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1、脓毒性休克的液体复苏治疗,呼吸危重症及机械通气教程第25讲,病例分析,重症肺炎-脓毒性休克（HR 130次/分，BP 70/40mmHg)治疗首选： 1、生理盐水扩容 2、琥珀酰明胶扩容 3、去甲肾上腺素泵入治疗,液体复苏,1、脓毒性休克血流动力学特点2、液体复苏的重要性3、液体复苏的历史3、复苏液体的种类及优缺点4、复苏液体的指南,血流动力学特点,病理生理 1、 严重脓毒症、脓毒性休克早期血流动力学特点：低血容量性、心源性和分布性休克 2、毛细血管渗漏增加和静脉容量减少导致回心血量减少,液体复苏的重要地位 脓毒性休克,液体复苏,The integrity or leakiness of th
2、is layer is important to fluid resuscitation, particularly under inflammatory conditions, such as sepsis.,液体复苏,1、脓毒性休克血流动力学特点2、液体复苏的历史3、液体复苏的重要性3、复苏液体的种类及优缺点4、复苏液体的指南,液体复苏,概念：应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方法被称之为液体复苏。（Fluid Resuscitation）。目的：纠正血容量不足,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注，最终改善组织缺氧。失败往往会导致病人发生多器官功能障碍/衰竭综合征(
3、MODS/MOF),甚至死亡。,液体复苏的历史,(一)晶体液： 1.1831年用低渗的氯化钠溶液经静脉输入成功复苏了几例霍乱病人。2.1885年左右，产科医生Coates重新发现急性失血时，静脉输入氯化钠溶液，使血管中有足够的血容量就可维持生命。3.1892年以后才逐渐形成了应用“氯化钠注射液”来救治急性出血等急危重症患者。著名外科学家 Lane1891年在他的论文中说道：“NO person should die of haemorrhage”hemrd4.20世纪40年代后“氯化钠注射液”救治急性出血才成为临床上常规的医疗程序。以后又配制出了更生理性的氯化钠溶液（more physiolo
4、gical salt solution）即林格液。,液体复苏的历史,(二）胶体液 1911年：明胶。是一种从动物骨头或结缔组织中提炼出来，带浅黄色的胶质，主要成分为蛋白质。 1946年：右旋醣酐。 20世纪6070年代：羟乙基淀粉。 上述胶体均与“氯化钠注射液”配成胶晶体的混合物。,液体复苏,1、脓毒性休克血流动力学特点2、液体复苏的历史3、液体复苏的重要性3、复苏液体的种类及优缺点4、复苏液体的指南,早期(6h内)复苏病原学诊断抗生素应用感染源的控制液体治疗血管活性药物正性肌力药物类固醇激素重组人活化蛋白C血液制品的应用严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的
5、应用血糖控制肾脏替代治疗碳酸氢盐治疗深静脉血栓(DVT)的预防应激性溃疡预防,SSC 20082012,液体复苏的重要地位 脓毒性休克,液体复苏的重要性,早期液体复苏是提高ICU患者生存率的重要手段可明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率（由46.5%降至30.5%）,液体复苏的重要性,液体复苏的重要地位 脓毒性休克,严重感染和感染性休克早期集束化治疗 （sepsis bundle）,集束化治疗：为了提高可操作性、针对性和依从性 ，按照循证医学的证据和指南，将一些重要治疗措施组合在一起,形成重点而集中化的治疗方案。 感染的集束化治疗：6h集束化复苏和24h集束化管理。“黄金6h”在急诊科完成
6、,血清乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本在1h 内开始广谱的抗生素治疗早期目标导向性治疗（核心） (early goal-directed therapy, EGDT) 液体复苏升压药物红细胞输注正性肌力药物,积极的血糖控制糖皮质激素应用机械通气患者限制平台压 30cmH2O有条件的医院可以使用活化蛋白C,sepsis bundle,6h集束化复苏,24h集束化管理,液体复苏的重要地位 脓毒性休克,早期(6h内)复苏,全身感染(感染+SIRS)患者，经容量试验（20-40ml/kg)后持续低血压或血乳酸浓度持续升高4 mmol/L时应立即复苏，而不是延迟至收住ICU或入院后才进行。(1C)
