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1、脾破裂及急救,脾破裂,概述,?,脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。,它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹,的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保,护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出,血。脾破裂（,splenic rupture,）在腹部闭,合性损伤中占,20%-40%,，在腹部开放性损伤,中约占,10%,左右。所以脾外伤的诊断与治疗,在外科中占有重要地位。,脾的位置,?,左肋区，与第九到十一肋相对应，长,轴与第十肋一致，正常情况在肋弓下,缘不能触及。,分类,外伤性脾破裂,1,2,自发性脾破裂,外伤性脾破裂病因,占绝大多数，都有明确的外伤史。,开放性损伤,多由锐器伤造成，如刺伤、子弹伤等，往
2、往,伴有其他内脏的损伤。,闭合性损伤,多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴,力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见,的一种腹部损伤。,自发性脾破裂病因,一般无明确外伤史而发生的脾,脏突发性或隐匿性破裂,临床少见,占全部脾破裂的,3%4%,主要发生于,病理性脾脏,一般仔细追询病史，多,数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、,打喷嚏或突然体位改变等。,一、脾破裂,临床表现,左下胸壁的挫伤,左下肋骨折表现,左上腹疼痛和肌紧张,左肩胛区疼痛,血腹（包膜下出血无血腹,),出血性休克,辅助检查,1.,超声波检查：,脾挫裂伤,腹腔大量积液,2.,诊断性腹腔穿刺术：,空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑,浊液体；
3、,实质性器官破裂可抽出不凝固血液。,3.CT,：,腹腔穿刺,腹腔穿刺术部位,在脐和髂前上棘,连线的中、外,1/3,交界处或经脐水,平线与腋前线相,交处。,实验室检查：红胞细计数、血红蛋白呈进,行性下降趋势，而白细胞计数可稍增高。,放射性核素检查：此检查系非侵袭性，具,有安全、快速、放射线暴露时间短的优点。,选择性腹腔动脉造影：属侵袭性检查，具,有高度的特异性及准确性。对诊断脾破裂,的准确率达,100%,，因其有一定的危险性，,故仅用于难以确诊的病例。,实验室及其他检查,1,腹腔灌洗，如果,灌洗液中,RBC,计,数大于,10,10,9/L,、淀粉酶大,于,100U,（索氏法）,为阳性。,2,B,
4、超是一种非侵,入性检查，较常,用，能显示破碎,的脾脏，较大的,脾包膜下血肿及,腹腔内积血,。,3,CT,检查能清楚地,显示脾脏的形态,和解剖结构，对,诊断脾脏实质裂,伤或包膜下血肿,的准确性很高。,实验室及其他检查,1,核素扫描可采用,99m,锝胶态硫扫,描或,照相等技,术诊断脾损伤，,方法安全。,3,2,腹腔动脉造影能,显示脾脏受损动,脉和实质的部位。,仅用于伤情稳定,而其他方法未能,明确诊断的闭合,性损伤。,诊断性腹腔穿,刺着是简单易,行、安全、阳,性率高的方法。,阳性率可高达,80%.,。,脾破裂分级,级：脾被膜,下破裂或被膜,及实质轻度损,伤，脾裂伤长,度,5.0cm,，深,度,1.0
