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1、学习目的,脑脊液相关知识,脑脊液（cerebrospinal fluid,CSF）是一种包绕于脑和脊髓表面、循环流动于脑室及蛛网膜下腔的无色透明液体，主要由脑室系统脉络丛产生，通过蛛网膜绒毛回吸收入静脉。正常脑脊液的量，成人为90150ml，新生儿为1060ml。分泌速度0.350.4ml/min。更换50%，约56H。脑脊液成分：蛋白质、葡萄糖、氯化物腺苷脱氨酶。,脑脊液的主要功能为：1缓冲外力震荡，保护脑和脊髓。2调节颅内压。3为脑、脊髓供应营养物质及排泄代谢产物。4调节神经系统碱储量，维持酸碱平衡。脑脊液标本的采集：常用腰椎穿刺术，每管12ml，总量5ml:。按顺序分别做细菌学检查、化学
2、检查、细胞学检查。标本收集后应立即送检，以免放置过久致细胞破坏、葡萄糖分解或形成凝块等影响检查结果。,脑脊液鼻漏,脑脊液经破裂或缺损的蛛网膜、硬脑膜和颅底骨板流入鼻腔或鼻窦,再经前鼻孔或鼻咽流出,称为脑脊液鼻漏。脑脊液漏入鼻内的途径有：额窦、筛板、蝶窦、蝶鞍或颞骨中耳经咽鼓管至鼻腔,病因,1.外伤 ：筛骨筛板和额窦后壁骨板甚薄,并与硬脑膜紧密相连,外伤时若骨板与硬脑膜同时破裂,则发生脑脊液鼻漏。颅中窝底骨折可损伤较大蝶窦之上壁而致脑脊液鼻漏。中耳乳突天盖或咽鼓管骨部骨折造成的脑脊液漏可经咽鼓管流到鼻腔,称为脑脊液耳鼻漏。2.医源性 ：如中鼻甲切除术或筛窦切除术使筛骨筛板损伤,经蝶窦垂体瘤切除术
3、等。3.肿瘤或脑积水引起脑膜及骨质的破坏。4.原发性 罕见。,临床表现,1.鼻腔间断或持续性流出清亮、水样液体,多为单侧。在低头、用力、压迫双侧颈静脉时可诱发流量增加。2.如为外伤所致,伤后血性液体自鼻腔流出,其在纱布或纸上的痕迹中心呈粉红色而周边色淡、清澈,或无色液体干燥后不呈痂状。迟发性者,可在伤后数日、数周甚至数年发生。3.可有反复发生的细菌性脑膜炎病史。4.流出液的葡萄糖定量分析,含量在1.7mmol?/L(30mg%)以上可确诊。5.颅底、鼻窦、中耳、乳突及岩部等处的CT扫描或MRI,可显示解剖结构,确定漏孔部位。,治疗要点,1.保守治疗 外伤性脑脊液鼻漏大都可通过降低颅压、预防感染
4、等保守治疗治愈。2.手术治疗 保守治疗无效者应行手术治疗。 (1)手术适应证 ：【适应证】 1自发性脑脊液鼻漏，经保守治疗无效。 2外伤性（包括手术损伤）脑脊液鼻漏，经保守治疗无效。 3肿瘤引起的脑脊液鼻漏。 4脑脊液鼻漏并发化脓性脑膜炎，经积极治疗不见好转者。 【禁忌证】 1脑脊液鼻漏并发化脓性脑膜炎，急性期。 2鼻腔鼻窦急慢性炎症，应在炎症控制后再进行手术。(2)酌情选择经颅内或颅外行脑脊液鼻漏修补术。颅外法又分鼻内法和鼻外法。如鼻内镜脑脊液鼻漏修补术等。修补材料：颞筋膜、肌肉、阔筋膜、脂肪、鼻甲或鼻中隔黏膜等。,病情简介,患者，女，43岁。 因 “左侧鼻腔流清水样涕2月”于 2012年
5、10月 16日收入院。既往有糖尿病及高血压病史。入院查体：鼻中隔左偏，双下鼻甲肿稍大，左侧嗅区及中道前端可见水样物。入院后予完善相关检查，鼻窦CT提示：鼻中隔左偏。脑脊液检查提示左侧鼻腔清水样物为脑脊液。患者血压、血糖控制稳定，于10月19日在气管内全麻下行经鼻内镜左侧鼻窦开放鼻中隔矫正左侧脑脊液鼻漏修补术，术后安返病房，生命体征稳定，双鼻腔填塞物在位，无活动性出血，右大腿外侧敷料干洁，自觉轻度头晕头痛，术后于抗感染、降颅压对症处理。患者于10月21日拔除前鼻孔膨胀海绵，鼻腔无渗血渗液。患者自觉无头晕头痛，鼻腔无渗液于11月4日治愈出院。,术前护理诊断,潜在并发症：颅内感染、颅内压下降,焦虑、
6、恐惧，与担心疾病愈后有关,舒适的改变，与脑脊液鼻漏有关,营养失调，低于机体需要量,知识缺乏，缺乏疾病相关方面的知识,术前护理措施,病情观察,保持病室安静、整洁,空气清新,减少陪护、探视。嘱患者不要离开病房到人多、空气污浊的场所。注意鼻腔流出液的颜色、量、诱发加重的因素及患者的全身状况,如发育、营养等。观察有无头痛、发热、脑膜刺激征等脑膜炎的症状、体征。通过了解外伤、手术史,评估并记录患者的表现,发现异常及时告知医生，为治疗和制定护理计划提供依据。,心理护理,向病人及其家属介绍病情及手术方法、注意事项、术前准备的目的和要求，使患者了解病情，减轻紧张、焦虑情绪，积极配合治疗。,做好术前检查及术前准
