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1、重度子痫前期护理查房 (2),妊娠高血压综合症,妊高症 定义：妊娠20周以后出现高血压、水肿、 蛋白尿三大征候群，严重时可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至母婴死亡。,好发因素,a.初产妇，孕龄小于18岁或大于40岁， b.多胎妊娠，羊水过多 c.妊娠期高血压病史及家族史，慢性高血压，慢性 肾炎，糖尿病， e.营养不足，低社会经济状况等 f.精神过渡紧张或受刺激致使中枢神经功能紊乱,基本病理变化,由于全身小动脉痉挛而导致全身重要脏器的 血流灌注减少。,妊高征综合征分类,轻度：血压140/90mmHg，150/100mmHg或超过基础血压30/15mmHg，蛋白尿0.5g/24h尿，开始时可无。
2、水肿有或无。中度：血压150/100mmHg，但160/110mmHg；尿蛋白（+），即24h尿量0.5g但5g，或伴有水肿无；自觉症状重度：血压160/110mmHg，尿蛋白（+）（+）即24小时尿蛋白量5g。可有不同程度水肿。,重度先兆子痫的临床症状与体征,收缩压160mmHg,或舒张压110mmHg，24小时尿蛋白5g；血清肌酐升高；尿少：24小时500ml；肺水肿；肝细胞功能障碍；胎儿生长受限或羊水过少；还会出现头痛、眼花、胃区疼痛、恶心、呕吐等症状。妊高征，尤其重症妊高征者，往往可发生肾功能障碍、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫、产后出血等母儿并发症。,处理原则,对于轻度妊高征患
3、者，应加强孕期检查，密切观察病情，以防发展为重症。中、重度妊高征患者应住院治疗，积极处理，防止发生子痫及并发症。治疗原则为解痉、镇静、降压、合理扩容及利尿，适合终止妊娠。,病史汇报,孕妇王俊力，33岁，因“停经9月，血压高13天”入院。该产妇末次月经2011年12月10日，预产期2012年9月17日，平素月经周期25-40天，停经30天测尿妊娠试验阳性，无恶心、呕吐，早孕期间无保胎史，无毒物射线及化学药品接触，孕4个月自觉胎动至今，未定期孕检，13天前当地诊所测血压160/100mmHg，未治疗，9月1日于霸州市中医院测尿蛋白（3+），无头晕、眼花，为进一步治疗就诊于我院，9月2日由门诊收入院
4、。自发病以来，精神食欲佳，大小便正常。 入院后予以一级护理、吸氧，硫酸镁解痉，心痛定口服降压，舒乐安定口服镇静治疗48小时，血压维持在140-150/90-100mmHg之间，膝跳反射存在。,2012年9月04日8时40分去手术室，在连硬外麻醉下行子宫下段剖腹产术。术中娩出男性活婴一名体重4350克，阿氏评分9-10-10分，新生儿低血糖转儿科治疗，胎盘胎膜娩出完整，子宫切口无延伸，予常规缝合。术中出血200ml引尿150ml，术后查子宫收缩差，清理阴道积血约500毫升，给予米索前列醇200毫克舌下含服，400毫克入肛促子宫收缩。术毕于11:10安返病房，测即刻血压85/50mmHg，子宫收缩
5、差，阴道出血约750毫升，即刻给予冰袋冷敷宫底，按摩子宫，缩宫素及荷莫塞入液静点以促子宫收缩止血治疗，地塞米松20毫克抗过敏治疗，继续抗生素预防感染治疗，术后2小时出血约870毫升，术后24小时出血1000毫升，该患者因产后 出血共给予输“O”型去白悬浮红细胞6单位及去白普通冰冻血浆520毫升，输血过程顺利，无输血反应，因低蛋白血症，给予白蛋白30克静点，24小时后拔除导尿管。术后5日，一般情况好，体温37，睡眠欠佳，双下肢中度水肿，双乳稍涨，泌乳畅，无红肿硬结，腹部切口敷料干燥，宫底脐下三指，质硬，阴道恶露不多，色淡红，无异味。于2012年9月10日出院，给予出院指导。,入院体格,T:36.
