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1、胸外伤,胸部损伤病人的护理,1,解剖生理,胸部由胸壁、胸膜和胸腔内器官三部分组成。胸骨上缘和第一肋构成胸部上口，横膈封闭胸部下口；位于胸部的食管、主动脉、下腔静脉、奇静脉、胸导管和迷走神经等分别穿过各自裂孔进入腹腔。1、胸壁 包括由胸椎、胸骨和肋骨构成的骨性胸廓以及附着在其外面的肌群、软组织和皮肤。骨性胸廓具有支撑保护胸内器官和参与呼吸的作用。2、胸膜及胸膜腔 胸膜系附着在胸壁内面和覆盖在肺表面的浆膜。包裹肺并深入肺叶间隙的是脏胸膜，而遮盖胸壁、横膈和纵隔的是壁胸膜，二者在肺门处相连接，相互移行，形成左右两个互不相通的胸膜腔。胸膜腔为一潜在的密封腔隙，腔内有少量起润滑作用的浆液。腔内压力维持在
2、-0.78-0.98kpa(-8-10cmH2O），吸气时负压增加，呼气时减低。稳定的负压非常重要，既能维持正常呼吸，又能防止肺萎缩。3、胸腔及胸腔内器官 胸腔分为右肺间隙、纵隔和左肺间隙三部分。左、右肺间隙分别由左、右肺和脏、壁两层胸膜构成。纵隔居于胸腔中央，上、下分别是胸腔入口和膈肌，两侧是左、右肺间隙，前后分别是胸骨和胸椎，其间有心脏和心包、大血管、食管和气管。两侧胸膜腔压力的平衡是纵隔位置恒定居中的根本保证。,2,病因和分类,胸部损伤依据损伤是否穿破包括胸膜在内的全层胸壁并导致胸膜腔与外界相通可分为：1、闭合性损伤 指胸部损伤未造成胸膜腔与外界沟通。多因暴力挤压、冲撞或钝器碰击胸部所致
3、。若暴力挤压胸部的同时向静脉传导，可使静脉压骤升，导致头、颈、肩和胸部毛细血管破裂。高压水浪、气浪冲击胸部则可致肺爆震伤。2、 开放性损伤 指胸部损伤造成胸膜腔与外界沟通。多由于利器、刀、锥或战时的火器、弹片穿破胸壁所致。,3,病理生理,1、闭合性损伤 轻者可仅有胸壁软组织挫伤和（或）单纯肋骨骨折，重者多造成胸腔内器官或血管的损伤，导致气胸、血胸，甚至心脏挫伤、裂伤、心包腔内出血。、 2开放性损伤 重者可伤及胸腔内器官或血管，导致气胸、血胸，严重者可危及生命，甚至死于呼吸和循环功能衰竭。,4,临床表现,1、胸痛2、呼吸困难3、咯血4、休克,5,辅助检查,1、实验室检查2、影像学检查3、诊断性穿
4、刺,6,处理原则,严重胸部损伤时，以抢救生命为首要原则。1、非手术治疗（1）保持呼吸道通畅（2）维持有效血容量（3）镇痛和预防感染,7,处理原则,2、手术治疗 主要为剖胸探查术，可根据损伤部位及程度给予相应处理。手术指征：（1）心脏大血管损伤；（2）严重气管、支气管损伤或肺裂伤；（3）胸膜腔内进行性出血；（4）食管破裂；（5）胸膜联合；（6）大块胸壁缺损；（7）胸内存留较大异物。,8,一、肋骨骨折,定义：肋骨骨折是指肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤。,9,病因,1、外来暴力2、病理因素,10,临床表现,1、症状 骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重；部分病人可有咯血。多根多处
5、肋骨骨折者可出现气促、呼吸困难、发绀或休克等。2、体征 受伤胸壁肿胀，可有畸形；局部压痛；有时可触及骨折断端和骨摩擦感；多根多处肋骨骨折者，伤处可有反常呼吸运动；部分病人可有皮下气肿。,11,辅助检查,1、实验室检查2、影像学检查,12,处理原则,1、闭合性肋骨骨折（1）固定胸廓（2）止痛（3）处理合并症（4）建立人工气道（5）应用抗菌药，预防感染。,13,处理原则,2、开放性肋骨骨折 此类病人除上述相关处理外，还需及时处理伤口。（1）清创与固定（2）胸腔闭式引流术（3）预防感染,14,常见护理诊断/问题,1、气体交换受损 与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关。2、疼痛 与胸部
6、组织损伤有关。3、潜在并发症：肺部和胸腔感染。,15,护理措施,1、维持有效气体交换2、减轻疼痛3、预防感染,16,二、气胸,定义：指胸膜腔内积气。分类：1、闭合性气胸2、开放性气胸3、张力性气胸,17,临床表现,1、闭合性气胸（1）症状：胸闷、胸痛、气促和呼吸困难，其程度随胸膜腔积气量和肺萎缩程度而不同。（2）体征：可见气管向健侧移位，患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱甚至消失。,18,临床表现,2、开放性气胸（1）症状：表现为气促、明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀，重者伴有休克症状。（2）体征：可见患侧胸壁的伤道，呼吸时可闻及空气进出胸腔伤口的吸吮样音；胸部和颈部皮下可触及捻发音，患
