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1、前言,绒毛膜癌,简称绒癌,是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤,绒癌在欧美发病率极为罕见,一般认为每15万次分娩中有一次发病,而在我国及东南亚发病率较高,大多数绒癌发生在生育年龄妇女葡萄胎 ，流产或足月产分娩后。研究报道,起先行妊娠为葡萄胎者占57,继发于流产者占17,发生于正常妊娠者占26,亦有极个别继发于异位妊娠后,尔发生于未婚妇女的卵巢称为原发性容绒毛膜癌，绒癌破坏力极强,早期就可以通过血运转移到全身,成为一种全身性疾病,在五十年代，死亡率高达90，近年来应用化疗药物的治疗，使绒癌的治愈率可达到8090，使绒癌被认为是可以治愈的一种恶性肿瘤。,定义,绒毛膜癌，是恶变的滋养细胞失去绒毛或葡萄胎样结
2、构而三在地侵蚀子宫肌层或转移至其他器官，造成破坏，以致病人死亡，具有高度恶性。绒癌图片,病理特点,大体观肿瘤常位于子宫肌层内,无固定形态,伴有出血坏死镜下特点细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构,成片高度增生,大片出血坏死图片,转移途径,绒癌主要经血道转移,转移早且广泛,常见转移部位依次:肺阴道宫旁脑肝肾转移途径示意图,临床表现,1 阴道流血 :为主要症状，表现为产后，流产后，尤其是在葡萄胎刮宫手术后有不规则阴道流血，量多少不定，如果原发灶消失而仅有转移灶者，可以无阴道流血，甚至闭经。也可表现为一段时间月经正常，以后发生闭经，然后阴道流血2 盆腔包块及内出血:因增大子宫或阔韧带内出
3、血中形成或增大的黄素囊肿，病人往往有下腹包块，也可因原发灶消失，子宫不增大，黄素囊肿也不如葡萄胎明显，如肿瘤穿破子宫壁时，可引起大出血。3 3腹痛:癌组织侵蚀子宫壁或子宫腔积血所致4假孕症状：由于增生的滋养细胞分泌HCG及雌孕激素的作用，乳头，外阴色素加深，阴道及宫颈黏膜着色，并有闭经，乳头增大，生殖道变软等症状5转移灶表现：表现据部位不同而异,常见转移灶表现,1 肺转移 多有咳手 咳痰 或反复咯血胸痛，最常见的转移部位 2 阴道转移 病灶多位于阴道下段的前壁，因为宫旁静脉逆行转移所致，紫兰色结节破溃可制大出血 3脑转移 多继发于肺转移之后，是绒癌致死的主要原因。4临床分三期:瘤栓期脑瘤期脑疝
4、,诊断,1.临床特点 凡流产,分娩,异位妊娠后出现症状或转移灶,并有HCG升高,可诊断为绒癌.葡萄胎流产后1年以上发病者,临床可诊断为绒癌;半年至1年内发病则侵蚀性葡萄胎和绒癌均有可能,需经组织学检查鉴别.2.HCG测定 是诊断绒癌的最重要手段.一般-HCG降至正常值在人工流产和自然流产后分别约需30日和19日,足月妊娠分娩后为12日,异位妊娠为8-9日.若超过上述时间,HCG仍持续在高值并有上升,结合临床情况,绒癌诊断可以确定.若临床疑有脑转移,可作腰穿测定脑脊液HCG.由于HCG不能迅速通过血脑屏障,因此,当血清与脑脊液-HCG值比率在20：1以下时,应考虑为中枢神经系统转移.3.影像学诊
5、断 除B型超声用以诊断滋养细胞肿瘤子宫内病灶外,彩色多普勒超声因可反映绒癌所致的低阻抗血流丰富信号,故能进一步提高子宫绒癌诊断的正确性.X线胸片作为肺转移的常规检查,CT用以诊断普通X线片难以发现的早期肺部病灶.MRI主要用于诊断脑转移.4.组织学诊断 送检标本中,若仅见大片分化不良的细胞滋养细胞和合体滋养细胞以及出血坏死,而未见绒毛结构,即可诊断为绒癌.,治疗,原则以化疗为主,手术及放疗为辅的综合治疗,治疗,一 化疗用药原则 低危:单药物化疗，以甲氨蝶呤（MTC).高危：联合用药化疗，以副反应：骨髓抑制，脱发，消化道反应，肝肾功能损害停止化疗指征：症状体征消失，原发和转移灶消失，每周HCG连
6、续阴性后再巩固23个疗程,二 手术治疗,适应症1 当原发病灶或转移瘤大出血（如子宫穿孔 肝脾转移瘤破裂出血等）如其他措施无效，常常立即手术切除出血器官一，以挽救患者生命。2 对年龄较大且无生育要求的患者，为缩短治疗时间，经几个疗程化疗，病情稳定后，可考虑手术3 对于子宫或肺部病灶较大，经多疗程化疗后，血hcg已正常，而病变消退不满义者，亦可考虑手术切除4 对一些耐药性病灶，如病灶局限（如局限于子宫或局限于一叶肺内）亦可考虑在化疗的同时进行手术,三 放射治疗,在应用有效化疗药物之前,放射治疗也常用来治疗绒癌的肺或引到转移,然而随着化疗药物治疗的长足进展,放 射治疗对该肿瘤的应用价值已日渐局限,但