7、 “金时银天（golden hour and silver day)”，“黄金6h，白银24h”复苏目标，6h内达到：(1C)中心静脉压： CVP 812mmHg，机械通气、腹高压和心室舒张功能障碍患者CVP目标为1215mmHg；平均动脉压：MAP65mmHg；尿量0.5ml/kg/h；中心静脉氧饱和度（ScvO2）70%，或混合静脉氧饱和度（SvO2）65%严重感染/感染性休克患者，经早期液体复苏和血管活性药物，6小时内CVP已达812mmHg, MAP已达65mmHg，而ScvO2或SvO2 仍未达到70%或65% ,推荐输注浓缩红细胞使Hct30%，和(或) 输注多巴酚丁胺(最大剂量至
8、20g/kg/min )以达到复苏目标(2C),液体复苏的重要地位 脓毒性休克,严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗 (early goal-directed therapy, EGDT),传统监测指标 ：心率、血压（SBP）、末梢循环、意识不敏感、不稳定、不能定量反应容量负荷和组织灌注传统复苏指征和目标：不客观、不定量early goal-directed therapy, EGDT 2001年Rivers提出 “具划时代意义” 根据乳酸、CVP、MAP 、尿量、 ScvO2的监测指标，定量地、连续地对扩容、输血、血管活性药物、正性肌力药物等早期复苏措施进行指导，将治疗逐步推向深入，整个
9、治疗过程要求在6h内完成。 已为众多权威机构和指南所认可，早期标准的复苏策略，极大降级MOF和死亡,液体复苏的重要地位 脓毒性休克,复苏措施的优先顺序: (1)调节血容量 (2)调节血管活性药物 (3)输注红细胞 (4)正性肌力药物使用 (5)降温、镇静、镇痛处理,严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗 (early goal-directed therapy, EGDT),虽然复苏目标有先后，但复苏措施可根据实际情况调整，如致命的低血压和贫血。 要求安置中心静脉导管和动脉导管,复苏目标的优先顺序: CVP - MAP - ScvO2,前负荷后负荷氧载体氧输送氧消耗,液体复苏的重要地位 脓毒
10、性休克,每30min给予300-500ml胶体液或1000ml晶体液以达到812 mmHg的 CVP。注意监测CVP变化趋势，防止肺水肿。经充分液体复苏，心脏指数可改善25%40%，能使半数患者的低血压状态得以纠正。经充分液体复苏 CVP 达标后如果仍存在低血压，则给予升压药物维持MAP65 mmHg，（如果MAP 90 mmHg，使用血管扩张剂直到MAP为90mmHg或以下）。某些状况下可在补液同时给予升压药物。如果ScvO2 70%，并且HCT30%，则输注红细胞使红细胞压积至少达到30%。在CVP、MAP和HCT都达标后，ScvO2 仍然 70%，则给予多巴酚丁胺。为减少氧耗，血流动力学
11、尚不能达标者，考虑机械通气，镇静镇痛。,EGDT操作方案,液体复苏的重要地位 脓毒性休克,液体复苏,1、脓毒性休克血流动力学特点2、液体复苏的重要性3、液体复苏的历史3、复苏液体的种类及优缺点4、复苏液体的指南,复苏液体的种类,Crystalloid vs Colloid： 两种渗透压,晶体渗透压 280-310mOsm 维持细胞内外水平衡胶体渗透压 1.5mOsm 维持血管内外水平衡,血浆渗透压,Crystalloid vs Colloid： 体内分布的差异,葡萄糖被代谢后，余下的自由水将通过血管及细胞壁，按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配达到新的平衡。,5% GS,组织间液,血浆
12、,细胞内液,Crystalloid vs Colloid： 体内分布的差异,Ringers Lactate,Crystalloid vs Colloid： 体内分布的差异,乳酸、醋酸林格氏液可以在血管内外自由出入，因此输入RL液体后可以均匀的分布在细胞外液。,正常情况下HES仅可以保存留在血管内，除非存在毛细血管渗漏,HES,细胞内液 组织间液 血浆,Crystalloid vs Colloid： 体内分布的差异,晶体与胶体的选择- 1998 Meta分析,Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critical
