结肠癌病人护理查房课件.ppt

《结肠癌病人护理查房课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《结肠癌病人护理查房课件.ppt（74页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、护理查房 结肠癌术后伴肝转移,肿瘤内科一病区 2017.06.22潘芳.陈闽.袁卫平.吴竹霞,目录,基本信息,床号床号：32 姓名：王仕山 性别：男 年龄：72岁 住院号：23071363 入院时间：2017.6.14 诊断：1.结肠癌术后伴肝转移 2.胆囊结石,病史,6.15-6.16日,生化：胆汁酸14.6umol/L， 白蛋白37.4g/L；肿瘤指标：CEA 19.56ng/ml，CA199 96.57U/ml,提示肝脏小囊肿，胆囊结石形成,肝脏转移癌，肝脏S8段囊肿；双侧肾脏多发囊肿；胆汁淤积，胆囊多发结,血标本,B超,MRI,6.17日排除禁忌后行“FOLFOX”方案化疗，化疗过程中

2、出现纳差,提高免疫力,白介素-2,保护肠粘膜,丙氨酰谷氨酰胺,奥沙利铂、氟尿嘧啶,G,D,C,A,护胃止吐,泮托拉唑格拉司琼胃复安,增强食欲,甲地孕酮,B,主要用药,一般体检,1、Barthel评分：85分2、Braden评分：21分3、Morse评分：35分4、NRS2002评分：5分,主要内容,病因,临床表现,诊断及辅助检查,分型,治疗原则,临床分期,扩散和转移方式,流行病学特点,流行病学特点,男女之比:2-3：1。发病年龄：40岁50岁年龄组发病率最高。好发地域：两广地区多见好发部位：多见于乙状结肠，其次为盲肠、 升结肠、降结肠和横结肠。,患者为72岁男性，肿瘤位于盲肠、升结肠处,甘涛.

3、夏涛.李威.结直肠癌术前肠道准备的现状与进展J.中国医药指南.2014.11（12）.,病 因,病因尚不完全明确 饮食与致癌物质：高脂肪、高蛋白、低维生素、低纤维素。 结肠的慢性炎症：溃疡性结肠炎、Crohn病。 遗传因素 癌前病变：家族性结肠息肉病、结肠腺瘤性息肉。,病理分型,大体分型溃疡型：最常见，癌肿向肠腔内生长，易溃烂、出血、坏死，浸润小且转移晚，好发左半结肠。 菜花型：亦称肿块型癌。癌肿向肠腔内生长，易溃烂、出血、坏死，浸润小且转移晚，预后最好，好发于右半结肠，特别是回盲部 浸润型：癌肿沿肠壁各层浸润，伴纤维组织增生，质硬，易引起肠腔狭窄及肠梗阻。多发生在左侧结肠。,回盲部隆起型高-

4、中分化腺癌,组织学分类腺癌：占大肠癌的大多数粘液癌：预后较腺癌差未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差,腺癌,粘液癌,T 原发肿瘤 T1 癌肿侵犯粘膜下层。 T2 癌肿侵犯固有肌层。 T3 癌肿侵透固有肌层抵达浆膜层 T4 癌肿直接侵犯其他器官或组织结构，和（或)穿透脏腹膜。N 区域淋巴结 N11-3个区域淋巴结转移。 N24个区域淋巴结转移。M 远处转移 M0无远处转移。 M1有远处转移。,临床分期（TNM法）,答案：按TNM法表示为：T2N0M1（pT2N0M1表示术后病理分期、cT2N0M1表示影像学分期，xT2N0M1表示临床分期）,思考：患者肿瘤侵及肌层，无淋巴结转移，发生肝转移，