5、cm,；,级：脾破,裂伤及脾门,部或脾部分,离断，或脾,叶血管受损,级：脾裂伤,总长度,5.0cm,，,深度,1.0cm,，,但脾门未累及，,或脾段血管受,累；,级：脾广,泛破裂，或,脾蒂、脾动,静脉主干受,损。,脾破裂诊断,损伤病史,临床有内出血的表现,诊,断,腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液等,CT,发现脾破裂,超声显示脾破裂依据,病理分类,被膜下破裂,中央破裂,真性破裂,脾破裂分型,中央型破裂破裂在脾实质深部，,表浅实质及脾包膜完好，而在,脾髓内形成血肿。,被膜下破裂：脾包膜下脾实质,周边部分破裂，包膜仍完整，,致血液积聚在包膜下。,脾破裂分型,真性破裂：脾包膜与实质,同时破裂，发生腹腔内大
6、,出血。,急救护理措施,?,早期抢救,术前积极抗休克，迅速有效地建,立静脉通道,2,条或,3,条，可采用,16,号或,12,号,静脉留置针，,1,条静脉通路快速输入林格氏,液，维持有效循环血量，保证重要器官的,血液供应，另,1,条静脉通路使用升压药，增,强心肌收缩力，增加心排血量，扩张肾、,肠系膜、冠状动脉等内脏血管，使其得到,充分灌注。休克早期因病人烦躁，过度换,气，易发生呼吸性碱中毒。,急救护理措施,?,病情观察（,1,）观察意识的变化,意识能反,映脑部血液灌注情况和缺氧程度，休克早,期病人处于兴奋状态，烦躁不合作，应耐,心护理，注意安全,;,当缺氧加深，从兴奋转,为抑制，出现表情淡漠、感
7、觉迟钝、意识,不清应警惕病情变化。,急救护理措施,?,（,2,）,密切观察血压、脉搏的变化,15 min,20 min,测血压、脉搏,1,次，休克早期脉压缩,小，表示血管痉挛，脉压大，表示血管痉,挛已有缓解。观察血压变化的同时，必须,注意脉搏的变化，因为休克时脉搏的变化,常先于血压，早期呈代偿性增快，脉搏细,速，晚期脉搏极其细微、缓慢，甚至不能,触及。,急救护理措施,保持呼吸道通畅,彻底清除呼吸道分泌物，,如痰多者及时吸痰，立即给予氧气吸入，,改善缺氧状况，一般氧流量为,2 L/min,4,L/min,，以提高动脉血氧含量。,急救护理措施,?,（,4,）,留置尿管,观察单位时间内的尿量，,是判
8、断休克程度的标志之一。监测尿的颜,色变化，也可预见潜在的伤情，如泌尿系,损伤。出现血红蛋白尿，提示伤后大量红,细胞破坏，应加速输液，同时注意皮肤、,黏膜的色泽、肢端的温度及血压的变化。,急救护理措施,?,(5 ),迟发性脾破裂的观察,迟发性脾破裂是指,腹部外伤后,48 h,内无症状，而在,48 h,后或更,长时间出现内出血症状。由于失血慢，机,体处于代偿状况，必须观察腹部阳性体征,的出现。观察腹痛的部位、范围、性质、,持续时间，伴随症状，做腹穿,B,型超声检查。,?,1.,非手术治疗病人护理,对病情发展平稳、无腹腔内脏器,合并伤的病人可暂不手术。,观察内容：,严密观察生命体征；,观察腹部症状及
9、体征；严密观察左上腹的,疼痛性,质、压痛、反跳痛、肌紧张程度。,随着出血量增,多，腹胀呈进行性加重，并,可叩出移动性浊音。,观察尿量；记录每,24,小时尿量，如果每小,时,25ml,，表明血容量不足。,观察期间特别注意：,不要随便搬动伤者，以免加重伤情；,不注射止痛剂,(,诊断明确者例外,),，以,免掩盖伤情。,治疗措施包括：,输血补液，防治休克；,应用广谱抗生素；,禁食，胃肠减压；,营养支持。,约,2,3,周后可下床轻微活动，恢复后,3,个月,内应避免剧烈活动。,处理原则,仍以手术为主，但应根据损伤的,程度和当时的条件，尽可能采用不,同的手术方式，全部或部分地保留,脾脏。,?,手术指征：,腹
10、痛和腹膜刺激征进行性加重或范,围扩大者；,肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明,显腹胀者；,全身情况有恶化趋势；,红细胞计数进行性下降者；,血压由稳定转为不稳定甚至休克者；,或积极救治休克过程中，情况不见好转反而,继续恶化者；,腹腔穿刺抽出不凝血液,。,脾破裂治疗,?,凡是因创伤引起的脾损伤，伤及脾门大血,管，或为粉碎性脾破裂，无法行修补或保,留部分脾组织，均应行脾切除术。严重脾,外伤的切脾适应证是：脾蒂断裂，脾动、,静脉破裂，严重广泛脾撕裂伤，脾门撕裂，,临床有出血性休克的症状，腹腔穿刺抽出,不凝血；合并其他严重损伤，如脑外伤,等，保脾手术可延误救治；破裂的脾是,病理性脾，如脾功能亢进症等。,脾破
