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1、结肠的解剖及生理概要,结肠生理功能： 吸收水分、部分电解质和葡萄糖：右半结肠 贮存和转运粪便 分泌碱性粘性：润滑粘膜及粪便 含大量细菌：发酵、利用肠内物质合成Vit.K、Vit.Bco、短链脂肪酸等,直肠肛管的解剖和生理 1.直肠 2.肛管,齿状线,中国大肠癌发病状况,万（人数）,年份,每年 10 万以上患者死于结直肠癌,概 述 消化道常见的恶性肿瘤，居全身癌肿第三位 直肠癌发生率较结肠癌高 高发年龄段：4060岁(近年有年轻化趋势) 好发部位： 结肠癌：乙状结肠、直肠乙状结肠交界处 直肠癌：直肠中下段（占7080%） 腹膜返折以下的直肠壶腹部,饮食结构：与少纤维、高脂肪饮食；腌 制食品；维生
2、素、微量元素缺乏遗传因素：家族性息肉病、结肠腺瘤癌前病变 ： 肠道腺瘤、溃疡性结肠炎、 克罗恩病等,病因,肿块型 浸润型溃疡型（多见）,病理型态分型,肿块型,浸润型,溃疡型,病理-组织学分型,腺癌（最常见）腺鳞癌粘液癌未分化癌（预后最差）,病理-扩散和转移途径,淋巴转移（最常见） 血行转移 （肝、肺、骨）直接蔓延 （膀胱、子宫、输尿管）种植转移,病理 - Duckes分期,A期：癌肿限于肠壁内，且无淋巴结转移B期：癌肿穿透肠壁，无淋巴结转移。C期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移。D期：已有淋巴广泛转移或肝、肺、骨等远 处器官转移。,结肠癌,临床表现,直肠癌,1、结肠癌,早期阶段没有明显特征，随着
3、病情的逐步发展，会出现以下症状：,（1）排便习惯和粪便性状改变：次数增多、粪便不成形腹泻便秘交替出现；血性、脓性或粘液粪便-最早（2）腹痛：定位不确切持续性隐痛、腹部不适；（3）腹部包块：较硬（4）肠梗阻症状：一般慢性、低位、不完全肠梗阻。也可出现完全肠梗阻。一般属晚期症状 （5）全身症状：,贫血消瘦乏力低热水电解质紊乱营养不良恶病质,右半结肠癌和左半结肠癌的区别,2、直肠癌,（1）直肠刺激症状：排便习惯改变，便前有肛门下坠、里急后重和排便不尽感。（2）癌肿破溃症状：血便是最常见的早期症状，严重者出现脓血便。（3）肠腔狭窄的症状：梗阻症状，粪便变细和排便困难。（4）转移症状（晚期）：（5）全身
4、症状,1、前列腺、膀胱2、骶前神经3、阴道4、远处转移,四、辅助检查 直肠指检：最主要、最简便易行，可以发现 7080%以上的直肠癌。 大便潜血检查：发现早期结、直肠癌。用于 高危人群初筛和普查。 内镜检查：同时采集病理标本确诊。最有效, 最可靠,可发现绝大多数早期病例。 CEA（血清癌胚抗原）测定：判断疗效及预后。 X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查 其它：膀胱镜检、阴道双合诊检、B超、CT,后退,五、诊断要点,症状+体征结肠镜检+影像学检查,五、处理原则 以手术切除为主，辅以放疗、化疗、免疫疗法等综合性治疗。,手术治疗,结肠癌根治术,右半结肠切除术,横结肠切除术,左半结肠切除术,乙状结肠切
5、除术,直肠癌根治术,Miles手术,Dixon手术,姑息性手术,前进,（1）结肠癌根治术： 切除癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结 1) 右半结肠切除术：,后退,2）横结肠切除术 适应症：横结肠癌,后退,3）左半结肠切除术 适应症：结肠脾曲癌、降结肠癌,后退,4）乙状结肠切除术 适应症：乙状结肠癌,后退,（2）直肠癌根治术,直肠癌根治术,1、局部切除术：适用于瘤体小、分化程度高、局限于粘膜或粘膜下层的早期直肠癌。2、腹会阴联合直肠癌根治术（miles手术）：适用于腹膜返折以下的直肠癌。3、经腹直肠癌切除术（Dixon手术）：适用于癌块下缘距齿状线5cm以上的直肠癌。4、经腹直肠癌切除、近端造口、
