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1、磁共振成像(MRI)基本原理及在肛瘘诊断中的应用,磁共振成像基本原理,磁共振成像是利用原子核在磁场内共振产生信号经重建成像的一种成像技术,磁共振成像基本原理,磁共振成像基本原理,驰豫是质子由高能态恢复至低能态的过程T1（纵向驰豫时间longitudinal）：是质子重新恢复到纵向磁 化所需要的时间T2（横向驰豫时间Transverse），是质子横向磁化衰减时间T1W：主要反应组织间T1特征参数的图像T2W：主要反应组织间T2特征参数的图像,以某种参数为主加权(W),磁共振成像基本原理,磁共振看起来很复杂，其实简单说就是看水含水越多，在T1W上信号越低，T2W信号越高含水多意味着什么，水的T1、
2、T2值是最长的，意味着在T1W信号低，看到图像发黑；在T2W上信号高，看到图像发白；介于高和低之间的信号称为等信号,磁共振成像基本原理,磁共振成像基本原理,磁共振成像基本原理,水：T1W低T2W高；脂肪：T1W/T2W均高；钙化/骨化/气体 T1W/T2W均低,血液由于流动迅速，发射MR信号的氢原子核迅速离开接受范围，所以采集不到信号。在T1W和T2W中均表现为低信号,Transverse（横截面）Coronal（冠状面）Sagital（矢状位）,磁共振成像基本原理,磁共振扫描时间参数： TR （repeat)、TE (echo)。通过调整TR、TE来得到某种为主组织特性为主的图象成像参数磁共
3、振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等,磁共振成像基本原理,压脂序列（Stir）,磁共振成像基本原理,压水序列（Flair）,一些常见疑问,这种检测有害吗？ 不会的。是非侵入性的，是无痛性的。唯一有一点点创伤的是医生可能会在你静脉里打一种造影剂以便使您的病变更好地显现。这种仪器使用光吗？ 不使用。核磁共振成像利用强磁联合射频波以产生您身体内脏和结构的图像。没有电离子（光）的放射我会有幽闭恐怖症吗？大多数人没有任何反应。可能您在小的环境中会感觉不舒服 整个检测过程中，我必须保持静止不动吗？ 您必须尽可能保持静止不动，像睡觉一样，但不能动有什么事物会阻碍我进行这项扫描检查？带着起博器、金
4、属片或者其他类型金属物的患者应通报技术人员,肛管直肠MRI解剖影像,肛瘘的磁共振成像检查,瘘管造影术,造影剂常因坏死组织或纤维化而无法充盈全部的瘘管造影剂经内口充盈肠腔，使内口难以判断不能直接显示肛管直肠周围肌肉，无法判断瘘管于肛门括约肌之间的关系,经肛直肠腔内超声,准确率60-70%超声波幅穿透外括约肌外侧能量不足，特别是高频探头难以发现坐骨直肠窝及提肛肌上方感染灶难以区分感染病灶和纤维化组织两者均为低回声表现,Steve Halligan, Jaap Stoker. Imaging of fistula in ano. Radiology. 2006,239,19-33.,MR腔内线圈,直
5、肠腔内线圈的应用，为肛瘘、肛管直肠周围肌肉损伤、直肠肿瘤等提供了更加详细的影像学资料直肠腔内线圈能准确显示肛管直肠肌肉和病灶，对肛瘘和直肠周围脓肿的诊断准确率为100%DeSouza NM, Hall AS, Puni R, et al. High resolution magnetic resonance imaging of the anal sphincter using a dedicated endoanal coil. Dis Colon Rectum，1996,39: 926934.,存在肛门狭窄或因局部炎症的患者难以置入Halligan报道17%的患者不能置入腔内线圈价格昂贵且
6、受到使用次数的限制 相控阵列表面线圈已成为MR肛瘘成像的标准方法Steve Halligan, Jaap Stoker. Imaging of fistula in ano. Radiology. 2006,239,19-33.,直肠中下段处于闭合或半闭合状态，难以显示肛管直肠与周围组织结构的关系直肠腔内水囊有利于显示病灶周围组织结构和提高影像学对比度,水囊,括约肌间瘘,经括约肌瘘,括约肌上瘘,括约肌外瘘,高位括约肌间瘘,内口的判断,内口的判断,疤痕的判断,T1W1与W2W1对比,瘘管复杂吗？,经括约肌肛瘘,直肠阴道瘘,Rosser C (1934) Relation of fistula i
7、n ano to cancer of the analcanal. Trans Am Proct Soc 35:6571,患者，男，52岁。 92年开始出现右侧肛缘肿痛，当时予以切开排脓。此后肛旁时流脓水。2006年4月又因肛瘘手术，术后切口不愈。指诊示肛肠环僵硬，右侧壁饱满隆起，质地硬，直肠粘膜光整,坏死性筋膜炎,MRI相控阵列线圈能准确定位复杂性肛瘘的内口、瘘管的走向及其与肛管直肠括约肌复合体之间的复杂关系，对排除肛瘘伴其它肛管直肠周围病变具有确切意义。直肠腔内水囊有利于显示病灶周围组织结构和提高影像学对比度,复杂性肛瘘保留括约肌手术,杨柏霖 医学博士,南京中医药大学附属医院,治疗原则：在