5、按TNM法该如何表示？,肠癌的扩散和转移方式,直接转移：向三个方向浸润扩散，即肠壁深层、环状浸润和沿纵轴浸润。淋巴转移：是大肠癌最常见的播散方式血行转移：沿门静脉转移至肝，也可转移至肺、骨和脑等。种植转移：最常见为大网膜的结节和肿瘤周围壁层腹膜的散在砂粒状结节，亦可溶合成团块，继而全腹腔播散，产生腹水。卵巢转移。,患者为血行转移至肝脏,症状,晚期肝转移、腹腔种植转移、远处淋巴结转移可出现肝肿大、黄疸、腹水、锁骨上淋巴结肿大、恶液质。,患者初期主要表现为腹痛、肠梗阻,辅助检查： 乙状结肠镜、纤维结肠镜（最直观） X线钡剂灌肠 腹部B超 CT MRI 肿瘤标记物CEA（最有价值的随访肿瘤指标）,辅

6、助检查,诊断方法,病史体征辅助检查,金标准,病理检测,B,A,诊断,处理原则,手术治疗,患者为右半结肠根治术（术中取11枚淋巴结活检，均未见癌转移）,手术切除范围：包括肿瘤在内的两端距肿瘤边缘10cm的肠段，及其系膜，清扫区域淋巴结。,化学治疗,术后辅助化疗：一线方案：奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶（Folfox）姑息患者：Folfox或伊立替康+亚叶酸钙+氟尿嘧啶（Folfiri）靶向药物治疗：基因检测前多选用贝伐珠单抗，基因检测后多选用西妥昔单抗口服化疗：希罗达,护理问题,1、舒适的改变：与奥沙利铂引起的神经毒性等有关,护理目标：患者住院期间输液侧肢体麻木感在其耐受范围之内，日常生活不受影响

7、,护理措施,1、使用静脉留置针，单通道输注奥沙利铂；2、减慢输液速度，3小时；3、巡视病房，观察患者输液侧肢体麻木程度；4、次日输液避免在同一静脉通路穿刺输液；5、健康宣教。,护理评价：患者住院期间肢体活动正常，日常生活不受影响,2、营养失调低于机体需要量：与肿瘤消耗、患者进食减少有关,护理目标：患者住院期间体重减少小于2kg,护理评价：患者住院期间体重减少小于1kg,护理措施,1、给予饮食指导：高维生素、高蛋白、低脂饮1、给予饮食指导：高维生素、高蛋白、低脂饮食2、遵医嘱按时服用药物:甲地孕酮3、必要时遵医嘱静脉营养支持4、关注患者进食、消化情况，定期监测体重3、重,护理措施,3、焦虑：与担

8、心预后及化疗泵流速准确性有关,护理目标：患者住院期间焦虑减轻，泵能按时结束,护理评价：患者在院期间情绪稳定，化疗泵准时结束,知识连接,质控背景,发现泵囊比以往重一些,注入空气以后可以看到很明显的余液,回抽余液约30ml，占总药量 的约11%（总量276ml）。,仇巧巧护士发现并提供,配泵前准备,加液,设置,运行,装夹,健康宣教,排尽空气,泵的功能完好,无菌操作,计算好用量,排气,确保输液通路合理、通常,运行后护理,所有物品在有效期内,按时巡视,我院现有全自动注药泵操作流程,金玉慧流程整理,上泵前准备,下泵,院内调查,仇巧巧电话咨询,科内医生见解,肯定影响药物疗效,余液,化疗药的量是根据患者体表

9、面积计算出来的，化疗方案一但确立，化疗药应按时按量给予患者。,胡恒苹沟通与汇总,联系生产厂家,使用范围,全自动注药泵全国大范围内在使用包括北京、上海、江苏等地,国家标准,泵注容许10%的误差,丁从兰护士长咨询,安全有效,01,是一种新型的输液泵，微电脑控制药物的输出速度，使高化疗药物在体内保持恒定额血药浓度，增强抗癌细胞活性，降低化疗药物的不良反应,携带方便,02,泵入期间患者可下床活动，提高了患者的生活质量,存在故障可能,03,注药过程中出现注药故障，提前或者延迟完成化疗计划，影响治疗效果，原因包括气泡、堵塞、电量不足、药液残留、输注时间与预定不符等,查阅文献,许芳妹，傅欢英。ZZB全自动泵

