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1、胸部损伤详解,胸部损伤,古代，为了生存与自然灾害作斗争，随后冷兵器导致锐器伤，近代战争火器伤为主，现代交通事故已成为“世界第一公害”全世界每年有600万人在交通事故中受伤，其中20万人死亡。由车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤所致的损伤。根据损伤暴力性质不同，胸部损伤可分为钝性伤和穿透伤；根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，分为开放伤和闭合伤。,胸部损伤 病理生理,？,？,？,除了局部和全身创伤反应之外，主要是急性呼吸和循环的功能障碍，两者又互相影响，互为因果。,胸部损伤,病理生理,呼吸功能障碍,循环功能障碍,1、胸壁创伤引起的休克2、心脏压塞3、心脏本身和大血管的直接损伤4、连枷胸和开放性气胸5、胸部
2、创伤引起的通气或换气功能障碍,胸部损伤,循环能障碍,阻塞性,1、气道内异物、误吸、气管和支气管损伤出血，分泌物淤积等引起的气道梗阻。2、喉痉挛、声带水肿或麻痹所致的中央性气道梗阻3、气管或支气管断裂4、缺氧、分泌物刺激、感染所致的广泛的中、小气道梗阻,限制性,1、胸壁顺应性降低，肋骨骨折，连枷胸2、肺的顺应性降低3、胸膜腔内压的改变4、膈肌功能受损 2/3潮气量5、呼吸机动力不足和疲劳 颅脑受损、高位截瘫,胸部损伤,1、肺泡壁肿胀 O2和CO2交换发生障碍2、ARDS和肺不张 肺通气量减少3、血胸和（或）气胸：肺萎陷4、胸壁和肺的顺应性降低,院前急救处理：,内容：基本生命支持 严重胸部损伤处理
3、 原则：维持呼吸通畅、给氧 控制外出血、补充血容量 镇痛 固定长骨骨折、保护脊柱 迅速转运 现场施行特殊急救处理,院内急救处理示意图,肋骨骨折,在胸部损伤中，肋骨骨折最为常见。第1-3肋骨短粗，前后有锁骨、肩胛骨及厚实的胸肌、背部保护，不易发生骨折。一旦发生说明致伤暴力巨大，常合并锁骨、肩胛骨骨折，颈部损伤。第4-7肋骨长而薄，最易骨折，多见腋段。第8-12肋不与胸骨直接相连，弹性大，不易骨折。若发生应警惕腹腔内脏和膈肌损伤。,肋骨骨折,临 床 表 现,疼痛 断端刺激肋间神经，深呼吸、活动时加剧肺不张/肺感染 呼吸浅、咳嗽无力、分泌物气胸、血胸、皮下气肿、咳血 断端向内移位刺破胸膜、肋间血管、
4、肺组织呼吸、循环衰竭 连枷胸反常呼吸运动（吸气时软化胸壁内陷、 呼气时外凸），纵膈扑动，影响通气缺O2、CO2滞留,肋骨骨折,诊 断,依赖于明确的胸部外伤史，胸部X线、胸部CT的检查结果。,肋骨骨折,治 疗 方 法,治疗原则：镇痛、固定胸廓、防止并发症。1、采用宽胶布条、多带头胸带、弹性胸带固定胸廓。 用于单处肋骨骨折、胸壁软化范围小、反常呼吸不明显的多 根多处肋骨骨折2、外牵引消除反常呼吸运动 用于胸壁软化范围大、反常呼吸运动连枷胸，毛巾钳 钢丝 固定在牵引支架上3、切开复位内固定 适用于开放性骨折，连枷胸预后：无论保守治疗还是手术治疗，预后良好，但骨折完全愈合需4-6周。,肋骨骨折,患者，
5、男，30岁，被重物击伤右胸部，疼痛，呼吸困难。呼吸时右前胸壁有55cm大小区域与其他处胸壁运动方向相反，右侧呼吸音弱。问题：1、患者可能诊断是什么？局部胸壁运动与其他处胸壁运动方向相反的机制是什么？2、需要完善哪些检查？3、应当采取哪些治疗措施？,创伤性气胸,胸部外伤导致胸膜腔积气称为损伤性气胸。发生率仅次于肋骨骨折。,概 述,创伤性气胸,临 床 表 现,1、闭合性气胸 肺压缩30%，胸闷、胸痛、气短 30% 呼吸困难加重、叩诊鼓音、听诊呼吸音消失2、开放性气胸 气促、呼吸困难、发绀休克 开放性伤口，呼吸时能听到空气出入胸膜腔的响声3、张力性气胸 极度呼吸困难、发绀、休克、烦躁不安甚至昏迷 可
6、出现大量皮下气肿和纵膈气肿 高度鼓音、呼吸音消失 肋间隙饱满增宽,创伤性气胸,诊 断,根据明确胸部外伤史，患者呼吸困难症状，胸腔积气和和肺压缩的体征，胸部X线、胸部CT，诊断并不困难。,治疗原则：排出胸腔积气，使受压的肺组织复张,创伤性气胸,治 疗 方 法,1、小量闭合性气胸 一侧肺压缩30%，胸腔穿刺术、卧床休息、严密观察病情 少量气胸可自行吸收2、开放性气胸 需紧急处理 a 变开放性气胸为闭合性气胸 b 然后置放胸腔闭式引流管 c 若无效，尽早开胸探查3、张力性气胸 应予以紧急处理 a 现场紧急处理 常用粗针头插入胸膜腔排气，并外接单向活瓣装置 b 胸腔闭式引流术 c 4-7d漏气未停止，
