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1、血液透析中低血压的处理,主讲人： 闫亚男 东昌府人民医院,1,摘要,血液透析并发症根据其发生的时间分：即刻并发症和远期并发症。前者是指并发症发生在透析过程中，发生快，病情重，需立即治疗；后者是指并发症发生在透析相当长一段时间后，起病缓慢，但病情重危害大，需加强预防。,2,即刻并发症,血液透析过程中或在血液透析结束后数小时内发生的与透析治疗本身有关的并发症称之为血液透析急性并发症或即刻并发症。,3,血液透析中常见并发症,透析中低血压 肌肉痉挛 恶心和呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤瘙痒 失衡综合征 透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血,4,血液透析低血压的概念,IDH
2、定义 是指透析前血压正常或高血压，透析中血压快速下降30mmHg或透析前收缩压100mmHg。 发生时间 多发生在血液透析治疗的中、后期。,5,血液透析低血压的临床类型,根据发作频率分类发作性低血压（EH)：患者基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压下降30mmHg或平均动脉压（MAP)100mmHg,发生率为30%40%。慢性持续性低血压（SH）：常发生于透析多年的患者，在透析过程中收缩压通常不超过100mmHg，发生率为5%-10%。,6,血液透析低血压的发生机制,积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。常见原因有， （1）容量相关性因素；包括超滤速度过快 设定的干体重过低
3、 透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低 失血（如：消化道出血，为期手术出血） 腹泻,7,血液透析低血压的发生机制,体外循环；透析诱导期患者、年老体弱者及透析前有低血压倾向的患者，如透析开始血泵转速较快，体外循环血量突然增加，而血管反应低下，引起回心血量减少心搏出量降低，容易发生透析早期低血压。 除水过多过快或低于干体重的脱水；这是透析低血压最常见的原因。常由于透析间期患者体重增加过多或干体重评估不准确，超滤速度过快过多，有效循环血浆量减少，导致血压下降。,8,血液透析低血压的发生机制,溶质清除过快；在透析中由于清除尿素、肌酐等溶质，血浆渗透压迅速下降，并与血管外液形成渗透压梯度，驱使水分移向组织间
4、或细胞内，有效血容量减少，导致血压下降。 透析液钠浓度过低 ；使用低于血浆钠浓度的透析液，会导致血浆渗透压明显降低，血管再充盈障碍，有效循环血容量减少，引起血压下降。,9,血液透析低血压的发生机制,（2）血管收缩功能障碍；包括透析液温度较高 透前应用降压药物 透析中进食（食物消化会使内脏血管扩张） 中重度贫血（组织缺血时低红细胞比容加重） 自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者） 采用醋酸透析液,10,血液透析低血压的发生机制,自主神经功能失调；尿毒症患者常有自主神经功能不全，使心血管系统对透析引起的循环血浆量减少不能适当地发生反应。在老年及糖尿病患者中尤为突出。 透析前服用降压药；可抑制血管
5、收缩，容易发生透析低血压。,11,血液透析低血压的发生机制,透析液温度；若温度过高可导致皮肤血管反射性扩张，皮肤静脉容量增加，中心静脉压及心排出量降低，外周血管主力下降，引起低血压。 透析过程中进餐；进餐可使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，胃肠血管扩张，血液分布于消化系统，导致有效循环血量减少，产生低血压。,12,血液透析低血压的发生机制,营养不良及贫血；透析患者营养不良对血液透析耐受性差，易发生低血压，血色素水平与外周血管阻力有直接的相关性，贫血可引起血管扩张，严重贫血的病人更容易发生低血压。,13,血液透析低血压的发生机制,（3）心脏因素；如左心室肥厚、缺血性心脏病及其他病因导致心脏舒张 功
6、能障碍 心律失常（如房颤） 心脏缺血 心包填塞 心肌梗死 高龄,14,血液透析低血压的发生机制,心脏病变；由于氺钠潴留、高血压、贫血及尿毒症作用，透析患者常存在不同程度的左室肥厚及收缩或舒张功能不全。当血容量减少或外周阻力下降时，心室肥厚和心功能不全参与了透析中低血压的发生。心包积液使心脏灌注及排出量降低，也容易诱发透析中低血压。,15,血液透析低血压的发生机制,（4）其它少见原因；如出血 溶血 空气栓塞 透析器反应 脓毒血症,16,血液透析低血压的症状,轻度者:无明显症状、打呵欠、头晕、面色苍白、出汗、视力模糊、声音嘶哑、心悸、脉搏加速等症状。,17,血液透析低血压的症状,严重者:呼吸困难、
