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1、重新审识肾动脉狭窄的介入治疗,（优选）重新审识肾动脉狭窄的介入治疗,怎么办？,肾动脉直径狭窄70%,支架,答案：不一定,肾动脉狭窄常见病因,90%,肾动脉狭窄（RAS）临床表现,高 血压 ，尤 其 30 岁前发生 高血 压 (大动 脉炎 或 FM D ) 和 55 岁 后 发生 重度高血 压 ，或 高血 压 近期 加剧 以及难 治性 和恶 性高 血压等 。 另外 ，高 血 压患 者使 用 血 管紧 张 肽转 化酶 抑制 剂 ( A CEI) 或 肾上 腺素 能受 体 结 合 剂 (A R B )类 降压 药后 新 近 出现 氮 质 血 症或 肾功 能 恶化 。难以解释的单肾萎缩或双侧肾不等大超
2、 过 15 m m 。难 以解 释 突发肺 水 肿 ，尤 其 在 肾功 能不全 。难 以解 释 的肾功 能不全 。动 脉造 影发 现 冠状 动 脉 多支 病变 ， 或 下 肢动 脉 广 泛 A S病 变等。,RAS的诊断方法,彩 色多普 勒超 声 判 断指 标 主要 有 肾动 脉 主干 血 流速 度 收缩期峰 值 180 cm s 和 肾动 脉：主 动 脉收 缩期 峰 值 比 35：1。符合率在 80以上 。CTA 与 M R A 是较传统 血 管造 影 更微 创 的血 管 成像 方 法 ，诊 断符 合 率都 在 90 一95。CT A时注意造影剂对肾脏的损伤。M R A 使用 较少 量含 钆
3、对 比剂 ，对 肾功 能不 会 造成损伤。 血管造影(D SA ) 仍 然 是 诊 断 R A S 和 评 价 狭 窄 程 度 的 “ 金标 准 ”。,肾动脉造影方法,首先行标准腹 主动脉造影 (肾功能不全者可省略)选择性双侧肾动脉造影 (肾功能不全 患 者 可 只做患 侧 ),动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家建议(2010),*动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(atheroscleroticrenal arterial stenosis，ARAS)是指由于动脉粥样硬化引起的肾动脉管腔狭窄。*当局限性管腔狭窄程度50时，才是有临床意义的肾动脉狭窄。* ARAS的血管狭窄病变多累及肾动脉开口和近段1
4、3部位，病变进展可致肾动脉完全闭塞和肾内动脉弥漫性硬化，可出现缺血性肾病。,介入治疗的适应症,一般认为，当血管直径狭窄70，跨狭窄收缩压差20 mm Hg时有血运重建指征。 最重要的步骤是评估肾动脉狭窄与临床症状之间是否存在因果关系。即除了有血流动力学异常的肾动脉狭窄外，还需要伴有以下1项以上的临床情况，才考虑行介入治疗。,介入治疗的适应症,血流动力学异常+以下一项情况行介入治疗高血压3级突发或进行性的肾功能恶化，无法用其他原因解释短期内患侧肾脏出现萎缩使用降压药，尤其是应用ACEI或ARB类药物后肾功能出现恶化伴有不稳定心绞痛反复发作的急性肺水肿与左心室收缩功能不匹配,肾动脉狭窄血运重建,目
5、的 解除狭窄，恢复血流目标 主要改善高血压、保护肾功能或治疗严重肾动脉狭窄的病理生理效应，包括充血性心力衰竭、反复发作的急性肺水肿及心绞痛等；次要 减少降压药物的使用，保障慢性心力衰竭或心肌病患者可更安全使用ACEI类药物,介入方法的选择,下列情况不建议介入,患侧肾脏已明显萎缩，长径0.8患者已有明确的对比剂过敏史或胆固醇栓塞病史伴随严重疾病，预期寿命有限或无法耐受经皮介入治疗病变肾动脉的解剖结构不适合经皮介入治疗病变肾动脉的解剖结构虽然适合经皮介入治疗，但支架置入后可能会严重影响其他重要的后续治疗者,介入相对禁忌症,介入相关并发症,总并发症发生率10%，严重并发症发生率3%,肾血管狭窄介入双
6、抗血小板,肾血管狭窄介入治疗再狭窄率,After 1 year 16-17，有经验的医疗中心，再狭窄率可低于15。,肾血管狭窄介入治疗再狭窄判定,ARAS为进展性疾病,ARAS生存率,狭窄50%,4年生存率 70%,75%,95%,68%,48%,临床疗效评价,高 血 压 ：高 血 压 完 全 治 愈 (140 90 m m H g以下 ) 可能性 较小 ，只有 10左 右 。 大部分 高 血压 患者获 益 表现 在 高血 压 不 同程度 的降低 ，和 (或 )降压药物数量和(或 )剂量减少。 文献报道肾动脉重建后高血压 获 益在 70左 右 。,临床疗效评价,肾功 能 ：R A S 血 流
7、重 建后 肾功 能 不 全 获 益可定 义为 ： 肾功能 改善 ，即 sCr 降低 20以上 。 肾功 能恶 化 ，即 sCr 增加 20以上 。 两 者之 间可 称为 肾功能 稳定 。 目前 多数 学 者将 肾动 脉血流 重建后肾功能 改善 和 稳定 都 归 为 肾功能 获 益 。 据 此定 义 ，文 献 报道 有 80左 右 肾动 脉 血 流 重 建后 肾 功 能 获益 ，20左 右肾动 脉血流 重 建后 肾功能 恶化 。,ASTRAL和STAR试验,两个随机试验血管成型术和支架治疗肾动脉狭窄实验（ASTRAL）和支架植入术治疗动脉粥样硬化性肾动脉狭窄和肾功能损伤患者实验（STAR）比较支
8、架成型术结合药物治疗和单纯运用药物治疗对血压的影响，结果显示未能证明有显著的差异。但在ASTRAL试验中，介入治疗使每日的用药剂量减少。研究结果表明，尽管成功重建了肾动脉血运，但肾功能的恶化仍在进展。,CORAL研究,最近发表的CORAL研究结果显示：服用两种及以上降压药物，血压控制仍不达标或慢性肾脏病3期的中重度ARAS患者中，与单纯药物治疗相比，药物治疗加肾动脉支架植入在预防心血管及肾脏事件（心血管或肾脏原因导致的死亡、心肌梗塞、脑卒中、因充血性心力衰竭而住院、进展性肾功能不全或肾脏需替代治疗的复合终点事件）方面并不能提供额外的获益。在CORAL研究后时代，ARAS有中重度狭窄而与功能无明
