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1、脊柱矢状位曲线不良(脊柱后凸)的外科治疗 The Surgical Treatment of Spine Sagittal disorder,广西中医学院附属瑞康医院骨颈胸科 刘汝专,1,概述,在矢状面上 , 正常运动的脊柱存在有三个生理弯曲： 20 度到 40 度的颈椎前凸， 20 度到 40 度的胸椎后凸及 30 度到 50 度的腰椎前凸。此为绝大多数患者通常的活动范围。 我们将脊柱后凸定义为“在矢状面上发生了超正常范围的屈曲畸形”。因此本章将重点讨论胸椎或胸腰椎的过度后凸，即脊椎后凸。,2,正常矢状位排列,四个生理弯曲胸椎后凸:20-40 (Cobb 法) T6-7 顶椎腰椎前凸:30-
2、50 L3-4 顶椎矢状垂直轴 (SVA) C7-S1 +/-3cm,3,姿势性与结构性后凸 根据患者自身主动矫正畸形的情况来评估后凸的胸椎。若患者可自身矫正则该畸形属姿势性，其原因在于姿势不良，而非病理改变所致。一般来说，姿势性脊柱后凸其胸椎较为平滑。姿势性脊柱后凸无放射学病理改变，屈曲畸形可通过被动伸展得到矫正。,4,患者主观不能纠正的胸段或胸腰段后凸畸形为结构性后凸。（胸腰段脊柱后凸很少为姿势性）结构性畸形多表现为局部隆起，成角即为驼背畸形，尤其在弯腰时变得更为明显。尽管结构性脊柱后凸可由多种原因造成，但本章重点讨论 Scheuermann 病，也可称之为少(成)年性脊柱后凸。,5,该患
3、者为姿势性脊柱后凸。当其向前弯腰时，其脊柱呈一光滑曲线。患者的姿势性脊柱后凸通常可经主观努力来克服。,该患者为结构性脊柱后凸。当其弯腰时可见角状驼背。患者自身不能主动纠正这一畸形。,6,病因学,Scheuerman 病的真正病因目前尚不清楚，但有家族性发病的倾向。本病发病时通常伴有X 线改变，多见于 12 至 14 岁的青少年，但其真正发病时间可能比此更早。男女性别比例为 1 ： 1.5，本病的患病率约为总人口的 0.5%8% 。,7,有多种病因可造成脊柱过度后凸。绝大多数脊柱后凸畸形的发生为继发性，例如可继发于椎体骨折或肿瘤，多节段退变性间盘病，以及多节段椎板切除术后等。原发性脊柱过度后凸最
4、常见的病因是 Scheuerman 病。,8,病因,先天性后凸畸形Scheuermann病强直性脊柱炎创伤后后凸畸形 (骨质疏松,代谢性骨病)感染或结核性后凸 放疗后后凸畸形退行性因素 平背后凸畸形,9,异常矢状位排列,局部异常排列 -平衡性大体异常排列 -失衡性,10,平背畸形,11,1973年 Doherty “symptom”: 侧弯的后路融合 骨盆截骨 矫形术 *J Bone Joint surg Am 1973:55:438,12,1977-1988年 Grober swank Lonstein Van Dam et al “平背畸形”: Harrigton 撑开器术后 腰椎前凸的消
5、失 *Spine 1983;8:570-5 *J Bone Joint Surg Am 1988;19:383-93 *J Bone Joint Surg Am 1981;63:268-87,13,1988年 Farcy and Schwab “后凸代偿综合症”: “平臀综合症”: 固定后矢状位失衡 脊柱融合至骶骨后的失衡 *spine 1977:22:2452-7,14,1977年 Moe and Denis “平背畸形”: 固定后矢状失衡 (Fixed Sagittal Imbalance) 延伸性截骨矫形 *Orthop Trans 1977:1:131,15,In 1999 Booth
6、 et al “平背后凸畸形”:多因素影响 Type 1:正常矢状位平衡 (局部节段异常) Type 2: 矢状位失衡 (大体异常),16,后凸/平背畸形病因,下腰椎撑开器械应用（Harrington棒）术后退变性腰椎滑椎低前凸融合术后其他非生理性曲线融合术后伴随矫形丢失和畸形发展的假关节形成胸腰连接段后凸畸形侧突融合或节段性退变后相邻节段的代偿髋部屈肌痉挛或伸肌力弱。,17,患者评估,体格检查 体检中胸椎畸形较易发现，胸腰段脊柱后凸多不明显。前屈弯腰试验可发现胸腰段脊柱后凸。椎旁肌压痛和腘绳肌腱紧张是 Scheuerman 病患者常见的临床表现。,18,临床表现,疼痛性腰椎前凸消失很难膝关节