11、裂治疗,?,脾纵行裂伤，涉及叶间或段间血管，但出,血量不大，或脾轻度裂伤合并脾动脉的损,伤，且脾的悬韧带仍保持一定的血供。若,为脾上极损伤，还应结扎胃短动脉；脾下,极的损伤，应结扎胃网膜左动脉，才能达,到确切的止血。,脾破裂治疗,脾包膜撕裂及脾实质表浅裂伤，可用带蒂,的网膜片或腹膜裁片覆盖，用,4-0,肠线缝合，,也可用纤维蛋白黏合剂黏合创腔，不需再,缝合。脾外伤缝合修补后，经彻底检查无,再出血和遗漏的创伤，即可关闭腹腔，一,般需放置外引流管。有脾实质广泛损伤、,脾蒂断裂及修补后仍继续出血的病例，或,合并消化道穿孔，均不适于行脾修补术。,据统计，大约,58.7%,的脾外伤患者可行脾修,补术，这
12、样可大大避免全脾切除。,脾破裂治疗,手术治疗,脾修,补术,部分脾,切除术,全脾切除术,脾破裂治疗,?,脾修补术适用于脾包膜裂伤或线形脾实质,裂伤。轻微的损伤可用粘合剂止血，如效,果不满意者采用修补术。手术的关键步骤,是先充分游离脾脏，使之能提出至切口外，,用无损伤血管钳或手指控制脾蒂血流，用,1-0,细羊肠线或,3-0,丝线缝扎活动性出血点,再缝合修补裂口。修补后的针眼渗血可用,热盐水纱布压迫或敷以止血剂直至出血完,全停止。,脾破裂治疗,?,部分脾切除术适用于单纯修补难以止血或,受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后,有半数以上的脾实质能保留者。手术应在,充分游离脾脏、控制脾蒂的情况下进行，,切
13、除所有失去活力的脾组织，分别结扎或,缝扎各出血点，切面渗血用止血剂贴敷及,热盐水纱布压迫直至完全停止，最后用带,蒂大网膜覆盖。,脾破裂治疗,?,全脾切除术适用于脾脏严重破碎或脾蒂断,裂而不适于修补或部分脾切除者，或观察,发现继续出血或有其他脏器损伤，尤其是,脾被膜下破裂形成血肿和少数真性破裂后,被网膜等组织包裹形成的局限性血肿，可,因轻微外力影响或胀破包膜或血凝块而发,生为延迟性脾破裂，一般发生在伤后,2,周，,也有迟至数月以后的。此种情况下应切除,脾。,脾破裂治疗,?,适当的手术前准备对抢救伴休克的伤员有,重要意义。输入适量的血或液体可提高伤,员对麻醉和手术的耐受性。若经快速输入,600,8
14、00ml,血液，血压和脉搏仍无改善者，,提示仍有继续活动性出血，需在加压快速,输血的同时紧急剖腹控制脾蒂。控制活动,性出血后，血压和脉搏就能很快改善，为,进一步手术处理创造了条件。在血源困难,的情况下，可收集腹腔内积血，经过滤后,回输补充血容易。,脾破裂治疗,?,非手术治疗无休克或容易纠正的一过性休克，,影象学检查证实脾裂伤比较局限、表浅、无,其他腹腔脏器合并伤者，可在严密监视下观,察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影,象学变化的条件下行非手术治疗。若病例选,择得当，成功率可达,15%-18%,，且小儿的成,功率高于成人。但由于非手术治疗存在下列,缺点：,1,、使患者失去剖腹探察的机会，不,
15、能及时处理合并伤；,2,、大量输血带来的问,题，如丙型肝炎等；,3,、迟发性出血。因此，,非手术治疗应慎重选择。,交叉配血试验,术前护理,留置胃管、导尿管,迅速补充血容量,严格观察生命体征,术后护理,体位,适当翻身，尽早下床活动,饮食,严密观察病情变化：防大出血,补液与营养支持,感染预防,切口和腹腔引流管的护理,术后处理,观察有无内出血，常规测量血压、脉搏和血红蛋,白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况，如确系,持续性大出血，则应考虑再次手术止血。,置胃肠减压管，防止术后发生胃扩张。术后,2,3,日再恢复进食。,充分补充维生素、葡萄糖等。,注意肾功及尿量的变化，警惕肝肾综合征的发生。,术后常规应用