9、确因果关系的病变进行肾动脉支架术并无额外获益；而对于有适应症的患者，肾动脉支架术的作用并未因CORAL研究的结果而动摇。,ESC2011关于肾动脉疾病的指南,Experimental protocol. After renal angiography, a 0.014-inch pressure guidewire (RADI Medical Systems, Uppsala,Sweden) was advanced into the renal artery through the guiding catheter. After equalization of pressures, the
10、pressure transducer was advanced through the stenosis and RSG was measured. Next, a 30-mg bolus dose of papaverine was administered directly into the renal artery to induce hyperemia, as previously reported. After papaverine injection, the guiding catheter was retracted from the ostium ofthe renal a
11、rtery to prevent dampening of pressures, and then HSG, FFR, and HMG were measured.,压力阶差的测量方法,30mg 罂粟碱（30mg papaverine）注入肾动脉,From:J Am Coll Cardiol, 2009, 53(25): 2363-2371.,Blood pressure improvement after stenting of renal artery stenosis,Medications and Serum Creatinine after stenting of renal art
12、ery stenosis,2014年8月美国心血管造影和介入学会发布的肾动脉支架植入术专家共识,Summary,个体化，针对个体的风险和收益分析选择最优的治疗方案。在注重解剖指征直径狭窄70%的同时，应加强血流动力学的检测，跨狭窄收缩压差大于20mmHg(尤其是最大充血跨狭窄收缩压差)。只有血流动力学意义的狭窄+临床症状，介入才能获益。从长远看，肾动脉狭窄介入治疗对血压和肾功能的改善并不像我们憧憬的理想。,病例分享,病情概述,患者女性，57岁。反复胸闷、胸痛3年，劳累时加重。有高血压病史16年，最高血压220/90mmHg。住院期间服用雷米普利，美托洛尔，硝苯地平控释片，血压控制在140/90
13、mmHg左右。心电图无明显异常。入院诊断：1.冠心病 不稳定型心绞痛 心功能级 2.高血压病3级 极高危组,肾脏彩超,双肾大小正常，左肾动脉血流速度加快。,实验室辅助检查,血清尿素氮 4.6mmol/L肌酐54.2mmol/L尿常规 正常,冠状动脉造影,冠状动脉造影,冠状动脉造影,冠状动脉造影,肾动脉造影,肾动脉造影,治疗策略,首先冠脉介入还是肾动脉介入,comment,高血压3级,不稳定型心绞痛,血管直径狭窄70（本例80%）,依据动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家建议2010介入治疗的适应证符合,+,+,肾动脉介入,3. 你改变不了明天，但如果你过于忧虑明天，你将会毁了今天。15. 竞争
14、颇似打网球，与球艺胜过你的对手比赛，可以提高你的水平。8. 幸福，是一种人生的感悟，一种个人的体验。也许，幸福是你风尘仆仆走进家门时亲切的笑脸;也许，幸福是你卧病床上百无聊赖时温馨的问候;也许，幸福是你屡遭挫折心灰意冷时劝慰的话语;也许，幸福是你历经艰辛获得成功时赞赏的掌声。关键的是，你要有一副热爱生活的心肠，要有一个积极奋进的目标，要有一种矢志不渝的追求。这样，你才能感受到幸福。4. 最重要的就是不要去看远方模糊的，而要做手边清楚的事。5. 人一般的时候眼睛是黑的，心是红的。可当眼睛的红的时候心就黑了。5、拥有梦想只是一种智力，实现梦想才是一种能力。8. 幸福，是一种人生的感悟，一种个人的体
15、验。也许，幸福是你风尘仆仆走进家门时亲切的笑脸;也许，幸福是你卧病床上百无聊赖时温馨的问候;也许，幸福是你屡遭挫折心灰意冷时劝慰的话语;也许，幸福是你历经艰辛获得成功时赞赏的掌声。关键的是，你要有一副热爱生活的心肠，要有一个积极奋进的目标，要有一种矢志不渝的追求。这样，你才能感受到幸福。9. 决定可以克服不可能的事情。9. 善待自己，不被别人左右，也不去左右别人，自信优雅。3、遇到会做的题：仔细;遇到不会做的题：冷静。4. 成功就是简单的事情不断地重复做。20. 好的想法是十分钱一打，真正无价的是能够实现这些想法的人。12. 成功需要成本，时间也是一种成本，对时间的珍惜就是对成本的节约。7. 自古成功在尝试。11. 人生舞台的大幕随时都可能拉开，关键是你愿意表演，还是选择躲避。4. 时间总是来见证爱情，却也总是经不住时间的诱惑。3. 你改变不了明天，但如果你过于忧虑明天，你将会毁了今天。5. 人生太短暂了，事情是这样的多，能不兼程而进吗?7. 年轻人看到人生路上满是灿烂的鲜花，老年人看到人生途中的是凄美的斜阳。,