7、黑朦、呕吐、胸痛、腹痛、心绞痛发作、肌肉痉挛、一过性意识丧失、甚至诱发严重心率失常、死亡 。,18,血液透析低血压的治疗策略,发作性症状性低血压为血液透析室的常见并发症，必须紧急处理。可以分阶段处理:（ 1 ）低血压明显且伴明显症状；（ 2 ）低血压还无症状；（ 3 ）血压较透析前降低。,19,（一）低血压明显伴明显症状,1. 立即停止或减慢超滤 2. 立即减慢血流速 3. 置患者于平卧位，或头低足高位 4. 快速扩容 不论引起低血压的原因是什么，快速扩张血容量是最有效的方法。快速输注生理盐水 100-200ml 最常用，视情况可以增加输注量。,20,（二）发作性低血压前兆的处理,1. 有多年
8、透析经验的老患者 （ 1 ）减少超滤量 （ 2 ）与患者交流是否补液 可以输高渗糖水（10% 40%），可以输生理盐水100-200ml 。 2. 新透析患者 （ 1 ）减少超滤量 （ 2 ）输生理盐水100-200ml 3. 血压较透析前降低，未达到血压透析低血压标准 能否发展为症状性低血压不好确定，需要增加测量血压频度。 血压降幅和目前血压是否是你希望的，如果是，可以继续。如果不是，重新核实超滤量及设定超滤量的依据；新透析患者，减少超滤量；老患者查既往透析记录。,21,（三）发作性症状性低血压近期内频繁发作的处理,1. 寻找原因 （ 1 ）干体重应该上调？ 如实际体重增加，但患者沿用原干体
9、重。 （ 2 ）单次超滤量超过患者耐受性 减少单次超滤量，必要时增加透析次数已达到需要的超滤总量。（ 3 ）患者近期体质差 （ 4 ）药物因素 2. 采用超滤曲线,22,（三）发作性症状性低血压近期内频繁发作的处理,3. 采用 “ 先快后慢 ” 的方法 即透析开始 2 小时内的脱水量占总脱水量的 1/2-2/3 ，减少透析后期对心血管系统的负担。 4. 采用高钠透析 对于在透析中经常发生低血压的患者，可采取在透析开始前立即提高钠浓度（150 mmol/L ），在结束透析1小时以前，把钠浓度调至 140 mmol/L ，防止患者透析间期口渴等不良反应。,23,（三）发作性症状性低血压近期内频繁发
10、作的处理,5. 序贯透析 即先 “ 单超 ” 0.5-1h ，后续透析。适用于所有体重增长过速、透析中血压不稳定或心血管功能差的急慢性肾功能衰竭者。6. 低温透析 先调透析液温度至35.5-36 透析1-2小时。低温时可防止血管扩张，外周血管阻力增加，肾上腺素水平提高心肌收缩力增强，血压稳定。低温透析还可引起冷反应，增加儿茶胺的分泌，血管外周阻力增加，从而升高血压。,24,（四）血液透析患者伴大量腹水,1. 个别血液透析患者，长期存在大量腹水 原发病可以为ADPKD（常染色体显性多囊肾病） ，或伴发肝硬化，或特发性，或其他病因。2. 表现透析间期的血压尚可正常，但也为正常的低限水平。透析开始后
11、 30 分钟内 SBP90mmHg ，且 SBP（收缩压） 下降超过 20mmHg ， 并且患者出现明显低血压表现，在后续的透析治疗中血压持续低。3. 治疗 建议改腹膜透析。,25,（四）血液透析患者伴大量腹水,4. 共性 这些大量腹水患者往往并存门静脉高压。存在 “ 高动力循环综合征 ” ，高总血容量，低血压或正常低限血压。高动力循环综合征是指原因不明的高动力循环状态。其发病机制尚未完全阐明，似与交感神经过度兴奋有关，也有人认为与机体受体亢进有关。此病多见青壮年男性，多数病人有轻度心悸、气急、不典型胸痛及不稳定高血压，但仍可参加正常工作。少数患者可发生心衰。多数病人休息时心搏量和心排血量高于
12、正常，故称之高动力循环综合征。 5. 治疗的学术探讨 改腹膜透析，可以降低门静脉高压，可以延长患者寿命。,26,血液透析低血压的预防,1. 超滤量“绝对“多 医护和血液透析患者均要明白“干体重”概念。任何患者透析中或透析结束时体重低于干体重，均会出现症状性低血压。“干体重”随病情变化是可变的。新透析患者，往往食欲增加，进食量增加，体重会增加，因此干体重也要上调。透析前体重被高估（如多日无便）。预防措施：精准“干体重”。,27,血液透析低血压的预防,2. 超滤量“相对”多 透析结束时体重高于干体重，但超滤量超过了患者的耐受性（超滤率超过了再充盈率）。预防：单次透析超滤量不要超过体重的4%-5%
13、，患者需要控制透析间期体重增长量。,28,血液透析低血压的预防,3. 反复发作性症状性低血压 可以考虑增加透析次数，缩短每次透析的时间。改变透析方式可能改善或预防透析中血压进一步降低：采用超滤曲线；采用序贯透析：先单超后透析；采用高钠透析液；采用透析机的容量监测；采用低温透析。改变透析方式可能改善或预防透析中血压进一步降低。如与进食有关，则透析中尽量不进食， 若进食宜选择在透析 1-2h 时。,29,血液透析低血压的预防,4. 新进入血液透析的患者 （ 1 ）患者常常伴发其它疾病 （ 2 ）保留预充液，直接接合开始透析 （ 3 ）如果血容量本就不足，可以边补液边透析 （ 4 ）如果血容量相对不足，可以尝试先提高血浆胶体渗透压，再透析,30,血液透析低血压的预防,5. 老血液透析患者 （ 1 ）患者常不伴发其它疾病 （ 2 ）可以尝试上调干体重 （ 3 ）患者耐受超滤的能力往往超出医护的估计 （ 4 ）患者基本要求超滤,31,透析低血压预防的总结,1.最重要的是合理评估干体重，防止过量超滤。 2.避免透析间期体重增加过多。 3.使用血容量监测仪。 4.设定个性化的钠浓度。 5.设定合适的超滤模式 。 6.选择合适的血液净化模式。 7.病人需要避免透析中进食。 8.身体状况不好的患者，要纠正严重低蛋白血症、严重的贫血。,32,谢谢！,33,