6、远端封闭术（Hartmann手术）：适用于全身差、无法耐受miles手术或因急性肠梗阻不宜行Dixon手术的病人。,腹会阴联合直肠癌根治术（miles手术）：,切除：乙状结肠下部、直肠全部及其系膜、淋巴结、肛管与肛周5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌。,后退,Miles术 适应症：腹膜返折以下的直肠癌 特 点：切除范围大，彻底，治愈率高， 但手术范围广、损伤大，需作 腹部乙状结肠近端永久性人工 肛门。,2）经腹直肠癌切除术（Dixon手术）：,用于此齿状线5cm以上的直肠癌切除：乙状结肠和大部分直肠，直肠和乙状结肠行端端吻合。优点是保留了正常肛 门和肛门括约肌。,3）姑息性手术,对晚期
7、病人施行姑息性局部癌肿切 除术、 短路手术、结肠造口术等,2、非手术治疗,（1）放疗：术前、术后；（2）化疗：处理残存癌细胞或隐性病变；（3）中医治疗：（4）局部介入治疗：（5）其他治疗,大肠癌患者的护理,Nursing,一、护理评估（一）术前评估 1. 健康史及相关因素：一般资料、家族史、 既往史等 2. 身体状况：症状、体征、辅助检查、 全身营养状况等 3. 心理-社会状况（二）术后评估：手术方式 、麻醉方式、术中情况、伤口、引流、并发症、 心理和认知状况,二、常见护理诊断/问题1.焦虑、恐惧2.排便型态改变：便秘、便血、腹泻、 人工肛门3.营养失调：低于机体需要量4.自我形象紊乱5.知识
8、缺乏6.自理能力缺陷7.潜在并发症：出血、切口感染、吻合 口瘘、吻合口梗阻、肠 粘连等,护理措施,1.心理护理、营养支持；2.术前肠道准备，阴道冲洗，留置胃管和导尿管3.引流管护理（腹腔、骶前）；4.帮助病人正视并参与造口的护理；5.指导病人正确使用人工肛门袋；6.并发症的预防及护理。,1.营养支持,（1）术前饮食：高蛋白、高热量、高维生素易消化少渣饮食。支持治疗的护理：贫血者遵嘱输血、清蛋白；脱水梗阻者纠正水电解之紊乱。（2）术后非造口病人造口病人,非造口病人,术后早期禁食、胃肠减压，静脉补液或营养液，记录24小时出入量；4872小时肛门排气、拔除胃管后，可喂少许温开水，如无腹胀可进流质饮食
9、，术后1周改为少渣半流质饮食，2周左右可进少渣普食；注意补充高热量、高蛋白、低脂肪、维生素丰富的食物。,造口病人,进易消化的饮食，防止饮食不洁引起食物中毒和腹泻；调节饮食结构：少食洋葱、大蒜、豆类、山芋等产生刺激性气体或腹胀的饮食。以高热量、高蛋白、维生素丰富的少渣食物为主；避免食用可致便秘的食物。,（2）术前准备：1）肠道准备2）阴道冲洗：肿瘤侵犯阴道后壁者，术前 3日每晚冲洗阴道。3）术前常规留置胃管、导尿管：免误伤及排 尿困难。,肠道准备：（1）传统肠道准备（2）全肠道灌洗（3）口服甘露醇肠道准备法,后退,全肠道灌洗法,术前1214小时口服等渗平衡盐溶液（适量氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾溶于
10、37水中），不少于6000ml，开始口服灌洗液的速度应达到2000ml3000ml/h，开始排便后适当减慢速度到1000ml1500ml/h，先快后慢全过程约需34小时,口服甘露醇肠道准备法,术前1日午餐后0.52小时口服20%甘露醇250m1，半小时后口服5%葡萄糖盐溶液1000 1500m1/h 。注意：老年体弱、心、肾功能不全者禁用。,4. 帮助病人正视并参与造口的护理,（1）与病人热情交谈；（2）尊重病人隐私；（3）培养病人的自理能力；（4）动用社会支持系统。,造口的评估,1、造口活力:颜色及外形(6-8周消肿)2、造口高度:理想高度1-2cm3、造口形状:圆形、椭圆形、不规则形4、造
11、口大小:直径、最大径最小径、描图,手术初期的造口用品选择二件式造口袋 / 透明袋 / 开口袋选择 或一件式透明造口袋,使用造口卡尺测量造口大小， 或采用描摹方法,两指捏进锁扣，听见轻轻的“咔哒”声，就证明袋子已经安全地装在了底盘上,肛袋的应用,5. 指导病人正确使用人工肛门袋,（1）人工肛门袋的选择和安装：根据病人情况和造口大小选择适宜的肛门袋；（2）人工肛门袋的清洁：内容物超过1/3时更换清洗，用中性皂或0.5%氯已啶溶液清洁皮肤，然后涂上锌氧油保护皮肤。（3）人工肛门袋的替换：中性洗涤剂和清水或用1：1000洗必泰浸泡30分钟晾干。（4） 为预防造口狭窄造口处拆线愈合后，每周扩肛两次，每次