7、侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱甚至消失；心脏向健侧移位。,19,临床表现,3、张力性气胸（1）症状：病人表现为严重或极度呼吸困难、发绀、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。（2）体征：气管明显向健侧偏移，颈静脉怒张，患侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，皮下气肿明显；叩诊呈鼓音；听诊呼吸音消失。,20,辅助检查,1、影像学检查 主要为胸部X线检查。2、诊断性穿刺 胸腔穿刺既能明确有无气胸存在，又能抽出气体减轻胸膜腔内压，缓解症状。张力性气胸者有高压气体向外冲出、外推针筒芯，抽气后减缓但很快又加剧，如此反复。,21,处理原则,以抢救生命为首要原则。处理包括封闭胸壁开放性伤口，通过
8、胸膜腔闭式引流排除胸腔内积气和防治感染。,22,常见护理诊断/问题,1、气体交换受损 与疼痛、胸部损伤、胸廓活动受限或肺萎陷有关。2、疼痛 与组织损伤有关。3、潜在并发症：肺或胸腔感染。,23,护理目标,1、病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳。2、病人疼痛得到缓解或控制，自述疼痛减轻。3、病人病情变化能够被及时发现和处理，未发生肺或胸腔感染。,24,护理措施,1、维持有效气体交换2、减轻疼痛与不适3、预防肺部和胸腔感染4、作好胸膜腔闭式引流的护理（1）保持管道密闭（2）严格无菌技术操作，防止逆行感染。（3）保持引流通畅（4）观察引流管是否通畅，引流液的色、质、量并准确记录。5、拔管,25,护理
9、评价,1、病人呼吸功能是否恢复正常，有无气促、呼吸困难或发绀等。2、病人疼痛是否减轻或消失。3、病人的病情变化是否被及时发现和处理，并发症是否得到有效预防或控制。,26,健康教育,1、急救知识（1）变开放性气胸为闭合性气胸（2）采取合适体位2、出院指导（1）注意安全，防止发生意外事故。（2)肋骨骨折病人在3个月后应复查胸部X检查，以了解骨折愈合情况。（3）合理休息，加强营养素的摄入。,27,三、血胸,血胸是指胸部损伤导致的胸膜腔积血。血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。多数因为胸部损伤所致。肋骨断端或利器损伤胸部均可能刺破肺、心脏、血管而导致胸膜腔积血。大量持续出血所导致的胸膜腔积血称进行性血胸
10、。,28,临床表现,1、小量血胸（成人在0.5L以下）症状不明显。2、中量（0.51.0L）和大量（1.0L以上）血胸 特别是急性出血时，可出现：（1）低血容量性休克表现（2）伴有胸腔积液表现3、感染症状,29,处理原则,1、非进行性血胸 小量积血可自行吸收；积血量多者，应早期行胸腔穿刺抽除积血，必要时行胸腔闭式引流，以促进肺膨胀，改善呼吸。2、进行性血胸 及时补充血容量，防治低血容量性休克；立即开胸探察、止血。3、凝固性血胸 为预防感染或血块机化，于出血停止后数日内经手术清创。4、抗感染,30,护理诊断,1、组织灌注量改变 与失血引起的血容量不足有关。2、气体交换受损 与肺组织受压有关。3、
11、潜在并发症：感染。,31,护理措施,1、维持有效的心排出量和组织灌注量2、促进气体交换，维持呼吸功能3、预防并发症,32,四、心脏损伤,包括心脏挫伤和心脏破裂。心脏挫伤：是由于胸部受到撞击、减速、挤压等暴力后所致的钝性心脏损伤。多发生于右心室，因其紧贴胸骨。心脏破裂：是一种穿刺性心脏损伤，大多数是由锐器伤及心脏所致，少数可由钝性暴力导致。,33,临床表现,心脏挫伤：轻者症状不明显，中重度挫伤可能出现心前区疼痛，伴心悸、气促、呼吸困难等。偶尔可闻及心包摩擦音，部分病人可有前胸壁软组织损伤和胸骨骨折。心脏破裂：1、胸壁伤口出血2、病人很快出现低血容量性休克甚至死亡。3、颈静脉怒张和心脏压塞症4、心
12、律失常和心力衰竭。,34,辅助检查,心脏挫伤：1、心电图检查 可见ST段抬高、T波低平或倒置、心动过速、房性或室性期前收缩等心律失常的表现。2、心肌酶谱检查 乳酸脱氢酶和磷酸肌酸激酶水平及同工酶活性明显升高。3、二维超声心动图 显示心脏结构和功能变化。,35,辅助检查,心脏破裂：1、二维超声心动图 可明确有无心包积血及积血量。2、心包穿刺 抽得血液即可确诊。,36,处理原则,1、心脏挫伤（1）卧床休息。（2）密切观察病情，持续心电监护。（3）补充血容量，注意速度勿过快，以防心力衰竭。（4）吸氧，纠正低氧血症。（5）镇痛。（6）控制可能致死的并发症。,37,处理原则,2、心脏破裂 应立即抗休克和手术抢救（1）、非手术治疗a、发生急性心脏压塞时应立即做心包腔穿刺减压。b、抗休克：对有明显内、外出血征象或心脏压塞症状和体征明显者，应予以输血和输液，维持有效循环。c、抗感染：在其他处理的同时合理、足量、有效应用抗生素。(2)手术 在上述非手术处理的基础上，争取时间作开胸探查和止血。,38,护理诊断,1、组织灌注量减少 与心脏破裂和心脏与胸腔内出血、心律失常和心力衰竭有关。2、疼痛 与组织损伤有关。3、潜在并发症：胸膜腔和肺部感染。,39,护理措施,1、维持有效循环血量，改善组织灌注。2、缓解疼痛3、预防感染,40,41,
