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1、青岛万杰医院,重症急性胰腺炎诊疗若干问题,青岛万杰医院,急性胰腺炎,(,水肿型,),重症急性胰腺炎,青岛万杰医院,重症急性胰腺炎,(severe acute,pancreatitis, SAP),概况,1889,年,Fitz,首先对,SAP,的临床及病理学特征作了简明,的阐述,1901,年,Opie,首先描述了胆源性胰腺炎的病理机制,1925,年,Moynihan,将,SAP,描述成“所有腹腔脏器有关的,灾难中最可怕的一种”,青岛万杰医院,可怕的死亡率,过去的二十年，,死亡率,20%,90%,降至,20%,70%,感染性坏死,30%,无菌性坏死,12%,单一器官衰竭者为,3%(0,8%),多系
2、统器官衰竭者为,47%(28%,69%),。,Bank S, J clin gstroenterology 2002,volume35(1):50,60,美国急性胰腺炎临床指南,青岛万杰医院,诊断,:,?,具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,，且具下列之一者：,?,局部并发症,(,胰腺坏死，假性囊肿，胰腺,脓肿,),；,?,器官衰竭；,?,Ranson,评分, 3；,?,APACHE-,评分, 8；,?,CT,分级为,D,、,E,。,青岛万杰医院,分级,?,中华医学会外科学会胰腺学组,将,SAP,分,为两级：,?,I,级，为无重要器官功能障碍者；,?,级，伴有一个或多个重要器官功能障,碍者,。
3、,青岛万杰医院,病因,1,、胆源性胰腺炎（胆道梗阻，无胆道梗阻,者）,2,、高血脂、高血钙,3,、酒精性胰腺炎,4,、其他病因：创伤性,青岛万杰医院,重症急性胰腺炎的两大重要标,志,?,胰腺坏死,?,器官衰竭,第,2,3,天时,增强,CT,能可靠的区别,美国急性胰腺炎临床指南,青岛万杰医院,治疗,包括：,?,抗休克治疗，维持水、电解质平衡,；,?,生长抑素的应用；,?,预防性抗生素应用；,?,镇静、解痉、止痛处理,；,?,营养支持（肠外营养支持或肠内营养）,?,应用中药治疗,青岛万杰医院,内科还是外科医治好？,、,1938,年,Nordmann,在德国外科大会上,认为外科手术对重症急性胰腺炎有
4、害无,益，全面,的内科保守治疗的时代的开始,。,、,60,年代，,Watts,等人对,2,例出血坏死,性胰腺炎作了全胰腺切除而得到痊愈,治疗转至外科。,张圣道，,重症急性胰腺炎治疗的发展，中国普外基础与临床杂,青岛万杰医院,问题一：手术与非手术,?,对重症胰腺炎手术的认识：,?,70,年代后期,80,年代,认为死因胰腺坏死手术主张“愈早愈,彻底”,手术范围大，手术次数增多，手,术时间提前。但死亡率居高不下，在,40%,左右。,青岛万杰医院,问题一：手术与非手术,?,80,年代末,90,年代初,?,个体化治疗方案”的提出，双轨制治疗,方案。,认识到死因胰腺坏死感染，对胰腺坏死未,感染的病例应作非
