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1、重症患者的营养支持,一、当代营养支持的现状二、重症患者的营养支持,一、当代营养支持的现状,（一）营养支持途径肠外营养肠内营养肠内+肠外营养,一、当代营养支持的现状,（二）营养支持途径“金标准”的改变20世纪70年代-“当患者需要营养支持时首选静脉营养”20世纪80年代-“当患者需要营养支持时首选周围静脉营养”20世纪90年代-“当肠道有功能且能安全使用它”当前-“全营养支持肠内首选肠内肠外联合应用”,一、当代营养支持的现状,（三）营养支持的目的 1990年以前 1990年以后营养 维持氮平衡 保护细胞、组织、器官支持 保存瘦肉体 的功能，促进患者的康复,一、当代营养支持的现状,（四）20世纪8
2、0年代发展了周围静脉营养的制剂与技术5%复方氨基酸制剂20%-30%脂肪乳剂周围静脉输液留置针PICC置管技术提出不能经口进食5天以上才需给予营养支持,一、当代营养支持的现状,（五）肠外营养不足之处与导管有关的并发症（静脉栓塞、气栓1978-1400 5.5% ，脓毒症2%-12%）代谢并发症（淤胆、高糖、高氮）达不到HYERALIMENTATION营养不够全面旷置了肠道、肠粘膜屏障丧失功能配制操作较繁,一、当代营养支持的现状,（六）20世纪80年代末对肠功能一再认识 20世界80年代末 消化吸收营养 +屏障功能 分泌某些激素 +免疫器官,一、当代营养支持的现状,（七）肠内营养发展的基础196
3、5s 航天员应用太空膳食（space diet）1970s 临床应用要素膳食（elemental diet）化学确定膳食（chemically defined diet）配方膳食（formulated diet）1980s 肠功能的再认识1990s 肠内营养进入发展期,一、当代营养支持的现状,（八）对肠道屏障功能的再认识1、粘膜屏障粘膜细胞体粘膜细胞间紧密连接部粘膜细胞间淋巴细胞2、免疫屏障肠腔内分泌免疫球蛋白A 肠粘膜层 粘膜下层淋巴细胞 肠壁淋巴板 肠系膜淋巴结 肝脾 肠系统含有全身60%的淋巴细胞,一、当代营养支持的现状,3、生物屏障胃液、胃酸 胆液、胰液、胃肠道黏液、胃肠道益生菌胃肠运
4、动,一、当代营养支持的现状,（九）危重患者肠粘膜屏障障碍 肠粘膜屏障障碍 肠道内毒素、细胞易位 淋巴、门静脉系统 SIRS,SEPSIS MODS,一、当代营养支持的现状,（十）应激后肠是一中心器官，胃肠道是MODS的发动机，保护肠粘膜屏障功能是危重患者治疗措施之一，防治肠细菌易位所致的继发性感染、MODS,一、当代营养支持的现状,（十一）肠粘膜屏障功能的保护 肠粘膜细胞具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。肠具有激素分泌功能，肠外营养不具有这些作用，因此，为维护肠粘膜屏障功能，肠内营养优于肠外营养。,一、当代营养支持的现状,（十二）肠内营养的优点有利于改善门静脉系统循环有利于恢复
5、肠蠕动功能有利于促进胃肠道激素的分泌有利于维护肠道屏障功能有利于肠襻组织的康复有利于蛋白质合成有利于改善肠胆功能有利于免疫功能的调控有利于减少细菌易位,一、当代营养支持的现状,营养支持途径“金标准”的改变20世纪70年代 “当患者需要营养支持时首选静脉营养”20世纪80年代 “当患者需要营养支持时首选周围静脉营养”20世纪90年代 “当肠道有功能且能安全使用它”当前 “全营养支持 肠内首选肠内外联合应用”,营养支持治疗的个体化原则,营养治疗的普通原则（指南共识）与具体患者的特殊性有机的结合循证医学的一项基本原则慎重、准确和明智地应用当前所能获得的研究依据，结合医生个人专业技能和临床经验，同时考
6、虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出患者最优的治疗措施。 循证医学的经典定义,个体化的需要性,疾病不同体质不同病程不同器官功能不同代谢期不同目的性不同输注的途径不同,怎样做到个体化？,认真分析患者的情况监测各项器官功能监测各项代谢指标、免疫功能以指南、共识为依据制定方案熟悉各种制剂的成分进行调配每5-7天测定各有关器官功能与代谢指标动态观察效果,二、重症患者的营养支持,危重患者的终结决定于生理功能的极限严重创伤患者的结局取决于其本身生理功能的极限 而非组织器官损伤的外科性修复,代谢是机体的基本生理功能之一营养素是机体代谢功能的基本物质,能量是细胞、组织、器官、生理机能运动的能源蛋白质与
7、生命的所有形式 有关集体的每一个细胞、都含有蛋白质的成份 并且不断地被消耗与更新,生命是蛋白质的形式 Engels,住院病人营养不良发生率,40-50%的住院病人存在营养不良老年病人 50%呼吸道疾病 45%炎性肠病 50%恶性肿瘤 85%危重病人 40-100%,临床营养支持的必要性,营养不良是ICU病人普遍存在的临床现象，并成为一独立因素影响重症患者的预后；及时、合理的营养支持有助于降低重症患者营养不良的发生及改善预后；不当（如延迟、过多）的营养支持将导致累积能量负平衡的加重，从而影响患者的预后。,重症患者的代谢紊乱十分复杂分解代谢合成代谢能量消耗蛋白质分解合成低白蛋白血症胰岛素抵抗血糖