8、维护肛门括约肌功能的前提下治愈肛瘘或减轻症状,治愈率,肛门括约肌功能,切割挂线,31%,保留括约肌手术方法,Blumetti J; Abcarian A; Quinteros, et al. World J Surg 2012;36:1162-7,Department of Surgery, University of Illinois at Chicago,Blumetti J; Abcarian A; Quinteros, et al.World J Surg 2012;36:1162-7,单纯长期引流挂线,E. Galis-Rozen et al. Long-term outcome o
9、f loose seton for complex anal fistula. Colorectal Disease 2010;12, 358362,单纯长期引流挂线,E. Galis-Rozen et al. Colorectal Disease 2010;12, 358362,长期挂线引流对non-crohn肛瘘有较高复发率(47%)，但适合crohn肛瘘,游离外括约肌引流挂线,M. George Pinedo et al. Colorectal Disease 2010;12:e310e313,(18/18,100%),我们的结果：12/14(86%) 该技术是治疗复杂性肛瘘的有效方法,
10、术前MRI检查可以有效避免手术遗漏隐藏的感染病灶；手术中尽可能处理了原发感染内口；根据引流创面的生长程度决定是否移除引流皮筋。过早移除引流皮筋易引流不畅而导致脓肿形成，长期放置引流皮筋会因瘘管纤维化而不能闭合,我们的经验,瘘管切除+括约肌修补术 Fistulotomy With Primary Sphincter Reconstruction,复发性瘘管伴有肛门失禁,Arroyo A;Perez-Legaz J;Moya P. Ann Surg 2012;255:935-9,肛瘘栓,AFP是一种从猪小肠黏膜下层(small intestinal submucosa, SIS)提取的生物胶原做成
11、的栓剂AFP与宿主损伤部位组织具有较好的生物吸收和相容性, 能够为宿主组织细胞和血管生长提供网状支架结构, 促使局部组织修复,SchwandnerT, Roblick M, Kierer W. DCR 52: 9 (2009),54.3%,54.8%,Oriordan JM;Datta I;Johnston C;Baxter NN. Dis Colon Rectum 2012;55:351-8,纤维蛋白胶封闭术(FGA),纤维蛋白胶封闭术(FGA),(8/17 patients)总成功率：47.1%,Adams T，Yang J. Dis Colon Rectum 2008;51:148814
12、90,Swinscoe M, Ventakasubramaniam A, Jayne D. Tech Coloproctol (2005) 9:8994,51.4%,推移黏膜瓣/皮瓣修补术,A :经括约肌肛瘘B:外口扩大并清刮瘘管内坏死肉芽组织C:游离黏膜瓣并封闭损伤的内括约肌D:黏膜瓣覆盖内口并缝合,手术成功的关键黏膜瓣应包括黏膜层、黏膜下层以及部分内括约肌宽度至少达直肠全周的1/4, 以确保足够的血供游离皮瓣长度需超过肛瘘内口,保证在内口切除和清创后无张力缝合手术中必须仔细止血彻底的瘘管清创或隧道式挖处外口适当扩创保持充分的引流,手术成功率70%-75%,对失败的患者可以再次手术治疗是否需
13、同时行肠造口粪便转流手术是一直存在的争论话题我们的经验是不同时行粪便转流手术,Michelassi F, Melis M, Rubin M, Hurst RD. Surgery 2000; 128: 597-603邵万金, 杨柏林等. 中华胃肠外科杂志 2007; 10: 393,经括约肌间瘘管结扎术Ligation of Intersphincteric Fistula Tract（LIFT）,Bleier, J. I. S., H. Moloo, et al. Diseases of the Colon 53: 43-46.,Bleier, J. I. S., H. Moloo, et a
14、l. Diseases of the Colon 53: 43-46.,Ligation of Intersphincteric Fistula Tract,Rojanasakul A, et al. J Med Assoc Thai 2007; 90 (3): 581-6,Rojanasakul A, et al. J Med Assoc Thai 2007; 90 (3): 581-6,Rojanasakul A, et al. J Med Assoc Thai 2007; 90 (3): 581-6,Rojanasakul A, et al. J Med Assoc Thai 2007;
15、 90 (3): 581-6,LIFT的改变,A. Rojanasakul. Tech Coloproctol (2009) 13:237240,A. Rojanasakul. Tech Coloproctol (2009) 13:237240,LIFT适应症,愈合与复发,愈合括约肌间切口及外口完全愈合失败括约肌间切口感染括约肌间切口未愈合，但未形成括约肌肌间瘘部分失败形成括约肌间瘘完全失败在原先愈合的部位瘘管再现,Tan KK. Dis Colon Rectum. 2011;54(11):1368-72Yassin NA. Colorectal Dis.2013;15(5):527-35,文
