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1、,脑梗死护理疾病查房,十病区,患者男性，68岁，小学文化，农民，已婚，育有1子2女。,基本资料,主诉,口角歪斜、双下肢乏力10天。,现病史,患者于10天前无明显诱因下逐渐出现口角歪斜、双下肢乏力加重，双下肢不能站立，口齿含糊，饮水呛咳，无明显头昏、头痛，无恶心、呕吐，无二便失禁，在家继续服阿司匹林片、二甲双胍片，上述症状未见好转，遂至我院就诊入院。,入院时神志清，反应迟钝，言语不畅，呈非流利型，两侧瞳孔等大等圆直径3mm，对光反射灵敏，口角向左歪斜，伸舌偏右，颈软，右侧上下肢肌力4-级，左侧上肢肌力4-级，下肢肌力3级，四肢肌张力增高，病理征双侧阳性。跌到危险因子评分4分。吞咽功能障碍评估为：
2、中度吞咽困难。T：36.5、P：80次/分、R；20次/分、BP160/95mmHg。,现病史,既往史,患者原有“高血压”病史10年，未规律服用降压药物及监测血压，血压控制不详。发现“糖尿病” 8年余，服用“二甲双胍片”降糖治疗，未监测血糖。9年、5年前分别有“脑梗死”病史，遗留双侧肢体功能障碍，饮水呛咳，言语欠流利。否认食物及药物过敏史。,脑梗死高血压病2型糖尿病,诊断,功能性健康型态,健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志清楚。营养代谢型态：平时食欲佳，以米食为主，住院来胃纳良好，饮水呛咳。排泄型态：平时小便正常，大便五天一次。住院后大便秘结。,功能性健康型态,活动运动型
3、态：室内轮椅活动居多，能在搀扶下行走。睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来能适应环境，安心入睡。认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病稍有了解。自我感知自我概念型态：目前自我感觉欠佳，肢体活动障碍。,功能性健康型态,角色关系型态：口齿欠清，能作简单沟通家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性生殖型态：妻子体健，育1子2女。应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。,客观资料,医院头颅CT（10-9-15）：右侧顶叶脑梗死，左侧基底节区腔隙性脑梗死，老年性脑病。 心电图：窦性心律，T波改变。颈部血
4、管B超：两侧颈动脉分叉处及颈内动脉粥样硬化斑块形成。生化：甘油三酯1.91mmol/L,总胆固醇4.55mmol/L。,主要的护理诊断,躯体活动障碍：与脑梗塞引起偏瘫有关语言沟通障碍：与大脑语言中枢功能受损有关皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关有失用综合征的危险：与偏瘫所致长期卧床有关焦虑/抑郁：与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会支持等有关,概 述,定义 脑梗死又称缺血性卒中。是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。临床可分为脑血栓形成、腔隙性梗死、脑栓塞。,脑血栓形成与脑栓塞的区别,1、定义：脑血栓形成称为本地郎，指脑动脉粥样
5、硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成。脑栓塞又称泊来客，是各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞引起神经系统症状体征。2、发病年龄：脑血栓发病年龄多较大，多在55岁以上。而脑栓塞则多发生在2040岁的中青年身上。,3、病史：脑血栓多有高血压、动脉硬化、短暂脑缺血发作及糖尿病等病史，而脑栓塞患者多有心脏病，特别是风湿性心脏病、心房纤颤等病史。脑血栓形成之前，常有短暂性脑缺血发作表现，而脑栓塞则很少有短暂性脑缺血发作病史。 4、起病形式：脑血栓多为缓慢发病，常在安静状态下如睡眠中发病。而脑栓塞往往是在活动中多见，特别是在用力或情绪激动情况下突然发病。 5、症状表现：
6、脑血栓多无头痛、呕吐等高颅压症状，其偏瘫、失语等症状逐渐加重。而脑栓塞可有头痛、呕吐及意识障碍等,按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：1. 大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。2. 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 5cm。3. 小梗塞：1.6 3cm。4. 腔隙梗塞：1.5cm以下。5. 多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。,病理解剖,缺血,脑 血 管 损 害脑 细 胞 损 害,水肿变性坏死,周边：半暗带,中心：坏死区,梗塞灶,可逆性损害,正常,不可逆性损害,临床的病理基础,缺 血,脑神经细胞损害脑血管微循环损害,水肿变性坏死,血容量减少,脑能量代谢障碍,神经传递系统代
7、谢紊 乱,神经网络系统机能障碍,脑功能障碍的症状、体征,前驱症状 : 可有头晕、头痛，部分病人发病前可有TIA发作。起病形式 : 起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或12天内达到高峰。症状 :常见有失语、偏瘫、偏身感觉障碍、共济失调等局灶性神经功能缺损的表现，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。,临床表现,为什么安静时易发生脑梗死在颅内血管病变的基础上，如动脉内膜损伤破裂或形成溃疡，在睡眠、心律失常的情况下，出现血压下降、血流缓慢，胆固醇易于沉积在内膜下层，引起血管壁脂肪透明变性，血小板及纤维素等血液中有形成分黏附、聚集、沉着、形成血栓。栓子逐渐扩大，使动脉管腔变狭窄，最终引起动