6、2 P:84次/分 R:18次/分 BP:160/110mmHg。身高162cm,体重85kg。 发育正常，营养良好，神志清晰，面容自然，步入病房，自动体位，答语切题，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染。各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，口唇无发绀，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率84次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部膨隆，纵椭圆形。腹部无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛。肛门及外生殖器未检查异常。脊柱四肢无畸形，双下肢水肿（+），关节无红肿热痛活动自如，个生理反射存在，病理发射未引出。,产科检查
7、,宫高40cm 腹围126cm LOA位 胎心142次/分，估计胎儿3800克。肛查：先露头，浮，未衔接，宫颈质地软，颈管消50% ，宫口未开，胎膜未破，骨盆外测量：髂前上棘间径24cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径8.0cm，耻骨弓角度90度。,辅助检查,尿常规（2012-09-1霸州中医院）尿蛋白3+。,四史,现病史 孕37周+6，血压160mmHg/100mmHg，尿蛋白3+，拟诊“重症子痫前期”收治入院。既往史 既往体健，无“高血压、糖尿病、心脏病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认药物过敏史、手术外伤史。2008年剖宫产术 。个人史 出生于原籍，无疫水接
8、触史，无烟酒等不良嗜好。 月经史 14岁 7天/25-40（天）。 婚姻史 26岁结婚，丈夫体健，非近亲结婚。均为初婚。 生育史 1-0-1-1，未避孕。家族史 父因肾癌去世，母健在，否认家族性遗传性疾病。,五方面,饮食：普食，日三餐，以米面为主,饮食正常睡眠：正常排泄：大小便正常自理能力：生活自理嗜好：无烟酒等不良嗜好,六心理社会,心理状态：紧张、焦虑、担心精神状态：清醒对疾病的认识：缺乏疾病相关知识家庭关系：和睦性格及交往能力：性格外向，愿意与人交往经济情况：一般,护理诊断、目标、措施及评价,2012-09-02 恐惧 缺乏妊高征相关知识、担心自身安危及胎儿健康目标：产妇一日内恐惧缓解，了
9、解疾病相关知识护理措施1、评估孕妇及家人了解相关知识程度及接受知识的能力2、讲解疾病相关知识，鼓励患者，耐心解释孕妇及家属提出的问题3、讲解左侧卧位、吸氧、自数胎动的意义4、讲解紧张情绪对手术的负面影响，告知家属只要积极配合治疗和护理，此病的预后是比较理想的。5、必要时遵医嘱使用少量镇定剂，如舒乐安定等药物09-03评价孕妇情绪稳定，对疾病有一定的了解，积极配 合治疗,09-02 有胎儿受伤（缺氧、胎死腹中）的危险：胎儿宫内窘迫或分娩中受伤有关目标：胎儿在孕妇住院期间及分娩过程中未受伤措施1多休息，取左侧卧位，增加回心血量，改善肾血流量，增加尿量，并有利于维持正常子宫胎盘血液循环2指导吸氧，流
10、量2升/分，每日3次，每次半小时3指导自数胎动，60分/次，每日三次。4按时听胎心，如胎心160次/分或120次/分，立即汇报医生5密切观察产妇有无宫缩，注意宫缩时间，持续时间及强度并记录09-04评价：新生儿出生后评分9-10-10分因低血糖转儿科治疗基本情况良好，无受伤发生,09-02孕妇有受伤的危险 与发生子痫抽搐有关目标孕妇住院期间不发生摔倒受伤措施1 、将患者置抢救室，避免声光刺激，呼叫器置于孕妇随手可及的位置，加床栏防止坠床。2、给予0.9%氯化钠10ml，25%硫酸镁40ml静脉泵入解痉治疗；自备硝苯地平10mg tid口服降压治疗。3、备好急救物品如抢救车，吸引器，压舌板，开口
11、器，约束带。备好急救药品如硫酸镁，葡萄糖酸钙，甘露醇，硝普钠等4、使用降压药后嘱孕妇动作轻柔，防止直立型低血压及摔倒09-04 评价产妇没有发生抽搐及坠床,09-02潜在并发症 肾功能衰竭 胎盘早剥 DIC目标 术前孕妇不发生并发症或出现并发症后能及时得到处理措施1严密观察生命体征的变化，发现异常及时汇报医生处理2有效控制血压，自备硝苯地平10mg tid,保持血压稳定3注意孕妇主诉，观察腹部体征，必要时B超检查4评估病人的血压，阴道出血、尿蛋白、水肿程度，注意有无胎盘早剥、DIC、脑溢血等5采取中段尿进行尿蛋白检查，记录24小时尿量。监测肾功能评价 09-04孕妇术前未发生肾功能衰竭和胎盘早