7、备,协助患者完善各项化验、检查,如胸透、心电图、颅底CT或MRI，血、大小便化验，鼻腔流出液的葡萄糖定量分析等。嘱患者保持鼻腔局部清洁，勿挖鼻和自行填塞鼻腔，以防逆行感染。嘱患者不要用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻，教会患者控制咳嗽、打喷嚏的方法：指压人中、舌尖抵住上腭,深吸气。保持大便通畅。嘱患者保持口腔清洁，术前23天用口含含漱液漱口，23次天，防止感染。,做好术前检查及术前准备,术前1天给患者剪鼻毛(男性剃胡须)，备皮(大腿外侧皮肤)，术前晚全身清洁后用75 酒精消毒大腿外侧皮肤后再用消毒棉垫包扎。遵医嘱应用抗生素，预防颅内感染。患者去手术室后，铺麻醉床并消毒床单位，备好术后治疗及抢救用物，如氧气
8、装置、心电监护仪等。,卧位与饮食,取半卧位或头高位，注意保暖,避免受凉，预防上呼吸道及颅内感染，给予低盐、富营养的饮食,少饮水, 注意 口腔卫 生, 保持口腔清洁。,术后护理诊断,1、潜在并发症：出血、感染、颅内高压2、呼吸形态的改变3、焦虑、恐惧：与担心疾病愈后有关4、营养失调，低于机体需要量5、舒适的改变：与鼻腔填塞有关6、生活自理能力缺陷：与卧床有关7、知识缺乏,术后护理措施,并发症的观察及护理, 密切观察患者的意识、瞳孔及生命体征的变化，警惕颅内感染的发生。术后体温一般在37左右，如果体温 38 并伴有头痛、恶心、呕吐、视力改变、脑膜刺激征阳性，提示颅内感染，立即通知医生处理，同时禁止
9、鼻腔滴药及鼻腔冲洗，以免发生颅内感染。 做好鼻部伤口的观察及护理。脑脊液鼻漏术后有复发的可能，术后23天鼻腔可有少许血性分泌物，如血性分泌物多，自觉有咸味的液体流人咽部，出现异样反复呛咳，应考虑脑脊液鼻漏复发的可能，可将分泌物送检，如其糖含量大于03 mgI 即可确诊。脑脊液鼻漏患者术后鼻腔均用碘仿纱条填塞，嘱患者不要自行拉出鼻腔填塞物，以免修补的漏口组织脱落，如有纱条脱出时不可自行回纳，以免引起感染，一般术后1O天抽出鼻腔纱条。, 避免颅内压增高，嘱患者勿用力打喷嚏、咳嗽、擤鼻、屏气等，避免用力排便，大便不通时可使用缓泻剂，以免颅内压增高而导致修补的漏口组织脱落，导致手术失败。遵医嘱及时准确
10、地应用 甘露醇脱水剂，防止药物外渗。,体位观察及护理,全麻术后6h予去枕平卧位，头偏向一侧，6小时后头抬高约3O45，保持呼吸道通畅。并嘱患者绝对卧床休息7 lO天，卧床休息是术后治疗的一项重要措施，是手术能否取得成功的关键。如过早起床活动，因未愈合的修补漏口承受压力大，易导致脑脊液鼻漏再发而致手术失败，但由于术后卧床时间长，活动受限，患者易出现烦躁、易激动等不良情绪，出现不遵医行为。因此我们要向患者说明卧床休息的重要性，掌握患者的心理变化及日常所需，尽可能满足其要求，可通过听音乐、聊天、读报等形式分散患者注意力，使其安全度过卧床期限。,饮食及口腔清洁指导,患者全麻清醒6小时后,根据医嘱给予温
11、凉、低盐、高蛋白的流质(如米汁、牛奶、果汁等)或半流质饮食(如稀饭、馄饨、烂面条、蒸鸡蛋等)，禁辛辣、刺激及过热食物，少饮水，注意监测血糖，将血糖控制在正常范围内，必要时请营养科会诊。术后23天逐渐过度到软食，忌吃辛辣、过热、冷硬食物，以减少用力咀嚼，防止牵拉到伤口而致伤口出血。鼻腔填塞者经口呼吸，易致口咽干燥，可用湿纱布盖于口唇或涂润滑油，餐后漱口，保持口腔清洁。,药物治疗的护理,甘露醇使用注意事项：甘露醇遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用。当甘露醇浓度高于15%时，应使用有过滤器的输液器。125-250ml快速静滴，30min内滴完。 (快速滴注：选用粗、直的血管，留置针可选用20号22号，无留置针时用8号针头确保针头在静脉内，甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死。）注意观察用药效果及药物反应并做好记录。如注意观察患者肾功电解质，观察有无高钾血症或低钠血症，注意观察尿量的变化。,出院宣教,1、预防受凉感冒， 禁食辛辣、刺激性食物。2、1个月内注意休息,不要用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻、过度低头,保持大便通畅，勿从事重体力活动，劳逸结合，增强体质，避免过度劳累、紧张。3、养成良好的生活习惯，多食新鲜蔬菜、水果，进食低盐的食物，保持大便通畅。4、尽量少去空气污浊、人群集中的地方。5、按时回院复查，如有复发、头痛等及时就诊。,