5、手术治疗。,“非手术治疗成功率,85%,以上，,Bradley,报道无菌坏死非手术治疗,100%,成功。,青岛万杰医院,问题一：手术与非手术,?,90,年代,?,、规则性胰腺切除改为坏死组织清除、灌洗引流及,脓肿切开引流术。,、个体化治疗方案的深入和不断完善综合治疗体系，,ICU,支持，尽可能延缓至后期手术，使感染病变局限,，包裹，达到一次引流痊愈的目的。,3,、治疗率：非手术治疗,95,左右；手术已达到,85,左,右,张圣道，,重症急性胰腺炎的治疗时机与疗程问题，中华外科杂,青岛万杰医院,问题一：手术与非手术,近十年，主要争论手术指征及手术方式的,把握：,?,过分强调手术只要有坏死、血性腹水
6、就,手术？,?,过分强调非手术治疗，使一些应当手术,的病人失去手术治疗的机会！,青岛万杰医院,手术指征：,?,手术主要针对：,急性反应期,：,除了病因明确胆源性胰腺炎、胆道存在梗,阻者,，其它早期（,72,小时内）出现脏器功能严重障碍，,ICU,支持治疗难以纠正，有手术指征。,感染期,：,不断扩大的胰腺坏死并急性弥漫性腹膜炎，腹腔筋,膜室综合症、胰腺脓肿。,恢复期,：胰周积液，假性囊肿等有残余腔者手术引流,。,青岛万杰医院,SAP,问题一：手术与非手术,?,非手术，尤其中西医结合治疗得到认可,：,1,、通里攻下法：,大黄为主药的复方汤剂作为中西医结合,治疗重症急性胰腺炎的规范化治疗措施,之一,
7、?,代表：清胰汤,I,号,1,、,2001,年第,2,届中国消化疾病学术周学术大会,青岛万杰医院,手术与非手术,2,、,攻下逐水法,?,甘遂的应用：,70,年代以来，开始应用，甘遂,1g,2-3,次,，保,持大便,2-3,次,/,天,吕新生，甘遂治疗重症急性胰腺炎，中国普通外科杂志，,2004,青岛万杰医院,手术与非手术,3,、,益活清下法,(,益气养阴、活血化瘀、清热,解毒、通里攻下,),?,生脉针,+,丹参针,+,柴芩承气汤,黄宗文等,.,早期应用柴芩承气汤治疗重症急性胰腺炎临床疗效分析，成都中医药大学学报，,2003,青岛万杰医院,手术与非手术,4,、,清胰通腑泄热消胀法,?,重用甘遂末
8、，,1.5-3g/d,保持腹泄状态,(3-5,次,/,天,),为度,急性期及感染期应用。,?,大承气汤去芒硝加莱菔子,30,，大腹皮,30,灌肠,?,吴茱萸,250g,加粗盐烫敷腹部。,?,针刺：中脘、下脘、水分、上风湿点（,双侧）、气海、关元、天枢（双侧,）,青岛万杰医院,SAP,问题二：,腹腔间隔室综合征,?,腔内压,(Intra-abdominal,Pressure,IAP) 25 cmHz0时,就可能引,发脏器功能障碍,出现腹腔间隔室综合征,(Abdominal Compartment,Syndrome,ACS),?,ACS,是重症急性胰腺炎的重要合并征及死,亡原因之一,“重症急性胰腺
9、炎诊治指南”,青岛万杰医院,ACS,引起相应病理改变,?,1,心血管功能紊乱：腹内压增高可引起心输,出量减少，这是由于下腔静脉和门静脉直接受,压，同时胸腔压力增加导致上下腔静脉血流进,一步减少所致。,杨廷旭，重症急性胰腺炎并腹腔高压腹腔间隔室综合征的临床诊,青岛万杰医院,ACS,引起相应病理改变,?,2,肺功能紊乱：呼吸衰竭是,ACS,的典型,表现，其特征是高通气阻力、低氧血症,和高碳酸血症。产生原因是腹内压增高,引起的膈肌上抬，使胸腔内压升高，肺,实质被压缩，肺容积减小。,青岛万杰医院,ACS,引起相应病理改变,?,3,肾脏功能紊乱：,ACS,导致肾脏功能紊,乱，主要表现为少尿、无尿和氮质血