7、伸直站立站立时躯干前倾颈椎过伸,19,影象学评估,应拍摄全长站立位脊柱X 线侧位片，拍摄时患者应双臂向前平伸，挺胸抬头。过伸位X 线片拍摄时，可在其脊柱后凸的顶点部位放置一可透X 线小枕作为支撑，以推测畸形的柔软性。借助侧位相可测量 Cobb 角度和后凸脊柱的半径。放射学还可用于观察椎体的楔变情况，不规则的椎体终板和 Schmorl 结节，这些都是 Scheuerman 病的特点。,20,影象学评估,矢状垂直轴 (SVA) 距S1后缘水平距离 2.5-3cm局部节段后凸 (Cobb法)X线 临近未融合节段不稳定 CT 假性关节炎,21,示意图,22,后凸脊柱的半径 后凸脊柱的半径是评估脊柱后凸
8、的另一有价值的指标。其观测目的在于了解畸形是否光滑或成角。半径越大，脊柱越光滑。成角后凸畸形的加重机率大。 Cobb 角度和后凸脊柱的半径测量均可用于矢状面上畸形的评估。,23,脊柱后凸 A 和 B 的 Cobb 角度相同，但前者的半径较大。后者成角较大，且加重机率大。,24,患者 A 、 B 的脊柱后凸,25,治 疗,(强直性脊柱炎)内科治疗:对症治疗;免疫抑制疗法矢状位曲线不良的外科治疗,26,非手术治疗Scheuerman 病的治疗与青少年型特发性脊柱侧弯的治疗相类似。了解畸形加重的风险并选择合适的治疗方案。石膏疗法和支具疗法都曾经被成功地用于矫正，控制及预防少年脊柱后凸的发展。 Mil
9、waukee 过伸支具疗法对脊柱后凸畸形的治疗尤为显效。,27,患者佩戴 Milwaukee 过伸 支具来矫正脊柱过度后凸。,28,手术治疗,手术治疗限于那些保守治疗无效且存在有明显外观畸形的青少年。伴有顽固性腰痛或畸形进展性加重的 Scheuerman 病成年患者也有手术治疗指征。胸椎畸形角度超过 80 90 的患者通常需行手术治疗。如果胸腰段脊柱后凸超过 60 70 也应考虑进行手术矫正和融合。当然，脊柱后凸的柔软性情况在决定是否手术及何时手术过程中是至关重要的考虑因素。,29,手术达到目标,腰椎生理前凸 矢状位平衡 矢状垂直轴 (SVA) 距S1水平距离 3cm,30,手术适应症,严重畸
10、形存在假性关节炎的确诊腰椎后凸-胸椎后凸30,31,手术治疗包括器械固定和融合。根据脊柱后凸畸形的类型和程度，手术操作可经后方入路，前方入路或联合入路实施。对脊柱前柱进行植骨融合有助于矫正畸形和控制畸形的发展。,32,截骨测量方法,眉颌角的测量: (不够准确，测量困难)局部后凸畸形角正常生理角度：适合局部失衡病例自己设计方法大体失衡病人,33,截骨矫形术,Smith-Petersen术式: 1945年提出多节段楔形截骨术式: 1982年 Zielke提出经椎弓减骨术式: 1984年 Heinig 提出脊柱切除术式: 1985年 Bradford提出,34,截骨矫形术,Smith-Peterse
11、n术式: 1945年提出多节段楔形截骨术式: 1982年 Zielke提出经椎弓减骨术式: 1984年 Heinig 提出脊柱切除术式: 1985年 Bradford提出,35,Smith-Petersen 截骨术式,优点: 单纯后路截骨 （保持原有高度)缺点: 使前柱延长 增加脊柱前部血管并发症 增加假性关节炎发生率La chapelle,Herbert提出: 改良术式 后路S-P截骨+前路松解和间盘切除术,36,37,38,39,经椎弓减骨术(蛋壳技术),三柱的后路楔形截骨 *1978 Leong et al. *1985 Thomasen *1984 Heining:Eggshell,4
12、0,41,42,43,经椎弓减骨术,优点:同时矫正矢状位和冠状位失衡 术后高融合率 单纯后路手术缺点: 大量失血 技术要求高 神经损伤,44,多节段楔形截骨(大部分需要2-3个椎体),1982 Zielke; Puschel提出优点: 相对安全 减少前部的牵拉 术后脊柱曲线和谐缺点: 需要多节段手术 潜在的矫形丢失,45,Scheuerman 病患者的术前、术后影像。该患者为下胸椎脊柱后凸， Cobb 角大于 100 ,46,47,手术治疗方式为前方 T5-T12 脊柱融合及后方 T2-L3 脊柱融合。术后三年X 线片显示后凸角度矫正教满意,48,病例: XXX 女 32岁 强直性脊柱炎,49,50,51,52,53,54,55,谢谢,56,
