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1、经皮肾镜手术配合,概述,经皮肾镜术是腔内泌尿外科手术中一个十分重要的组成部分，与输尿管镜术、体外冲击波碎石术共同成为泌尿系结石主要的现代治疗方法，改变并逐渐取代了传统开放手术的治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石等综合处理方法，可以使90%的病人免于开放性手术。,经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术(PCNL)是从腰背部皮肤到肾集合系统建立通道来治疗肾、输尿管上段结石的方法。是治疗肾结石的一项微创新技术。与开放手术相比，PCNL能在直视下发现结石，可以一次性将结石击碎，全部超声吸出，损伤比开放手术小，其具有创伤轻、痛苦小、并发症少、碎石效力强、术后恢复快等优点。,经皮肾镜碎石术,
2、优点和缺点,1. 优点损伤小切口小、出血少；手术效果肯定，可达开放手术效果；术后合并症少；恢复快，住院时间短；是微创外科的重要组成部分。2. 缺点器械较贵；需要全麻；技术精细，经验要求高；手术时间较长；有并发症时需改为开放手术。,适应症,1.各种肾、输尿管上段结石(1)大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石；(2)复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等；(3)胱氨酸结石、体外震破碎石无效的草酸钙结石。2.输尿管上段或连接部狭窄。3.取肾盂、输尿管上段的异物。,手术禁忌症,全身出血性疾病,必须纠正其凝血功能异常才可手术;结石合并同侧肾肿瘤;脊柱严重后凸畸形,不能俯卧者;
3、严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术者;未纠正的重度糖尿病和高血压患者;极度肥胖,腰部皮肾距离超过20以上,建立皮肾通道有困难者;服用阿司匹林、华法令等药物者,需停药34周才可以进行手术。,随着腔内多种医疗器械和设备的更新和发展,临床手术经验不断丰富,亦由于经皮肾通道细小,对肾脏创伤小,操作易掌握,基本上减少了术中大出血的危险。因此,手术适应证不断扩大,较传统适应证更广泛,逐步成为上尿路结石首选的治疗方法。,肾脏的解剖,泌尿系统包括以肾脏为主体的造尿器官和由输尿管、膀胱、尿道组成的排尿器官两大部分。其功能是将人体代谢中产生的水溶性废物连同多余水分排出体外,保持机体内环境的平衡和稳定。肾生成尿
4、液，输尿管输送尿液至膀胱，膀胱为储存尿液的器官，尿道将尿液排出体外。,肾被膜 由内向外依次为纤维囊、脂肪囊和肾筋膜。 肾实质 皮质占1/3， 髓质占2/3，,从肾脏的纵剖面可以看到，周围颜色较深的部分是皮质，里面颜色较浅的部分是髓质，髓质里漏斗状的部分是肾盂。每个肾脏大约由100多万个肾单位构成，每个肾单位包括肾小体和肾小管两部分。,其他检查:不显影,可进行逆行造影。8经皮肾镜鞘，插入镜芯,观察寻找结石。有时也可选择侧卧位或向健侧斜30卧位，根据术者的操作习惯决定。随着腔内多种医疗器械和设备的更新和发展,临床手术经验不断丰富,亦由于经皮肾通道细小,对肾脏创伤小,操作易掌握,基本上减少了术中大出
5、血的危险。经皮肾镜术是腔内泌尿外科手术中一个十分重要的组成部分，与输尿管镜术、体外冲击波碎石术共同成为泌尿系结石主要的现代治疗方法，改变并逐渐取代了传统开放手术的治疗方式。1 俯卧位时应注意患者的呼吸循环及四肢循环, 全麻的患者要注意保护眼睛。常规准备与开放手术大致相同,需检查血、尿常规,肝肾功能、血液生化和电解质、心肺功能、凝血四项及尿细菌培养。是治疗肾结石的一项微创新技术。4、尿酸肾结石占结石的6%1 俯卧位时应注意患者的呼吸循环及四肢循环, 全麻的患者要注意保护眼睛。损伤小切口小、出血少；上盏穿刺需注意可能损伤肾周脏器。,肾结石的分类,1、草酸钙结石最为常见，占肾脏结石的80%以上，以男
