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1、病 例 分 享,干部脑病科,病史,患者，男，31岁，渐进性双下肢无力7年，加重3年。,患者最初行走有偏斜现象，肢体乏力，双下肢无力呈现逐渐加重，走路易摔倒，右侧下肢无力明显，予以营养神经等治疗后症状改善不明显，无肉跳，无肌痛，无吞咽困难，无言语含糊，无二便障碍，无发热。既往史无特殊，否认家族遗传史，其父有弓形足病史。,神经科查体,神志清楚，言语清晰，对答切题，定向力、记忆力和计算力正常，颅神经查体未见阳性体征，跨阈步态，弓形足，双下肢肌肉萎缩，远端肌肉萎缩明显，累及小腿全部肌群和大腿的下1/3，余肢体肌肉未见明显萎缩，右下肢远端肌力IV级，左下肢远端肌力V-级，余肢体肌力V级，双下肢肌张力减弱
2、，双上肢肌张力正常，膝腱反射（+），跟腱反射（+），双侧病理征未引出，双下肢短袜套样痛觉减退，双上肢感觉正常。,定位诊断思路,定性思维思路,运动感觉神经元病变 慢性病程（前角/前根 基因检测 周围神经运动感觉纤维）,远端型肌营养不良,腓骨肌萎缩症,远端型脊肌萎缩症,Roussy-Levy综合征,CIDP,腓骨肌萎缩症：男青年，跨阈步态，渐进性双下肢无力，双下肢远端肌肉萎缩，弓形足，鹤腿，双下肢感觉障碍，均支持，可行肌电图、周围神经活检及基因检测进一步明确。,远端型肌营养不良：四肢远端逐渐向上发展的肌无力、肌萎缩，成年期发病，肌电图呈肌源性改变，运动神经传导速度正常。,远端型脊肌萎缩症：肌萎缩分
3、布和病程与CMT2型相似，肌电图上可见到广泛的纤颤、束颤和巨大动作电位等前角细胞损害，脊旁肌肉和颏舌肌或面肌广泛的失神经支配提示脊肌萎缩症，基因检测可进一步明确。,Roussy-Levy综合征（遗传性共济失调伴肌萎缩症）：缓慢进展的病程，有腓骨肌萎缩、弓形足、反射消失、神经传导速度减慢，神经活检有脱髓鞘和洋葱头结构，类似于CMT1型，但有位置觉和震动觉的缺失，感觉性共济失调和姿势性震颤。,CIDP（慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病）：缓慢进展的病程，有腓骨肌萎缩、弓形足、反射消失、神经传导速度减慢，神经活检有脱髓鞘和洋葱头结构，类似于CMT1型，但有位置觉和震动觉的缺失，感觉性共济失调和姿势性震
4、颤。,定性思维思路,+,腓骨肌萎缩症可能性大,神经电生理：神经传导速度下降，复合肌肉动作电位和感觉神经动作电位的波幅异常。,周围神经活检：不同程度的脱髓鞘和（或）轴突变性。,基因检测：便于诊断和分型,神经传导速度测定结果（感觉传导）,神经传导速度测定结果（运动传导）,针极肌电图结果,神经电生理检查,神经传导可见上下肢运动传导速度及感觉传导速度减慢，其中左右腓总神经未引出肯定波型。针刺肌电图：双侧腓肠肌、双侧胫前肌、右侧拇收肌、左侧拇短展肌均见较多纤颤电位，轻度收缩时运动单位电位时限延长，多相增多，波幅正常，呈单纯相波。考虑异常肌电图，提示四肢周围神经纤维源性损害（运动、感觉纤维）。,基因检测结
5、果,PMP22(NM-001281456),基因检测结果,SH3TC2(NM-024577),测序峰图,测序峰图,测序峰图,测序峰图,多重探针扩增技术结果,结果分析,1.受检者PMP22基因发现c.320GT（编码区第320号核苷酸由G变为T）的杂合核苷酸变异，该变异导致第107号氨基酸由Gly变为Val（p.Gly107Val），为错义变异。该变异可能导致蛋白质功能受到影响。,结果分析,2.受检者SH3TC2基因发现c.1996CT（编码区第1996号核苷酸由C变为T）、c.3313GA（编码区第3313号核苷酸由G变为A）的杂合核苷酸变异，上述变异分别导致第666号氨基酸由Pro变为Ser
6、（p.Pro666Ser），第1105号氨基酸由Val变为Met（p.Val1105Met）均为错义变异。上述变异可能导致蛋白质功能受到影响。,最终诊断,腓骨肌萎缩症,临床表现,该病亦称遗传性运动感觉神经病，是遗传性周围神经病中最常见类型，通常是儿童或青春期起病，也可以中年起病，主要表现为慢性进行性、对称性的肢体远端肌肉无力和萎缩，感觉障碍，腱反射减低或消失。,临床分型,目前已知分型有CMT1、CMT2、CMT3、CMT4、CMT5、CMT5、CMTD1、CMTRI、CMTX等，每个类型根据不同的基因突变点分为不同亚型。所有类型中，CMT1（脱髓鞘型）为标准型，也是最常见类型，CMT2（轴索型
7、）、CMTX为较常见类型。,发病机制,60-70%的CMT是由17p11.2的PMP22重复突变所致（CMT1A），10%-20%由Xq13.1的GJB1突变所致。除此之外，目前已发现的CMT致病基因或位点有40余个，其中PMP22、MPZ、EGR2等突变均可导致髓鞘脱失和轴索变性而致病。,神经电生理特点,CMT1型有广泛神经传导速度显著下降，不伴传导阻滞，复合肌肉动作电位和感觉神经动作电位的波幅正常或降低。 CMT2型神经传导速度大致正常或轻度下降，复合肌肉动作电位和感觉神经动作电位的波幅明显降低。,治疗,本病目前尚无特殊治疗，只是对症和支持疗法。,家族发病谱系图,注： 女性,男性,患病者：
8、,基因检测结果：其女和子PMP22和SH3TC2突变，变异类型为杂合,文献报道,PMP22 基因编码周围神经髓鞘蛋白 22，该蛋白质在周围神经中有高度表达，其功能可能与调节细胞周期、维持髓鞘结构的完整性及作为粘附分子等有关。过度表达的 PMP22 不能进行正常的细胞内转移而积聚在 Golgi复合体中，影响雪旺氏细胞的正常增生和分化，破坏了髓鞘的稳定性。,文献报道,SH3TC2基因突变可导致腓骨肌萎缩症4C型(CMT4C)和单发的正中神经病的发生。CMT4C是一类常染色体隐性遗传的CMT表型,临床表现为四肢远端肌肉的乏力和萎缩,肢体末端的感觉障碍以及显著的脊柱侧弯。CMT4C的病理特征表现为髓銷再生和脱髓鞘轴索周围包绕的空泡层,异常的施旺细胞突出物以及郎飞氏结的解体。,谢谢聆听！,