12、剥迹象,09-02 药物中毒的危险 与静脉使用硫酸镁有关目标 孕妇使用硫酸镁期间避免或减少发生中毒的因素措施1、向孕妇和家属讲解硫酸镁中毒的症状，用药过程如有不适立即通知医务人员。2、正确掌握硫酸镁的用法用量和滴速3、密切观察孕妇血压、脉搏、呼吸、尿量和膝跳反射情况，如有异常立即汇报并予以处理4、备好解毒剂10%葡萄糖酸钙10毫升09-04 评价 孕妇未发生硫酸镁中毒,09-02营养失调 低于机体需要量目标 孕妇孕期营养均衡措施1、指导孕妇进食高蛋白、高维生素、低脂、低盐及富含铁盒钙的清淡饮食，如瘦肉鱼新鲜蔬菜水果等。2、观察孕妇体重增加情况3、教育孕妇注意休息，避免高体力活动评价 09-04
13、产前孕妇营养均衡，胎儿生长发育正常,09-04 疼痛 与剖腹产手术切口及宫缩痛有关目标 术后3日疼痛缓解措施1、术后常规禁饮禁水6小时，砂袋压迫3小时，生命体征稳定后予以半坐卧位减轻腹部切口疼痛2、给予宫底按摩，指导翻身促进淤血排出，加速子宫复旧3、给予高营养高蛋白饮食，促进伤口愈合4、宣教早期下床的意义5、必要时遵医嘱使用镇痛剂09-07评价 产妇主诉疼痛减轻,术后,09-04并发症 产后出血 感染 与剖宫产术后子宫收缩乏力、产后抵抗力下降有关 目标 产妇住院期间发生产后出血时积极治疗，尽快好转，无感染发生措施1、密切观察生命体征；观察阴道出血情况及切口有无红肿热痛等感染症状。2、观察子宫复
14、旧、宫底高度、膀胱充盈情况。3、给予缩宫素10单位 ;0.9%氯化钠 500ml 维生素C 3g 荷莫塞0.8克静脉给药止血，给予建立两组静脉通路，以利于抢救。4、指导产妇进食高热量、高蛋白、高维生素易消化的清淡饮食，增强抵抗力5、遵医嘱使用0.9%NS 100ml 头孢甲肟2.0g，甲硝唑静脉输液Bid抗感染治疗6、指导产妇保持会阴、床单清洁，及时更换会阴垫，勤换内衣裤，会阴冲洗bid7、对因止血，纠正失血性休克，积极补充血容量，保持静脉输液通畅，先用晶体液，后用血液代用品，尽快输血抗休克09-09 产妇出血减少，无感染征象发生,09-04焦虑 与孩子被送往新生儿室及孩子的健康有关目标：术后
15、3日内产妇焦虑缓解或消失措施1、与患者交流，解决疑问，缓解紧张的情绪2、给产妇和家属提供新生儿相关信息及治疗情况3、告诉产妇该病预后是良好的，指导新生儿探视09-07评价 产妇焦虑减轻，积极配合治疗,09-04母乳喂养中断 与新生儿被送入监护室有关目标 产妇母乳充足通畅措施1、向产妇和家属讲解母乳喂养的好处，嘱产妇每天将母乳准备好给新生儿送去2、指导产妇加强营养，进食高热量高蛋白高维生素饮食3、防止乳腺不通，每天用吸奶器吸乳，局部热敷按摩；定时挤奶防奶涨09-10 评价 产妇母乳充足不觉得奶涨,09-04 气体交换受阻 与有效循环血量锐减，心脏缺血缺氧有关目标 产妇住院期间呼吸通畅或胸闷时能得
16、到及时处理措施1、 充分休息，避免过劳，有效控制血压平稳2 、必要时30分钟测量血压、呼吸、脉搏、血氧一次，待平稳后改2小时测一次，出现异常及时汇报医生并处理。3、 遵医嘱持续低流量吸氧，流量2升/分，待病情平稳后停氧。4、 给予头孢甲肟预防感染治疗。09-05产妇通气情况得到改善，无胸闷憋喘发生,09-04 体液过多 水肿 与低蛋白血症、妊娠期高血压有关目标 2天内产妇水肿消失或症状减轻措施1、观察凹陷性水肿程度及水肿部位2、指导产妇进食高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐易消化食物3、遵医嘱使用速尿20mg静脉推注，并注意观察出入量4、进行适当的活动防下肢静脉血栓形成，常更换体位防压床，以左侧卧
17、位为主5、指导产妇半坐卧位，抬高下肢增加静脉回流09-06 评价 产妇水肿明显减轻,健康教育,休息 注意保暖防受凉，睡眠充足，每天810 h，2周后可从事少量家务活动。避免蹲或站太久，防止子宫脱垂。饮食 进食易消化，高热能，高蛋白，高维生素，富含矿物质及纤维素，少食多餐，多食汤类可促进乳汁分泌。观察阴道排出物，注意其量、色、味，正常恶露有血腥味，但不臭，恶露大约3周左右干净。,性生活指导 产褥期生殖器官未完全复原，不宜性生活，以免引起感染。排卵可在月经复潮前恢复，应采取避孕措施。产后健康检查 分娩后6周进行产后检查，以了解产妇全身及生殖器官恢复情况，乳房及乳汁分泌情况，对婴儿进行全身检查，了解喂养及发育状况，进行保健咨询。新生儿护理 指导产妇及家属做好新生儿淋浴，脐部护理，生理性黄疸起止时间，按时接种疫苗等。,呼吁,所有的 准妈妈们请你们认真履行定期孕检的 义务，做到早发现早治疗！珍爱自己=珍爱宝宝最后祝愿大家有一个幸福美满健康的家庭！,