6、性多见2、磷酸镁胺结石占结石的10%，以女性多见3、磷酸钙结石占结石的69%4、尿酸肾结石占结石的6%5、胱氨酸结石少见，约占结石的12%,临床表现,疼痛是上尿路结石 的主要症状。,血尿是上尿路结石的另一主要症状,1 俯卧位时应注意患者的呼吸循环及四肢循环, 全麻的患者要注意保护眼睛。因此,手术适应证不断扩大,较传统适应证更广泛,逐步成为上尿路结石首选的治疗方法。上盏穿刺需注意可能损伤肾周脏器。术中应密切监测患者各项生命体征变化，尽量缩短手术时间，在术野清晰的前提下尽量降低灌注压力，密切观察灌注液体出入量，保证进出量平衡，防止潴留体内。经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术(PCNL)是从腰背部皮肤到
7、肾集合系统建立通道来治疗肾、输尿管上段结石的方法。用穿刺针在B超实时监视下穿刺进入目标肾盏，穿刺成功后引入斑马导丝，退出穿刺针，先使用筋膜扩张器，后用剥皮鞘顺导丝逐号扩张至F24，再推入F20.(3)胱氨酸结石、体外震破碎石无效的草酸钙结石。并发症种类主要有:术中术后出血、肾集合系统穿孔和撕裂伤,邻近脏器损伤、发热感染、尿外渗和水电解质紊乱等。是治疗肾结石的一项微创新技术。8经皮肾镜鞘，插入镜芯,观察寻找结石。肾生成尿液，输尿管输送尿液至膀胱，膀胱为储存尿液的器官，尿道将尿液排出体外。4、尿酸肾结石占结石的6%,术前准备（一）,常规准备与开放手术大致相同,需检查血、尿常规,肝肾功能、血液生化和
8、电解质、心肺功能、凝血四项及尿细菌培养。手术创伤小,出血少,一般不需输血,但对体质弱、贫血病人,术前应予纠正。控制尿路感染若尿培养有细菌存在,选择敏感的抗生素治疗,即使尿培养阴性,手术日也应预防性使用抗生素,术前准备（二）,影像学检查超检查:了解肾积水和结石情况,并测量11、12肋下腋后线到肩胛线区域内经皮至结石、经皮至肾盏的距离,为穿刺点的设计和选择提供依据。线检查:行腹部平片,静脉肾盂造影(),了解双肾功能、肾收集系统结构形态及其与结石的关系。其他检查:不显影,可进行逆行造影。有条件者还可进行三维重建帮助定位。,手术器械仪器的准备,仪器的准备电视摄像系统，B超机，超 声弹道碎石机器械的准备
9、输尿管镜（肾镜）一套， 肾造瘘导管，斑马导丝，F5输尿管导管双截管，光源线，碎石手柄，,手术配合,仪器设备的摆放因术中使用的仪器设备较多，需正确安置手术相关仪器的位置.B超置于患者健侧腰部上方，探头用无菌套包裹;麻醉机置于术床的右前方，灌注泵、电视摄像系统置于术者对侧的右面，碎石机置于术者的右后方，无菌器械台位于床尾，各类器械按手术先后顺序摆放整齐。,麻醉配合麻醉方式均采用气管插管全身麻醉，选择上肢静脉穿刺留置针，配合麻醉医生对患者施行气管插管全身麻醉。麻醉前，巡回护士常规查对患者一般情况及手术部位、名称、手术方式、过敏史、术前用药情况。,麻醉配合,全身麻醉后，患者取截石位，在膀胱镜下行患侧输
10、尿管逆行插入输尿管导管至肾盂。,手术步骤,再采取俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面，有利于穿刺和定位。有时也可选择侧卧位或向健侧斜30卧位，根据术者的操作习惯决定。,用穿刺针在B超实时监视下穿刺进入目标肾盏，穿刺成功后引入斑马导丝，退出穿刺针，先使用筋膜扩张器，后用剥皮鞘顺导丝逐号扩张至F24，再推入F20.8经皮肾镜鞘，插入镜芯,观察寻找结石。,穿刺目标肾盏通常为后组的下盏或者中盏，若为完全铸形结石或者需同时处理输尿管上段结石及UPJ狭窄，可以考虑经上盏穿刺。上盏穿刺需注意可能损伤肾周脏器。,定位穿刺及建立经皮肾通道,观察到结石后，使用超声碎石机进行碎石，将结石碎成小块随灌洗液冲出，稍大结石用
11、取石钳取出。,详细检查各肾盏，如无结石残留，顺行置入F5双J管，退镜芯，置入F16肾造瘘管并退出镜鞘，缝合固定。,的并发症,并发症种类主要有:术中术后出血、肾集合系统穿孔和撕裂伤,邻近脏器损伤、发热感染、尿外渗和水电解质紊乱等。,1 俯卧位时应注意患者的呼吸循环及四肢循环, 全麻的患者要注意保护眼睛。2 术中加强血氧饱和度监测和心电监护，配合麻醉师监测患者各项生命体征变化。3 预防水潴留的发生 当手术时间过长，冲洗液灌注压力过大时，易发生冲洗液大量进入组织间隙，造成全身性水肿。术中应密切监测患者各项生命体征变化，尽量缩短手术时间，在术野清晰的前提下尽量降低灌注压力，密切观察灌注液体出入量，保证进出量平衡，防止潴留体内。,术中注意事项,各器械应打开关节，在流动水下冲净表面污迹，冲净管腔内血迹，放入器械回收车送供应室再次清洗,术后器械清洗,