8、脉完全闭塞。.,失语症的类型,1、Broca失语：以往称运动性失语或表达性失语，口语表达障碍为其突出的临床特点.典型非流利型口语、电报样言语。2、Wernicke失语：流利型口语，口语理解严重障碍，语法完好，有新语、错语和词语堆砌。如将“帽子”说成“袜子”。3、传导性失语：复述不能，理解和表达完好。如将“铅笔”说成“先北”。4、命名性失语：命名不能。5、完全性失语：所有语言功能明显障碍。,临床分型,1、可逆性缺血性神经功能缺失：此型病人的症状和体征持续时间超过24小时，但在1-3周完全恢复，不留任何后遗症。2、完全型：起病6小时内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于脑栓塞。3
9、、进展型：症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续6至数日。,治 疗,一、急性期治疗 调控血压220/110mmhg 防治脑水肿早期溶栓治疗(TPA、UK、SK)抗凝(速碧凝、肝素、华法令)降纤维蛋白元(东菱、蛇毒)抗血小板聚集治疗活血化瘀(丹参等)清除自由基（依达拉奉）神经保护外科治疗（去骨瓣减压术）血管内介入治疗 二、康复治疗,一、严密观察病情，及时抢救处理,病情监测：严密观察患者意识状态、瞳孔、生命体征、肢体肌力及伴随症状。准备好急救用物，防治脑水肿保持呼吸道通畅,二、促进功能恢复，防止并发症,1.防止瘫痪肢体失用性综合症的危险 注意肢体的功能位摆放（录像） ，加强患肢被动、主动功能训练及步态训
10、练，增强自我照顾的能力2.保证皮肤的完整性，防止压疮的发生3.保证患者的安全，防止坠床跌倒的发生4保证喂养合适，防止误吸的危险5.其它：,三、给予心理支持，加强基础护理,由于起病急骤，瘫痪严重，病者常易产生精神忧郁，故要安慰开导关心患者，协助其调节情绪，保持乐观向上的良好心态。医务人员应耐心解释病情的和预后，家属要配合医护人员悉心照顾病人，帮助病人建立疾病的信心。做好基础护理，减轻不适，增加患者舒适感。,康复训练,康复方面，可行针灸，做做理疗。更主要的是，必须要在有人保护下进行康复训练，每天坚持手和足的 运动训练。如手练习握拳、伸指、屈指训练手捡黄豆、抓扑克牌、端茶杯、拧毛巾、扣衣 扣等，练习
11、双足长时间站立。能站稳以后，再练单腿站立，平地行走；平地能行走后，可加练上下 楼梯。训练要循序渐进，运动量可逐渐加大，但每次不宜过疲劳，如有胸闷、头痛等则应暂停。康 复锻炼要持之以恒，坚持训练，配合治疗。,用药护理,使用抗凝剂的观察应观察病人是否有胃肠道反应，如：恶心、呕吐，便血情况；注重观察是否有皮肤出血情况，经常观察是否有皮下瘀斑瘀点；注重观察是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘。长期服用定期查肾功能；年老体弱老年病，尽量避免,用药护理,使用扩血管药的观察 使用扩血管药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞时，因能产生明显的扩血管作用，松弛血管平滑肌，使脑血流量增加，可导致病人头
12、部胀痛、颜面部发红、血压降低等。应检测血压变化、减慢输液滴速（一般小于每分钟30滴），指导病人和家属不要随意自行调节输液速度，出现上述症状应及时报告医护人员。,健 康 指 导,1.疾病知识 和康复指导2.合理饮食3.日常生活指导 4.预防复发,预 防,1、脑梗塞的预防分为一级预防、二级预防、三级预防，一级预防是指病人没有发病前就进行预防，二级预防是指病人发病后防止复发，三级预防是防止脑梗塞并发症，其中二级预防意义重大，我国脑梗塞5年复发率高达40%，是国际平均水平10%的3倍多，主要原因是对二级预防观念的普及不够，目前已经得到国家有关部门的重视。,哪些人易患脑梗塞,1有脑梗塞家族史的人；2高血
13、压及某些低血压病人；3糖尿病病人；4脑功脉硬化病病人；5肥胖病人；6.多血质人(指红细胞增高、红细胞比积增高的人)；7高凝状态及血脂增高的病人；8低纤溶状态(指自身溶解血栓的功能下降)；9高粘血症(指纤维蛋白原、血脂、红细胞增高、高凝等原因造成的血液粘滞度增高的病人)；10大量吸烟的人(每天10支以上，超过10年)；11血栓前状态(泛指曾有一过性脑缺血发作或心绞痛发作等)；12高龄。,以上易患人群中，有以下诱因常导致脑梗塞发病：,季节变化，脑梗塞常年均可发病，但多在季节变化比较显著的时期形成发病高峰，如：温度、气压、湿度等变化较剧烈时，因此在一年中形成两个小高峰，分别为秋冬和冬春交接情绪波动时
14、，如精神郁闷、长期压抑、精神激动、过分紧张等生活习惯和环境改变时，如长途跋涉或熬夜后长期卧床或睡眠中 长时间禁水、禁食导致血液浓缩时,经典饮水试验 试验条件：患者神志清楚，并能按照指令完成试验试验过程：患者端坐或床头抬高45，按习惯喝下30毫升温开水后观察所需时间及 呛咳情况试验标准：A：一饮而尽，无呛咳；B：2次以上喝完，无呛咳； C：一饮而尽，有呛咳；D：2次以上喝完，有呛咳；E: 呛咳多次发生，不能将水喝完。 （1）正常：A 5秒之内； （2）可疑：A 5秒以上或B； （3）异常：C D E 其中B,C为轻度吞咽困难；D为中度吞咽困难；E为重度吞咽困难,拟提的问题,失语症的分类？脑血栓形成与脑栓塞的区别？为什么安静时易发生脑梗塞？针对本例现存在哪些护理问题及相应的护理措施 使用抗凝剂如何观察?,谢谢！,
