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1、糖尿病并发症的护理,苏州市立医院东区夏伟珍,1,糖尿病足的护理 低血糖的护理 生病期间的护理,2,足部病变是糖尿病常见慢性并发症糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢远端感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。主要临床表现为足溃疡与坏疽是糖尿病患者因病致残的主要原因之一,糖尿病足病（DF）,3,周围神经病变: 足部反应迟钝 足部皮肤出汗减少、干燥、甚至开裂，易于感染发生血管病变: 局部组织氧气和营养成分供给量降低足部畸形继发的各种损伤年龄、病程时间,糖尿病足的发生原因,4,穿鞋及足修剪不当致伤感染胼胝硬皮 足癣烫伤职业危害吸烟缺乏糖尿病知识,糖尿病足的常见诱发因素,5,糖
2、尿病足部溃疡,6,脚趾坏疽,7,湿性坏疽,8,干性坏疽,9,脚坏疽,10,11,12,糖尿病患者疼痛感觉的丧失！,13,14,早期干预早期筛查,15,如何及时发现下肢血管病变,早期发现各种临床表现：脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿等症状。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重。出现伤口时，经久难愈。相关的临床检查：足部血管搏动检查足部多普勒血管检查皮肤温度检查,16,通过触诊足背动脉、胫后动脉、腘动脉搏动来了解足部大血管病变。,足背动脉,胫后动脉,腘动脉,足部动脉搏动触诊,17,皮肤温度检查,常用患处与健处，治疗前后的皮肤温度对比。,18,多普勒血管检查,踝/臂指数（ABI）踝部动脉压与同侧上臂肱
3、动脉压之比值 正常人踝/臂指数比值为11.3,19,其它血管检查,20,足坏疽好发部位,21,糖尿病足病的预防（美国ADA推荐的5P原则）,专科医护人员的定期随访和检查 具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫预防性的外科矫形手术患者和医务人员的预防知识教育,22,足部日常检查足部卫生保健皮肤护理趾甲护理保护性的舒适鞋袜,足部自我保健要点,23,每天检查你的脚（保健要点一）,每日检查双脚，有助于及时发现潜在的问题重点检查足底、趾间及足部变型部位,有良好的光线如果眼睛不好，戴上眼镜看不清楚的地方使用镜子或请人帮忙,24,足部日常检查内容,各种损伤、擦伤、水疱
4、皮肤干燥、郓裂鸡眼和胼胝（老茧）皮肤温度、颜色趾甲异常肿胀、溃汤、感染霉菌感染,25,皮肤干燥、郓裂,霉菌感染,26,趾间鸡眼,伤口中发现梳子断齿,趾甲异常,27,皮肤颜色,穿不合适的鞋摩擦引起的水疱,28,正确的方法洗脚（保健要点二）,不要过分浸泡双脚使用中性的肥皂用手或温度计测量水的温度用浅色毛巾擦干脚趾间的水分，并检查有无出血和渗液保持脚趾间干爽，如果脚趾间因潮湿而发白，可用酒精棉签擦拭处理,29,选择正确的运动锻炼方法（保健要点三）,运动是DM的一种治疗方法，可以减轻体重，保持健康，降低血糖适当的运动可以促进足部血液循环，帮助足部保持健康的形态和功能散步行走是DM病人运动方式的一种选择
5、，但过度的行走会增加双脚的局部压力，因此适当控制行走活动，改为游泳、脚踏板等有氧活动来降低血糖,30,足部运动,用脚趾捡起小型物件将脚趾及足部指向前足跟着地，脚掌翘起将脚趾逐一屈曲及扭动扶着牢固的物件，支撑身体，然后趾尖站起,31,保持足部皮肤的健康（保健要点四）,使用皮肤护理膏或霜同时适当按摩足部，注意不要将护理霜涂抹于足趾间或溃疡伤口上。严重的足跟皲裂，可以使用含尿素的特殊皲裂霜。,32,细心修剪趾甲（保健要点五）,剪趾甲时应注意 确保能看得很清楚直着修剪，避免边上剪得过深剪去尖锐的部分不要让趾甲长得过长不要到公共浴室修脚!出现问题及时找医生,平平修剪,两角锉圆,33,正确,错误,错误,3