16、献结果,Bleier JI;Moloo H;Goldberg SM.Dis Colon Rectum. 2010;53(1):43-6,The reason for this may have to do with etiology 病因(increased number secondary to tuberculosis in Thailand), complexity复杂性 (number of prior procedures not reported in Rojanasakul et al), surgeon experience手术者的经验 with the procedure,
17、or other unidentified factors不确定因素.,Bleier JI;Moloo H;Goldberg SM.Dis Colon Rectum. 2010;53(1):43-6,93例患者，一次性治愈率（40%）+括约肌间瘘管切开术+二次LIFT=治愈率（57%）,Wallin UG. Dis Colon Rectum.2012;55(11):1173-8,Wallin UG. Dis Colon Rectum.2012;55(11):1173-8,治愈率低的可能原因多次手术治疗（32%）马蹄形肛瘘或多发肛瘘（16%）非单一手术医师（9），存在学习曲线和手术方式的差异性,
18、Wallin UG. Dis Colon Rectum.2012;55(11):1173-8,Tan KK. Dis Colon Rectum. 2011;54(11):1368-72,Tan KK. Dis Colon Rectum. 2011;54(11):1368-72,Tan KK. Dis Colon Rectum. 2011;54(11):1368-72,Tan KK. Dis Colon Rectum. 2011;54(11):1368-72,复发性瘘管,17例复发性瘘管16周临床随访：11(65%)完全闭合，2(12%) 感染窦道，4例(23%)瘘管持续存在终点时间(13.5月
19、）：2例失访；47% (7/15) 愈合，13% (2/15)肌间切口形成窦道，40%(6/15)瘘管持续存在(4)或复发(2)没有肛门自控功能的进一步损害,Lehmann,JP. Colorectal Dis.2013(15)5:592-5,LIFT应该作为保留括约肌手术的首选方法,Abcarian AM. Dis Colon Rectum.2012;55(7):778-82,Mata 分析结果,Yassin NA Colorectal Dis.2013;15(5):527-35,总病例：498例年龄：1893岁腺源性肛瘘：494（99%）随访时间：155月（中位随访时间419.5月）治愈率
20、：4095%，平均71%（352/495，3例失访）肛门功能评估：6%（11/183）轻度肛门失禁术后疼痛、术后患者满意度、恢复正常生活时间：优并发症：外痔血栓形成 1例，出血 3例,经括约肌肛瘘470（94%）括约肌间瘘11例括约肌上方瘘9例直肠阴道瘘4例,Yassin NA. Colorectal Dis.2013;15(5):527-35,结 论,LIFT手术推荐的适应症为经括约肌肛瘘长期随访结果显示，2/3的患者LIFT治愈LIFT对肛门功能影响较小，仅6%的患者存在轻微肛门功能下降高位经括约肌肛瘘或括约肌上方瘘由于分离平面较深和之前手术疤痕，导致手术操作受限,Yassin NA. C
21、olorectal Dis.2013;15(5):527-35,BioLIFT,LIFT+生物补片：瘘管缝扎后，在括约肌间切口内放置生物补片进行加强.至少随访1年，治愈率94%（29/31）LIFT+肛瘘栓中位随访时间14月，治愈率95%（20/21）,Neal Ellis C.Dis Colon Rectum.2010;53(10):1361-4,Han JG. Colorectal Dis. 2012 Accepted Article, doi: 10.1111/codi.12062,Han JG. Colorectal Dis. 2012 Accepted Article, doi: 1
22、0.1111/codi.12062,Dudukgian H. World J Gastroenterol 2011 ,28; 17(28): 3292-96,单中心研究结果分析（单一医师操作）,患者一般情况,Abcarian AM Dis Colon Rectum.2012;55(7):778-82,B,C,D,E,F,G,A,1.双氧水测试能够有效确定内口部位，提供肌间切口 的范围；2.紧贴外括约肌表面分离，可以确保进入解剖间隙， 避免括约肌损伤；3.瘘管缝扎能够有效减少结扎结滑脱的风险；4.瘘管结扎后，双氧水测试以确定瘘管被有效结扎；5.肌间瘘管切断后，再次双氧水测试以确保括约肌外 侧瘘管被有效结扎，可以降低完全失败的风险。,结 果,失败的处理,部分失败：7天（59天）2例患者肌间感染但未形成括约肌间瘘换药愈合4例患者肌间感染并与肛管相通立即切开，愈合完全失败（均有手术史）1例术后早起外口与内口相通瘘管切开术1例早期愈合，7月时复发总治愈率：91.7%（愈合+部分失败处理后愈合）,失败原因单因素分析,结 论,LIFT治疗经括约肌肛瘘（马蹄形肛瘘）技术可行；性别、吸烟、瘘管位置/类型、括约肌外侧瘘管处理方法对治疗结果无影响；术后肌间切口感染或裂开，宜早期干预，避免括约肌间瘘二期手术；中期随访结果证实，LIFT手术复发率低，功能保护好,谢谢,
