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1、胸腔积液诊治及护理,麻阳县中医医院内五科,1,胸膜腔(pleural space)是位于肺和胸壁之间的潜在腔隙。胸液胸膜腔内的少量液体正常：1315ml 润滑作用,胸膜腔示意图,2,3,胸腔积液的病因,胸膜毛细血管内静水压增高漏出液 如充血性心衰，上腔静脉受阻胸膜毛细血管内胶体渗透压下降漏出液 如肝硬化低蛋白血症胸膜渗透性增高渗出液 如胸膜炎症壁层胸膜淋巴回流障碍渗出液 如肿瘤引起淋巴管阻塞胸膜损伤血液、乳糜液、脓液 如外伤引起血管、食管或胸导管破裂,4,临床表现,症状 ：取决于积液量和原发病 呼吸困难 程度与积液量成正比胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状： 发热、咳嗽结核性胸膜
2、炎 消瘦胸部恶性肿瘤 心功能不全充血性心衰表现 肝区疼痛、发热肝脓肿,5,临床表现,体征少量积液 胸膜摩擦音或无明显体征中大量积液 视：患侧呼吸运动受限，胸廓饱满，气管偏向健侧触：语颤减弱或消失叩：积液区叩诊为浊音或实音听：积液区呼吸音减弱或消失,6,鉴别要点 漏出液 渗出液 原因 非炎症所致 炎症/肿瘤/理化刺激 外观 淡黄，透明 浑浊，血性/脓性/乳糜性 凝固 不自凝 能自凝细胞计数 500106/L细胞组成 淋巴/间皮细胞 中性粒/淋巴细胞PH 7.6左右 30g/L胸液蛋白/血清蛋白 0.5,鉴别渗出液与漏出液,7,实验室和其他检查,X线检查发现积液超声检查积液定量、定位，协助胸穿胸水
3、检查确定积液性质胸膜活检进一步明确病因支气管镜检明确病因,8,乳酸脱氢酶（LDH） 在恶性胸腔积液时该酶可以升高，特别是当积液中的LDH与血清LDH比值3时，可考虑为恶性胸腔积液。腺苷脱氨酶（ADA) 如果胸腔积液的ADA与血清ADA比值1.0时，支持恶性胸腔积液的诊断。,9,细胞学检查 依靠胸腔积液本身来诊断恶性胸腔积液，唯一明确的证据是找到恶性肿瘤细胞。胸水中恶性癌细胞的检出率在38%82%之间。假阴性的原因： 1.送检标本量少； 2.放置时间过长； 3.送检次数太少； 4.以往胸腔用过化疗； 5.送检的标本中肿瘤细胞过少；,10,常见胸腔积液的治疗,11,胸腔置管持续引流,其优点是：引流
4、通畅、彻底：大量胸水可在术中基本吸净，避免了多次穿刺引致的感染、气胸及网格状包裹积液的发生；在胸水基本消失情况下，使胸膜腔内注入的药物能达到有效的浓度，控制胸水复发及抑制癌细胞的生存；缓慢排液不易引起复张后肺水肿，病人易于接受。穿刺部位不宜出现肿瘤种植。,12,胸腔置管持续引流,拔管指征：胸水24小时引流量少于100ml，胸片示肺膨胀时，即可拔除胸腔引流管。,13,双路化疗,即胸腔和静脉双途径化疗；胸腔内用药多为顺铂；静脉用药：NVB、CTX、IFO、VDS等；有效率：68.290%。,14,胸腔局部用药,可有高浓度，比全身用药要高2.58倍。血浆药物半衰期延长9倍，可较好的发挥杀伤癌细胞的作
5、用。化学刺激作用，使胸膜发生粘连，胸膜强闭塞。,15,向胸腔内注入的药物主要有四大类：抗癌药物硬化剂免疫制剂其他类的药物,16,抗癌药物 1. DDP：是目前临床上应用最多的一般用量4080mg/次亦可用大剂量80100mg/m2，但应水化和利尿双路化疗DDP胸腔内注射与局部放疗相结合,17,胸膜硬化剂 1.四环素 1972年始用于临床。报告的有效率为42%95%。可预防胸腔内感染，使用方便又经济。主要副作用为轻度发热和胸痛。 该药具有刺激和破坏胸膜腔壁层及脏层胸膜的间皮细胞的作用，增加胸膜毛细血管渗透性，使胸膜纤维化，用量为7mg35mg/Kg/次。,18,免疫制剂 11.IL-2: 198
6、7年首先用于治疗恶性胸腔积液。每次用量各作者报导悬殊很大，一般认为较大计量效果较好。有效率多在80%95.8%左右。 主要副作用为发热，多为一过性的，体温一般不超过38。,19,护理措施,评估生命体征 重点评估呼吸 观察缺氧的程度（体位、面色、血气分析等）胸痛及相关因素 如表情，加重或缓解疼痛的因素心理状态,20,护理措施,措施 帮助患者取半卧位或患侧卧位 氧疗观察疗效和不良反应协助医生抽胸水，记录胸水的颜色、量 同时注意观察胸膜反应 （头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）,21,护理措施,措施胸腔闭式引流，每日更换引流瓶，记录引流情况鼓励患者进食，予高蛋白、高热量、粗纤维饮食避免加重胸痛的因素
7、，疼痛剧烈时给予止痛剂做好心理护理，消除紧张状态。,22,健康指导,向患者及家属介绍疾病特点、治疗方式，强调配合治疗，定期复查的重要性指导患者劳逸结合，逐步增加活动量，促进肺功能恢复合理饮食，加强营养，增强身体抵抗力,23,胸腔穿刺护理,24,胸腔穿刺术,适应症：不明胸腔积液者，协助诊断 大量积液积气者，排气排液缓解症状 注入药物或灌洗治疗禁忌症：有出血倾向的者 对麻醉药物过敏的者 胸腔穿刺部位有炎症溃疡 躁狂或精神病不能配合 病情危重不能耐受胸腔穿刺的,25,胸腔穿刺术,物品准备 胸腔穿刺包 2%利多卡因 2%碘酊 棉签，胶布 口罩、帽子,26,胸腔穿刺术,术前准备： 1.向患者解释操作目的
8、，术中配合 2.术前用药 3.协助取适宜体位 4.穿刺点定位,27,胸腔穿刺点定位,28,胸腔穿刺术,术后护理 1.协助取平卧或半卧位休息，介绍注意事项 2.密切观察病人反应，如有异常通知医生 3.做好抽液、气体量，性质的记录，标本送检 4.观察穿刺部位有无渗血渗液,29,预 后恶性胸腔积液的预后取决于患者的年龄、一般状况、肿瘤病理类型、转移方式与瘤负荷。不同病理类型肿瘤并发胸腔积液，平均生存期相差很大。,30,预 后,文献上大批资料综合报道，恶性胸腔积液患者中的50%在一个月内死亡，84%在6个月内死亡。总的平均生存期为3.1个月。,31,预 后,恶性胸腔积液较恶性腹腔积液预后较好；除胸腔或腹腔外，有无其他远处转移对预后似无明显影响。,32,