16、抗生素。,及时测定血小板计数，如迅速上升达,50,109/L,以,上，则可能发生脾静脉血栓，如再出现剧烈的腹,疼和血便，则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中，,须及时使用抗凝血治疗，必要时手术治疗。,脾切除后影响,如果行脾切除术，机体将丧失一些产,生保护性抗体和从血液中清除不需要,的细菌的能力，结果，机体防御感染,的能力下降，不久之后，其他脏器增,强它们防御感染的能力以代偿这种缺,失，于是增加的感染风险不会太持久。,并发症,一、出血,常见为大血管出血（如脾蒂血管出血、胰,尾血管出血、胃短血管出血等）和创面渗,血（膈面渗血、脾床渗血等）。腹腔内出,血多在术后,12,24,小时内发生，首先表现,为腹腔
17、引流管引流出鲜红色或暗红色血液，,血凝块可堵塞引流管可能掩盖病情。一旦,出现血容量不足征象或红细胞比积进行性,下降，即应怀凝腹腔内出血可能，及时行,腹部,B,超检查后再次手术探查。,并发症,膈下积液和脓肿,脾手术后期如出现不明原因发热，应首先怀,疑膈下积液和脓肿。免疫功能低下、引流,不畅或引流管拔除过早、胰尾损伤、胃肠,道瘘等是常见原因。脾手术后常规于脾窝,放置硅胶管行封闭式负压引流，目的在于,预防腹腔积液、积血或胰瘘后的胰液积聚,致膈下感染。术后必须保持腹腔引流管引,流通畅。如发现引流不畅，可用,30ml,50ml,无菌生理盐水低压冲洗。,并发症,?,脾热,脾切除术后持续,2,3,周的发热，
18、如能,排除各种感染性并发症，则称为脾热。,脾热为自限性发热，一般不超过,38.5,39C,。，且多在,1,个月内自行消退，,故无需治疗。如全身症状明显，可口,服非甾体抗炎药对症治疗,。,并发症,血小板增多症,血小板增多症是脾切除术后的常见现象。血小板,计数升高一般不超过,500,109,L,，但也有达,1000,109,L,以上者。血管栓塞多发生于骨髓瘤、,白血病和骨髓转移肿瘤行脾切除术病例，多是骨,髓造血功能异常、血小板增多致血栓形成的结果。,一般在血小板计数超过,300,109,L,时，可考虑口,服小剂量阿司匹林肠溶片，或静脉滴注肝素预防,血管栓塞，但两者不可联用；血小板计数超过,1000
19、,109,L,时，首选肝素抗凝，然后改用华法,林口服。,并发症,呼吸系统并发症,包括胸腔积液、肺不张和肺炎。,胰瘘,是术中结扎脾蒂时损伤胰腺所致。脾切除术,后胰瘘多为自限性，多在术后,2,周左右即无,引流液流出。,注意事项：,（,1,）对急诊脾切除术应选用经腹直肌切口，,便于腹腔探查时延长切口。一旦确定行脾,切除术，术者应尽量地用手将脾脏托出腹,腔外，在直视下用脾蒂钳或血管钳夹住脾,蒂，按常法切除脾脏。不必先分离韧带和,结扎脾动脉，以免耗时过多，过多失血。,（,2,）分离脾动脉时，应切开动脉的外鞘，,将直角钳从动脉下缘伸入血管的背面进行,分离，不要从上缘向下绕过，否则易损伤,伴行的脾静脉及其分
20、支。,（,3,）脾蒂撕裂：一般发生在操作粗暴、牵拉过度，,或在急诊手术中急于求成，强行托出脾脏时发生，,常常造成脾静脉撕破出血。如不慎将脾静脉撕破，,可先用手将破口处捏住，再用肠钳夹住脾蒂暂时,止血，然后分离破裂的静脉，进行彻底止血。,（,4,）胃壁和胰腺的损伤：常发生在手术野显露不,理想，盲目分离，尤其是在粘连严重，分离时未,能逐一结扎或结扎线脱落。此时术野出血较多，,匆忙地处理脾胃韧带上端或脾蒂部位，常导致胃,壁和胰尾损伤。因此，在处理上述两部位时，首,先要术野显露良好，绝不能盲目操作，务必要辨,认清楚后下钳，以免损伤邻近组织。,出院指导,住院,2,3,周后出院，出院时复查,CT,或,B,超，嘱患者,每月复查,1,次，直至脾损伤愈合，脾脏恢复原形态,.,若出现头晕、口干、腹痛等不适均应停止活动并,平卧，及时到医院检查治疗。,继续注意休息，脾损伤未愈合前避免体力劳动，,避免剧烈运动，如弯腰、下蹲、骑摩托车等。,避免增加腹压，注意饮食多样化，保持大便通畅；,注意保暖，预防感冒，防止咳嗽。注意保护腹部，,避免外力冲撞；避免进入拥挤的公共场所。,