7、在某些情况下,放射治疗仍有一定作用,特别是对顽固性耐药病灶的治疗,预防转移出血及减轻疼痛等方面效果尚可,有文献报道,对脑转移及肝转移患者,采用全脑或全肝照射,约有50的患者可获痊愈.,四 选择性动脉插管介入治疗,由动脉内注入化疗药物,药物直接进入肿瘤供血动脉,肿瘤内药物浓度比一般周围静脉给药的多,从而可明显提高疗效,尤其是对于肿瘤细胞增殖周期较快的有滋养细胞肿瘤,采用保留动脉插管持续灌注的方法,能有效提高时间依从性抗代谢药物的疗效,特别是对于需要保留生育功能的患者疗效显著.,五 选择性动脉栓塞术,选择性动脉栓塞术可用于治疗滋养细胞肿瘤导致的腹腔内出血或子宫出血,动脉造影能很快明确出血部位,选择
8、性动脉栓塞术可准确的阻断出血部位血供达 到止血的目的.对绒癌子宫出血患者在保守疗法无效时可考虑进行子宫动脉栓塞术而达到保留生育功能的目的.对肝脾转移瘤破裂大出血患者也是一种有效的应急措施,使某些无法承受手术的患者可能获得治疗机会,随访,时间：第一次出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后每2年1次随访期间严格避孕，一般化疗停止12个月后可妊娠内容：定期监测血尿HCG 定时作妇科检查，盆腔B超及胸片检查 注意观察有无转移灶症状,病案分析,患者，女，28岁，已婚，孕2产0，曾于2009年因葡萄胎在南华附一行清宫术一次，术后阴道流血转入我院再次行清宫术，症状好转出院，术后每年
9、复查血HCG一次，均在正常范围，术后月经规律，无阴道异常流血，无咳痰，咳艘等不适，今年8月因有生育要求，查血HCG，发现HCG进行性升高3+月入院，入院后完善相关检查，血HCG298.2mIU/mL，胸片示：右上肺结节影，盆腔CT平扫增强示：子宫体积增大，强化欠均匀，血常规，大小便常规，白带常规，电解质，肝肾功能，凝血常规及心电图无异常。1月14日行MTX单一药物化疗，并行护胃，补液，碱化尿液，亚叶酸钙解毒及监测24小时尿量等对症支持治疗，,预感性悲哀 与担心不能生育有关,与病人及家属建立良好的护患关系，倾听和鼓励病人表达感受确认悲哀的不同阶段，采取合适的护理措施帮助病人度过这一特殊阶段尽量减
10、少外界压力，尽量说一些病人敏感话题及词汇，减少对病人的刺激告诉病人主观上一时不能接受是正常的，表示对病人的理解，提供有关病情的真实信息，即不要做虚假的保证，也不让病人失望经常与病人一起回顾已取得的进步，提高病人的自信心加强家属的探视，并参与病人的生理护理，让病人感受到不是自己一个人在战斗 避免强化病人的否认意识，不强迫病人做决定,焦虑 与担心疾病预后及化疗引起的恶心呕吐,治疗时间长有关,主动介绍住院环境、同室病友、主管医师及护士，减轻病人的陌生感。安排舒适、清洁的病房，室内光线柔和，减少不良刺激，避免与其他焦虑病人同住。经常巡视病房，解决病人生活需要，耐心解答病人的提问，建立良好的护患关系。尽
11、可能为病人提供方便，满足病人要求，必要时家属陪伴。为病人安排合理的作息时间，在不影响休息的前提下，劝慰病人参与文娱活动，如看书报、电视、听音乐、散步等，以分散注意力。与病人及家属讲解、商量治疗护理方案，以取得理解和合作，可安排访问已康复的病人，给予精神及道义上的支持，增加患者治愈的信心。向病人介绍所用药物及可能出现的毒副反应及可采取的应对措施，让病人有安全感。,口腔黏膜改变 与化疗副作用及不注意口腔清洁有关,观察并记录病人牙龈、舌、唇、口腔粘膜的变化。保持良好的口腔卫生，饭前、饭后、睡前、晨起清洁口腔。指导病人采用正确的刷牙方法，有溃疡时可改用型号较小。刷毛柔软的儿童牙刷清洁口腔，以减少因摩擦
12、而损伤粘膜。粘膜破溃、有感染者，应根据不同的情况采用合适的漱口液如生理盐水，双氧水，朵贝液等到含漱。口腔溃疡较重者，遵医嘱全身或局部用药。口腔 疼痛，影响进食时，可在饭前给予1%-2%地卡因局部涂布止痛后进食。忌食辛辣、过冷或过热等到刺激性食物，忌带壳或粗糙食物，应予清淡温热的半流、软食为宜。,有感染的可能 与化疗导致白细胞下降有关,白细胞数较低的病人应安排单人房或小病房，减少人员流动。保持环境清洁、空气清新，病室每天用0.5%过氧乙酸喷雾,通风3次,每次30分钟.每天测体温3次,观察体温变化，及早发现感染症状：如有发热，测体温每天4-6次。保持皮肤与会阴清洁，每日温开水清洗2次，勤换内裤和洗