13、ly ill patients: a systematic review BMJ 1998; 316: 961.总之: 胶体- 增加4%的绝对死亡风险,Crystalloid vs Colloid： 争议,Crystalloid vs Colloid： 争议,研究目的：回答有关ICU病人输液种类与死亡率之间的困惑与矛盾研究设计：随机、双盲、多中心研究，观察4%白蛋白与生理盐水的液体治疗对多人种ICU病人在28天内的死亡率，研究对象：澳大利亚、新西兰16个ICU的6997例病人,著名的SAFE试验,6997位住的病人分成3497位接受4%白蛋白,3500位接受NS, 28天后再观察两组病人的死亡
14、率。,28天后,兩組的死亡人數分別是726 (白蛋白組)和729(NS組),器官衰竭的比例、住ICU和住院天數、机械通气,肾脏替代治疗的天數均沒有差别。,重症病人在使用4%白蛋白跟NS, 28天的临床結果没有差异。,28天的存活率（P0.87）,Crystalloid vs Colloid： 争议,根据临床研究的荟萃分析，应用晶体液或胶体液对一般患者和外科患者并无临床预后的差异。由于晶体液分布容量较胶体液大得多，因此用晶体液复苏时，达到同一终点需要更多的液体，且可导致更严重的水肿。,Crit Care Med 2004 Vo1.32,Crystalloid vs Colloid： 争议,白蛋白
15、优势,进一步对研究数据进行校正后发现,将299 例基线资料不全的病例剔除后,剩余919 例入选患者经多因素逻辑回归分析所得到的校正OR值(比数为0.71 (95%CI: 0.52,0.97;P=0.03）,得出了白蛋白用于严重脓毒症液体复苏能够显著降低病死率的结论 。,Crystalloid vs Colloid： 争议,白蛋白优势,同期进行的一项苔革分析表明,应用白蛋白进行液体复苏能显著降低脓毒症患者病死率(ORI0.82;95%CI:0.67,1.0;P=0.047）,Crystalloid vs Colloid： 争议,白蛋白,欧洲重症医学会2012 年制定的 重症患者胶体治疗共识及颁布
16、的拯救脓毒症运动 ( Surviving Sepsis Campaign,SSCD）国际严重脓毒症及感染性休克治疗指南 推荐 白蛋白增列为脓毒症初始容量复苏的液体选择之一(推荐级别:2B）。,1、ReinhartK, PernerA, SprungCL, etal.Consensus statement ofThe ESICMtask force on colloid volume therapy in critically illpatientsIJ.IntensiveCareMed, 2012, 382、 DellingerRP, LevyMM, RhodesA, etal.Survivi
17、ng SepsisCampaign: International guidelines for management of severe sepsis andSeptic shock: 2012IJ.,Crystalloid vs Colloid： 争议,液体治疗,08脓毒症指南关于晶体与胶体： 晶体液比胶体液的分布容量大： 恢复理想的容量所需的晶体液可能是胶体液的23倍 1 L生理盐水增加275ml血容量 1L 5%白蛋白增加血容量500 ml 用晶体液复苏需要更多的液体才能达到一样的终点 而且会导致更严重的水肿,晶体的优点：分布容积大维持酸碱及电解质平衡分布快、代谢快 无免疫原性，无过敏反
18、应肾脏保护好廉价无传染性使用方便,晶体的缺点： 扩容效力差 用量大组织水肿稀释性凝血病稀释性低蛋白血症，降低胶体渗透压，导致肺水肿,Crystalloid vs Colloid,胶体的优点： 扩容效力强大 血管内保留持久 组织水肿发生率低 缩短复苏时间 用量不大 改善血流动力学 减轻SIRS 防止毛细血管渗漏,胶体的缺点： 干扰凝血功能 在组织中蓄积 肾功能损害 过敏反应 昂贵 传染性可能 容量负荷过重，流体压力型肺水肿,Crystalloid vs Colloid,人工胶体的发展,Crystalloid vs Colloid 人工胶体,TIME,BLOOD VOLUME,Colloids,C
19、ristalloids,Wang et al. J Surg Res 50: 163. 1991,Crystalloid vs Colloid： 胶体扩容效力强大,不同液体扩容效应的比较,Crystalloid vs Colloid：胶体扩容效力强大,Colloids,Crystalloids,AMOUNT OF FLUIDS REQUIRED,Crystalloids vs Colloids: THE FACTS,Crystalloid vs Colloid： 用量上的差异,Lang et al. Colloids Versus Crystalloids and Tissue Oxygen