12、510钟，持续23月 。,6.并发症的观察及护理,（1）切口感染；（2）吻合口瘘；（3）泌尿系损伤及感染；（4）结肠造口并发症；（5）肠粘连。,（1）预防切口感染,术前阴道冲洗：术前3日，每晚；术后：保护腹壁切口；结肠袋开放时间一般术后23天。侧卧位，用塑料薄膜将刀口和造瘘口隔开；观察刀口有无充血、水肿、剧烈疼痛等。保持腹腔引流管通畅；保持会阴清洁：会阴切口术后47天用1：5000的高锰酸钾溶液坐浴，2次/日；感染者开放创口彻底清创，遵嘱用抗生素。,（2）吻合口瘘护理,观察：T、腹痛预防：术前肠道准备：传统肠道准备法、全肠道灌洗法、口服甘露醇肠道准备法其他方法 舒泰清处理：禁食、胃肠减压；腹腔
13、灌洗和引流； 肠外营养,（3）泌尿系损伤及感染的预防及护理,术前留置导尿管：手术日晨置导尿管；留置导尿管的护理,（4）结肠造口并发症的预防和护理,加强对造口的护理与观察：开放前：凡士林或生理盐水纱布保护造口周围；开放后：清除分泌物、渗液、更换辅料；避免结肠造口狭窄：拆线愈合后定期扩张造口；预防便秘：调整饮食结构、鼓励下床活动等；预防肠粘连：术后早期鼓励床上翻身、活动四肢；23天后下床活动。,健康教育,1.定期进行体格检查，积极预防和治疗之长的各种慢性炎症及癌前病变；注意饮食及个人卫生；高纤维、高维生素、低脂饮食；2.永久性结肠造口病人：23月内12次/周扩张造口3.调整饮食：保肛手术者：多食新
14、鲜蔬菜水果、多饮水，避免高脂肪、辛辣、刺激性饮食；人工结肠造口者：控制粗纤维饮食及过稀可致腹胀的食物。,4、参加适量体育活动，生活规律，保持心情舒畅。5、向病人介绍结肠造口护理方法和护理用品6、每36个月定期门诊复诊：化疗放疗的病人定期血常规检查。,谢 谢 大 家,一、简答题题,1、结肠癌的早期表现是什么？最有效 的 检查方法是 什么？2、直肠癌最常见的症状是什么？诊断直肠癌最重要而简单的检查方法是什么？最有效是什么？,3、简述对结肠癌病人的护理评估内 容和护理诊断。4、简述结直肠癌肠道准备的方法。5、简述人工肛门的护理措施。,二、病例题,患者男，59岁，大便习惯改变6个月，里急后重，粘液血便
15、入院。（1）你认为初步诊断是什么？（2）需作哪些重要检查？（3）请你写出护理评估和护理诊断？（4）如何选择手术方式？（5）请你作好术前肠道准备。（6）如行人工肛门，术后如何护理？,三、选择题1.直肠癌最简便可靠的诊断方法是大便隐血试验 线钡灌肠内窥镜检查直肠指检2.患者，女性, 因脓血便来院就诊，确诊为直肠癌后，行直肠癌根治术（Miles 手术），术后患者拒绝见人，其护理诊断是 A、不合作 B、绝望 C、悲哀 D、焦虑 E、自我形象紊乱,3.患者，男性。58 岁，经常大便带血，排便习惯改变应首先进行的检查是 A、纤维结肠镜检 B、钡灌肠 C、直肠镜检 D、直肠指检 E、大便常规4、患者，男性，
16、58 岁，患结肠癌，拟行左结肠癌根治术，术前需几日开始服用肠道消炎药 A、1 d B、2d C、3d D、4d E、5d,5、女性，25 岁，行直肠癌手术前准备，下列哪项处理不正确A、术前2 一3d 进流质 B、术前3d 服用肠道吸收抗生素C、应用维生素K D、术前清洁灌肠E、术前口服番泻叶,( 6一11 题共用题干）张某，男性，52 岁，半年前无明显原因出现粪便表面有血性粘液，大便次数增多，每日3 一5 次时有排便不尽感，但无腹痛。曾在当地医院按“慢性细菌性痢疾”治疗无效。发病以来体重下降4kg。6、考虑该患者为A、左半结肠癌 B、直肠癌 C、结肠炎D、慢性痢疾 E、直肠息肉,7、经直肠指检，距肛门缘5cm 处触及一肿块。应考虑何种手术 A、MILes 手术 B、直肠息肉摘除术 C、Dixon 手术 D、乙状结肠造口术 E、左半结肠切除术8、该患者术前肠道准备的方法中错误的是 A、术前3d 进少渣半流质饮食 B、口服肠道抗生素 C、口服等渗平衡盐溶液 D、日服灌洗液的速度应先慢后快E、直至排出的粪便呈无渣、清水样为止,