13、澡。注意保暖，避免着凉，告知病人勿去人多的公共场所，以减少疾病的传染机会；保持床单位清洁、平整，勿压伤、擦伤皮肤。遵医嘱给予静脉补充蛋白，多次少量输血，增强机体抵抗力。协助医师定期做血常规检查，观察血象的变化。必要时遵医嘱使用升白细胞的药物；使用抗生素，预防感染的发生,二，营养失调 低于机体需要量，与化疗导致恶心呕吐食欲下降入量不足有关,将病人营养状况的评估果告诉病人及家属，与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不足的原因，并商量制定食物合理搭配的方案。了解病人以往的进食习惯，包括喜爱的食物、口味、进食时间等，以此做为制定病人食谱时参考。建议家属送适合病人口味的食物。尽可能照顾病人饮食习惯，有呕
14、吐或食欲不振时应按医嘱止吐。为病人提供洁净、清新的进餐环境，去除病室中的异味或床单位上和血迹、排泄物、呕吐物、分泌物等。进餐时不要催促病人，应充许病人慢慢进食，进食中间可以适当休息。进餐后不要立即平卧，应保持坐位或半坐位15-30分钟。每周测体重1次。鼓励病人进行适当的户外活动，以增加食欲。10予静脉补充能量及所需营养物质。,活动无耐力 与肿瘤引起机体的高代谢,严重呕吐、能量摄入不足,评估患者目前的活动耐受程度和休息方式。病人卧床期间指导其做力所能及的肢体活动。根据病人体力合理安排活动计划。鼓励病人少食多餐，进食高蛋白、主维生素、主热量、清淡、易消化的食物，以增加体质。协助生活护理，如进餐、入
15、厕等。嘱病人需要帮助时使用红灯，护士应及时应答。陪同或协助病人外出检查，距离较远者可用轮椅推送。提供安静舒适的病房，能让病人情绪安定地休息。观察患者活动后的反应，并教会自我监测方法：测量休息时的脉率、活动和活动后脉率，如脉率100次/分，应适当减少活动量、次数及时间。告诉患者出现以下情况时应暂停活动并报告医护人员：活动中脉搏减慢至60次/分或脉?gt;100次分及脉搏不规律。活动后出现呼吸困难、胸痛、胸闷、出冷汗、头晕等到严重不适。,四睡眠形态紊乱 与心理负担，环境改变有关,1、合理休息，提供安静舒适的睡眠环境，嘱室友勿大声喧哗。2、减少夜间不必要的治疗程序，护理操作集中3、教病人一些促进睡眠
16、的技术：睡前泡脚按摩，听轻音乐，睡前喝牛奶等4、建立规律的作息时间，休息时间限制探视人数，保持日间活动和休息平衡5、夜间减少液体摄入，睡前排尿6、降低室内光线，塑造良好的睡眠环境5、必要时遵医嘱使用镇静剂,七潜在并发症阴道、 脑、肝、肾转移，子宫穿孔,观察阴道流血及腹痛情况，观察生命体征及神志的改变，如出现腹部剧烈疼痛，阴道异常大量出血，面色惨白，出汗，四肢冰凉，表情淡漠等子宫穿孔大出血休克的表现，应立即建立静脉通道，报告医生，做好术前准备定期监测肝肾功能，观察是否出现皮肤黄染、腹水、肝肾区疼痛，尿量异常等症状，发现异常，报告医生，及时处理，如发生阴道转移，限制走动，密切观察阴道有无破溃出血，
17、禁作不必要的检查和窥阴镜检查如发生破溃大出血，如发生脑转移，应观察生命体征，出入水量，有无电解质紊乱的症状，是否出现颅内压增高的表现，必要时使用脱水剂，预防跌倒、咬伤、吸入性肺炎、压疮等发生,潜在并发症 高尿酸血症肾病,大剂量应用时，由于本品和其代谢产物沉积在肾小管而致高尿酸血症肾病定期监测肾功能，有肾病、及发现肾功能不全，禁用大剂量MTX疗法；在使用甲氨蝶呤前后每6小时监测尿常规，要求尿的ph6.5，必要时使用碳酸氢纳和水疗治疗，以防肾功能不全，尿酸升高观察尿液的颜色，性质及24小时尿量，要求尿量大于2500ML，如发现异常及时报告医生，并给与相应处理亚叶酸钙可作为叶酸拮抗剂的解毒剂，使用亚叶酸钙预防及减少甲氨蝶呤过量或大剂量应用后的毒性反应，但应注意本药物不可与甲氨蝶呤同时使用，一次大剂量甲氨蝶呤2448小时后使用,知识的缺乏 与未接触过疾病相关知识有关,向病人宣讲本病的类别、特点、治疗及预后，让病人有一定的思想准备。指导病人读书、看报，增长一些卫保健知识，定期进行健康普查。向病人介绍、传授本病的随访的内容及意义,谢谢！,