20、Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery Anesth Analg 2001;93:405-409,Colloid可有效改善微循环,Crystalloid vs Colloid： 对微循环的影响,明胶 右旋糖酐白蛋白羟乙基淀粉,19911992年，法国49家医院，前瞻性多中心研究，19,593例,明胶：组胺释放,右旋糖酐：抗原抗体反应,羟乙基淀粉：罕见,Laxenaire et al., Ann Fr Anes Ranim 1994,Crystalloid vs Colloid： 过敏反应发生率,凝血功能障碍,Boldt J
21、et al. Br J Anaesth 2002; 89: 722-8,Small RCT, 21 patients per groupMajor abdominal surgery for malignancyCompared blood transfusion requirements according to fluid given,Hextend 6%羟乙基淀粉,肾脏损害,129 patients in three centresSevere sepsis / septic shock6%HES 200/0.6 vs. 3% GelatinProspective RCT,Schortg
22、en F, Lacherade J-C, Bruneel F et al. Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre randomised study. Lancet 2001; 357: 911-6,Renal Impairment,Schortgen F et al. Lancet 2001; 357: 911-6,OR 2.57 (1.13 5.83) P=0.026,CHEST研究,CHEST研究,Fluid Resuscitation in S
23、epsis,A Systematic Review and Network Meta-analysisBram Rochwerg, MD; Waleed Alhazzani, MD; Anees Sindi, MD; Diane Heels-Ansdell, MSc; Lehana Thabane, PhD;Alison Fox-Robichaud, MD; Lawrence Mbuagbaw, MSc; Wojciech Szczeklik, MD; Fayez Alshamsi, MD; Sultan Altayyar, MD;Ann Intern Med. 2014;161:347-35
24、5. doi:10.7326/M14-0178,Meta分析,Meta分析,液体复苏,1、脓毒性休克血流动力学特点2、液体复苏的重要性3、液体复苏的历史3、复苏液体的种类及优缺点4、液体复苏的指南,推荐意见1：在初期液体复苏中，推荐首先使用晶体液（1A）。 在初期液体复苏中，也可以考虑使用白蛋白（2B）。推荐意见2：液体建议不用MW200和或取代基0.4的羟乙基淀粉（1B）推荐意见3：复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8 mmHg(机械 通气患者需达到12 mmHg)，之后通常还需要进一步的液体治疗(1 C)推荐意见4：应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善（即动脉压、心率、尿量）就继续补
25、液（1 D）,液体治疗,液体治疗,推荐意见5： 在开始30分钟内，至少要用1000 ml晶体液或300500 ml胶体液。对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D）推荐意见6： 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D）建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（脉压改变、每博输出量SVV），或静态（动脉血压、心率）指标（1C）。,液体复苏,脓毒症患者早期充分的液体复苏能改善器官和组织灌注、提高氧输送，但液体过负荷会影响器官功能。一项随机对照试验发现，89例血管外肺水(EVLW)7 mLkg的肺水肿患者，36 h内液体总入量低于1 L的患者生存率明显较高，同时液体平衡状态是评估预后的一项独立危险因素。,衷心感谢,