10、常见故障原因分析及处理J.中国实用护理杂志2011年4月第27卷黄惠娟，胡佳娜。使用便捷式化疗泵持续化疗的护理J.解放军护理杂志 2003,20（11）：58,全自动注药泵,护士,患者,泵装置,输液通路,全自动泵注射余液原因,长期留置,操作不规范,血流动力阻抗,各种原因导致阻塞,参数设置错误,加液不正确,报警功能故障,电量不足,动力不足,忽视报警,活动量大,血管条件差,解 析,宣教不足,培训不足,下泵时称重量，根据多出的重量，再从新设置，继续泵入。,设置时增加输液总量，就会延长输液用时，会减少余液,贵的药就继续使用，不贵的药就丢弃,根据床位医生意见处理,超过10ml就继续使用，少量的就直接丢弃

11、,加入下一次续液里,丢弃,D,G,F,E,C,B,A,头脑风暴余液的处理,余液处理,终末处理,校准实验及称量工作,输液称量 注射器校准,溶液与注射器校准 不同剂量溶液校准,效果评价,1.越小的注射器约精细、精确2.50ml注射器较10ml注射器每50ml多1.5ml0.5ml、配置时总量应相对应减去3.配泵常用的100ml、250ml溶液存在10ml的误差，禁止整瓶计算在总量内,张南格、夏娟、潘芳、许婷婷操作每组实验3-5遍,对策实施-上泵环节控制,配置前泵囊的称重 配置后的称重,集中输液时的称重及 理论重对比并作排气等相应措施,对策实施-输液管道管理,效果评价,1.留置针一日一根新率：大于等

12、于95%2.9-3-9-3冲管率大于等于95%,宣教手册,操作视频,宣教材料,END,护理措施-,护理目标：患者住院期间不发生跌倒坠床,4、有受伤的危险：与患者体质虚弱及化疗药物副作用有关,护理评价:患者住院期间没有发生跌倒坠床,护理措施,5、知识缺乏：缺乏化疗药物相关知识,护理目标：患者能说出奥沙利铂、氟尿嘧啶泵使用期间主要的注意事项,1、讲解化疗药物主要注意事项2、使用Teach-Back方式进行ZZB泵宣教3、提供宣教手册,护理评价：患者住院期间知晓80%的奥沙利铂及氟尿嘧啶泵的注意事项,护理措施,潜在并发症:口腔黏膜炎,1.每日观察口腔黏膜情况2.避免使用牙签剔牙3、指导患者每日饮水2

13、00 0ml以上指导患者早晚刷牙，进食后漱口4、给予饮食指导，避免进食干、硬及刺激性食物给予饮食指导，避免进食干、硬及刺激性食物5、根据患者口腔黏膜情况，遵医嘱选择漱口水漱口,潜在并发症-静脉炎,1、加强对PICC导管的宣教，提供相关咨询2、选择粗直、弹性好、避开关节部位的大血管置入静脉套管针3、套管针每日更换4、输注化疗药物时，每小时观察局部静脉一次，输注结束后，每日观察静脉情况。4.宣教静脉炎的分级及表现，鼓励患者自我观察，重视患者主诉。5、指导患者喜辽妥局部皮肤外涂,参考文献：,1王和平. 两种途径行奥沙利铂联合5-FU化疗静脉炎临床观察A. 中华护理学会.全国静脉治疗护理学术交流暨专题

14、讲座会议论文汇编C.中华护理学会:,2006:2.2彭贞,杨秀芬,张振华. 3种给药途径对奥沙利铂致慢性神经毒性的影响及护理J. 当代护士(中旬刊),2012,(11):67-68.3徐兴荣. 奥沙利铂致患者神经毒性反应的护理J. 医学理论与实践,2011,(09):1076-1077.4王艳,黎贵,张淑香,刘妍. 消化道肿瘤患者应用奥沙利铂引起周围神经毒性的护理进展J. 中国肿瘤临床与康复,2012,(05):475-476.,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learnin

15、g PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架

16、查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容

17、进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,

18、（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实

19、际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,