8、糖耐量血胰岛素但产生抵抗氧耗增加酸血症（乳酸血症）易伴有感染使代谢紊乱更为复杂,严重创伤后将产生“致命三联” （lethal triad） 酸血症 低温 凝血障碍 （恶性循环 vicious cycle）,在严重创伤患者，延缓营养支持致能量不足与蛋白质低下的程度加重，将增加后期并发症的发生率（感染、多器官功能障碍综合征）的发生率，直接影响患者的预后（Grifftiths RD；Nutrition 2002 18：546-522）,高分解 营养底物 细胞 ATP 细胞 代谢 不足 代谢 凋亡 内分泌 灌注 紊乱 不足 氧供 神经 细胞 炎症 因子 因子 介质,MODS,营养支持是重症患者治疗中不
9、可缺少的部分,临床营养支持的目的,维持 维护细胞正常代谢 氮平衡 支持组织器官功能 促进 调节免疫系统功能 患者 保持 参与机体生理功能 康复 收肉体 修复组织器官结构,营养支持在治疗措施中的地位,在需要营养支持的患者（危重、创伤、营养不良），营养支持理应与其他治疗同等重要，可能时，宜及时或提前给予及时补充优于事后纠正,危重症患者营养支持原则,维持机体水、电解质平衡为第一需要；控制应激性高血糖：应激性高血糖是ICU患者普遍存在的问题，任何形式的营养支持均应配合使用胰岛素控制血糖，严格控制血糖水平(6.118. 13mmol/L)可明显改善重症患者的预后；合理的能量供给：实现重症患者有效营养支持
10、的保障；不适当的营养支持亦可增加感染性并发症、器官功能衰竭的发生率，延长机械通气时间与住ICU及住院时间，最终增加病死率与医疗费用。,危重症患者营养支持的时机,原则：经过早期有效复苏（特别是容量复苏）与血流动力学基本稳定，水、电解质与酸碱严重失衡得到初步纠正后及早开始营养支持（呼吸、循环相对稳定及内环境紊乱基本纠正后）；时间：一般在有效复苏与初期治疗24-48小时后可考虑开始。,危重症患者不宜营养支持的情况,复苏早期、血流动力学尚未稳定、特别是容量复苏尚不充分时；存在严重的代谢紊乱如应激性高血糖尚未得到有效控制，严重酸中毒等；存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症未予肾替代治疗的患者，不当
11、应用将使器官功能障碍加重甚至衰竭。,营养支持途径与选择原则,肠外营养支持 ：parenteral nutrition, PN，通过外周或中心静脉途径 。肠内营养营养支持 ：enteral nutrition, EN，通过喂养管经胃肠道途径 。,营养支持途径的选择原则,只要胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先、尽早考虑给予肠内营养；肠内营养不可实施时才考虑或联合应用肠外营养。,需要营养支持,胃肠功能 无 有 PN EN 胃肠功能 热量合适 有 无 可 否 试 EN 继续 PN补充 耐受 可 否 EN PN,肠内喂养应在入院后第一个24-48小时及早给予并在以后的48-7
12、2小时达到预期量,能量代谢与能量需要,能量的产生来自于：碳水化合物、脂肪和蛋白质。能量代谢中消耗氧气并产生二氧化碳。通过估算和测定每日基础能量消耗（BEE）来评价估计机体的能量需求。,严重创伤患者的营养量（建议）,早期 20-25kcal/kg/d 中期 25-30kcal/kg/d后期 3035kcal/kg/d,能量 20-30kcal/kg/d H.B.公式 最好按间接能量仪测定的结果氮量 0.24-0.32g/kg/d 氮 1.5-2.0g/kg/d 蛋白质糖量 100-150g/d 血糖控制在6-8mmol/L（加胰岛素）,危重患者在进入ICU24-48小时可开始行早期肠内营养早期肠
13、内营养支持能改善营养摄取，降低危重患者死亡率，显著降低感染并发率J Parenter Enteral Nutr.2003 Sep-Oct；27（5）：355-73,肠内营养途径的建立,鼻空肠管经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）术中空肠造口,肠内营养实施的常见问题,腹胀、腹泻,临床表现为腹泻（占ICU患者40%）、对肠内营养不耐受腹胀、腹泻在ICU患者有其独特的病理生理基础腹胀、腹泻不是肠内营养的禁忌症,影响肠内营养耐受性的因素,肠道功能状态、长度和消化液小肠对脂肪或乳糖不耐受低蛋白血症导致肠道水肿输注速度、营养液温度和浓度,处
14、理原则,纠正低蛋白血症减轻肠道水肿增加肠道血流灌注更换肠内营养制剂氨基酸配方，预消化配方添加消化酶或消化酶回输肠道细菌制剂抗生素相关腹泻优化肠内营养输注技术,过度喂养的危害,营养支持在临床应用中存在的常见问题,营养素供给不足或不当;营养素供给过多(过度营养同样有害) ；将白蛋白作为氮源;偏重肠外营养而忽视了肠内营养的重要性；由营养支持带来的并发症的处理。,来自循证医学的建议,推荐意见：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级）推荐意见：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级）推荐意见：重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。（E级）,来自循证医学的建议,推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday） 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。（C级）,小 结,营养不良是危重病人普遍存在的现象，是影响预后的独立危险因素。评估营养状况，不要拖延营养支持开始的时间。,THANKS,