7、需手术治疗,创伤性气胸,患者，女，40岁，高处坠下，右胸先着地，右胸痛，极度呼吸困难。查体：气管左移，右胸叩诊呈鼓音，呼吸音消失，右胸壁可及皮下气肿。问题： 1、患者最可能的诊断？ 2、进一步诊断方法有哪些？ 3、急救处理方法是？,因胸部外伤造成胸膜腔内积血称创伤性血胸。血胸与气胸常同时存在称为血气胸。,创伤性血胸,概 述,根据进行性出血分为1、非进行性2、进行性3、凝固性,少量500ml 中量500-100ml 大量1000ml,创伤性血胸,临 床 表 现,创伤性血胸,诊 断,根据明确胸部外伤史，患者呼吸困难症状，胸腔积气和和肺压缩的体征，胸部X线、胸部CT，诊断并不困难。,创伤性血胸,治
8、疗 方 法,治疗原则：止血、排出胸腔积血，使肺组织膨胀，预防感染。1、非进行性血胸 少量无需治疗，可自行吸收。 积血较多的，早期行胸膜腔穿刺抽血或胸膜腔闭式引流术2、进行性血胸 200ml/h，3h，在补充血容量、抗休克的同时，急诊剖胸探查止血3、凝固性血胸 在出血停止2-3日内，开胸或用电视胸腔镜清除积血和血块，预防感染和机化。 对血块已机化者，尽早行纤维组织剥除术。,创伤性血胸,病 例,患者，女，50岁，右上胸被刺伤急诊入院，输血400ml，观察4h，血压由90/60mmHg降至74/45mmHg，红细胞压积30%，脉搏130次/分，右胸后下呼吸音消失。问题： 1、患者可能的诊断？ 2、主
9、要检查有哪些？ 3、进一步治疗措施？,创伤性窒息,概 述,定义： 钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮 肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时 声门紧闭胸内压剧增上腔静脉系统血逆流末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血 常见于车辆碾轧、建筑工程塌方、房屋倒塌或骚乱中遭踩踏,创伤性窒息,临床表现,皮肤紫癍 黏膜淤斑或出血 熊猫眼 视力障碍 听力障碍 脑内出血和水肿,对症治疗，半卧位休息、保持呼吸道通畅、吸氧、适当止痛和镇静，预防感染。皮肤黏膜的出血点或淤血斑无须特殊处理，23周可自行吸收消退。对于合并损伤应采取相应的急救和治疗措施。,治 疗,肺爆震伤,概 述,定义
10、： 由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击损伤肺组织。病理改变是肺泡破裂和肺泡内出血，其次是肺水肿和气肿，有时伴肺破裂。临床表现： 轻者仅有短暂的胸痛、胸闷或憋气感。 稍重者伤后13天内出现咳嗽、咯血或血丝痰，少数有呼吸困难，散在湿罗音。 严重者可出现明显的呼吸困难、发绀、血性泡沫痰等，常伴休克。肺实变体征和血气胸体征。此外，常伴有其他脏器损伤的表现。 治疗：维护呼吸和循环功能，必要时行气管切开和人工呼吸器辅助呼吸以及输血补液抗休克。有血气胸者尽早作胸腔闭式引流。,心脏损伤,概 述,定义： 心脏损伤可以是较轻的挫伤，也可以是致命的心脏破裂。 在上至锁骨、下至肋弓、双侧至锁骨中线的“心脏损伤危险区”内
11、的损伤均可伤及心脏。心脏外伤多数在伤后数分钟内死亡，能活到医院的不足2%。 临床表现： 钝性心脏损伤：轻者无明显症状，重者心脏破裂，中重度可有胸痛、心悸、气促、心绞痛 穿透性心脏损伤：心脏压塞（Beck三联征 动脉压底、颈静脉怒张、心音遥远） 失血性休克 治疗方法：1、补充血容量及抗休克治疗。2、保持呼吸道畅通，呼吸支持。3、心包穿刺。4、心脏修补术：心脏穿透伤伴心脏压塞或出血性休克者，紧急行开胸探查术。,胸腹联合伤,概 述,指同时发生在胸腹腔脏器及膈肌的损伤。创伤性膈疝 是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。本病多发生于第4肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部和上腹部严重闭合性损伤。临床表现：1、胸部表现：胸部疼痛，呼吸困难。2、腹部表现：腹膜刺激征，腹腔脏器损伤表现。3、肠梗阻：肠梗阻症状。4、伴发性损伤：肋骨骨折、腹腔脏器损伤5、休克。治疗方法：1、保守治疗：怀疑有膈肌损伤而不能临床确诊者，要动态观察病情变化，定期复查胸片，已明确诊断。 2、手术治疗膈肌破裂无论裂口大小，均不能自行愈合，需及时手术。,胸腔闭式引流术的适应症： 1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者 3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸 4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者,胸腔闭式引流术Thoracic closed drainage,