10、症,，其特点是补充血容量和应用利尿剂无,明显效果，而腹部减压能明显增加尿量,，改善肾功能,。,青岛万杰医院,ACS,引起相应病理改变,?,4,对腹内脏器功能的影响：腹内压增高,还直接压迫肠系膜静脉、门静脉，造成,内脏水肿，使腹内压进一步升高，导致,恶性循环，以致胃肠血流灌注减少、组,织缺血、肠黏膜屏障受损，发生细菌易,位,。,青岛万杰医院,如何处理腹腔间隔室综合征？,?,治疗原则：及时、有效的缓解腹内压,包,括腹腔内引流、腹膜后引流以及肠道内,减压,。,?,腹腔内引流、腹膜后引流必须手术参与,。,?,肠道内减压除禁食、胃肠减压外关键是,有效清除腹腔第三间隙内积液及积气内,，尤其是胃肠内,。,青
11、岛万杰医院,甘遂能有效进清除胃肠内积液及积气,!,甘遂,:,具有强烈的通里攻下、峻下逐水的作,用。,“早泻早缓解，迟泻迟缓解，不泻变严重,”,青岛万杰医院,腹腔间隔室综合征的中医认识与处理,现代药理：,促进胃肠道积聚的宿垢、毒素的排出,、腹膜炎的消退、增强胃肠功能蠕动，,腹水吸收，缓解全身中毒症状。,吕新生，甘遂治疗重症急性胰腺炎，中国普通外科杂志，,2004,青岛万杰医院,SAP,问题三：微循环障碍,?,近年的研究证明胰腺局部微循环的紊乱,及血液流变的改变是胰腺病变加重的重,要因素之一。,Foitzik T,，,Eibl G,，,Hotz HG,，,et a1,Endotht Jll1 re
12、ceptor blockade in,severe avute,pancreatitis leads to systemic enhancement of microcirculation,，,青岛万杰医院,丹参、,654-2,与微循环障碍,?,丹参、,654-2,的应用,?,及时纠正有效循环血量，降低血液粘度,，解除血管痉挛收缩、血小板聚集和血,栓形成，改善胰腺及胰外器官血液微循,环,。,青岛万杰医院,SAP,问题四：,EN,与,TPN,?,目前大量试验均提示，在重症急性胰腺,炎治疗中，,EN,与,TPN,一样安全且治疗费,用较低，其营养疗效不亚于,TPN,?,保护肠道功能，尽早肠内营养,青
13、岛万杰医院,肠内营养不会与胰腺休息理论违背,?,胰腺分泌调节分三相：,?,头相（迷走反射）,?,胃相（胃窦扩张刺激神经反射）,?,肠相（十二指肠释放肠促胰液素和缩胆,囊素）,?,Treitz,韧带以下空肠给予肠内营养不会刺,激胰腺外分泌增加,。,青岛万杰医院,SAP,其它问题：,、低血容量：,肠缺血导致肠道对细菌、细菌产物和内,毒素的通透性增加所引起的一系列病理改变：如肠源,性细菌移位，是胰腺炎继发感染的重要原因。,、代谢紊乱,：高代谢、高分解、内环境紊乱。,、,MODS,、,全身炎症反应综合症,美国急性胰腺炎临床指南,青岛万杰医院,总结,SAP,是腹部急危重症，需要：,1,、多学科合作：内、外科及,|CU,医师组成,的多,学科诊疗小组共同参与治疗与护理,。,2,、病程长、病情复杂：整个病程约二到三,个,月，复杂多变，消耗严重，时间漫,长。,3,、医疗费用昂贵。,4,、死亡率高，预后不良。,青岛万杰医院,SAP,假性囊肿,青岛万杰医院,THE END,谢谢！,青岛万杰医院,附：,CT,分级,?,A,影像学为正常胰腺,?,B,胰腺局部或弥漫性肿大,?,C,胰腺肿大伴胰周炎性改变及单个腔隙积液,?,D,胰腺肿大、胰周炎性改变伴,2,个或,2,个以上腔隙积液,?,E,胰腺坏死、多发或广泛的胰外液体聚积或脓肿,