6、4,选择舒适鞋袜保护你双脚（保健要点六）,不合适的鞋通常是引起拇囊炎、鸡眼、胼胝（老茧）、锤状趾等足病的根源。不合适的鞋袜能快速引起损伤，这些损伤的结果往往导致溃疡形成和截肢。糖尿病患者如果有足部血供不足、神经损伤或脚部畸形，你都需要倍加注意选择一双舒适合适的鞋来保护你的双脚。,35,足病预防保护鞋的基本特征,多由足病医师设计，在国外需经医疗机构认证，患者免费获得轻便合脚：采用鞋带和尼龙搭扣特定的深度：鞋垫可以更换，深度足以容纳特定的个性鞋垫宽敞的足趾空间：圆形鞋头 ，足趾部有足够深度和宽度，避免挤压。,36,足病预防保护鞋的基本特征,透气良好：面料选用弹力合成纤维面料鞋内平整光滑：鞋内衬很少
7、或没有接缝，防止摩擦损伤。减震的鞋底：多采用平跟橡胶鞋底，鞋后部有一定的自然弧度。生物力学鞋垫：糖尿病鞋通常还配特殊的鞋垫，支持生理足弓，分散足底压力，提高舒适性和抗疲劳性。,37,洗脚时水温不要过高以免烫伤,每日用温水和中性肥皂洗脚，注意洗净趾缝,把趾甲剪短，但不要过短，轻轻磨平边缘,冬季注意脚的保温和防裂,穿合脚清洁柔软的鞋和袜子，线袜透气性好,38,足部护理,38,糖尿病足的护理 低血糖的护理 生病期间的护理,39,低血糖的定义与分类低血糖的危害低血糖的临床表现低血糖的原因低血糖的处理及预防,40,低血糖症：当血糖水平低于 2.8 mmol/L（ 50mg/dl） +低血糖症状体症，进糖
8、后可缓解。低血糖反应：有低血糖相应症状体症，但血糖值不低于 2.8 mmol/L 非糖尿病的患者，低血糖的诊断标准为血糖水平2.8 mmol/L。 而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖 3.9 mmol/L即为低血糖,低血糖的定义,41,低血糖的分类,严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失。症状性低血糖：血糖 3.9 mmol/L，且有低血糖症状无症状性低血糖：血糖 3.9 mmol/L，且无低血糖症状可疑症状性低血糖：部分患者出现低血糖症状，但没有检测血糖相对低血糖：典型症状，但血糖高于 3.9 mmol/L,42,低血糖的临床表现,低血糖症状主要由神经
9、组织缺糖引起包括神经源性（自主神经）症状 肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等神经组织糖缺乏症状 神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等,43,低血糖症症状,发抖 心慌 乏力想睡 焦虑不安 饥饿,冷汗 视物不清 四肢无力 头疼 情绪不稳,44,低血糖及一些需要注意的问题(1),夜间发生的低血糖：夜间血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者。夜间低血糖可以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0 mmol/L, 则表明患者有可能在睡前需要加餐。,45,低血糖及一些需要注意的问题(2),Som
10、ogyi效应：患者在夜间发生低血糖后，可以在第二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，从而使得患者出现了“反弹”性高血糖。“黎明现象”：患者血糖水平于早晨5：00- 8：00 之间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高。,46,低血糖及一些需要注意的问题(3),早期糖尿病性反应性低血糖多见于2型糖尿病患者早期，B细胞早期分泌反应迟钝，引起高血糖，高血糖又刺激B细胞，引起高胰岛素血症，在进食45小时出现低血糖反应。患者多超重或肥胖治疗上一般为限制热量。肥胖者减轻体重。,47,低血糖及一些需要注意的问题(4),无意识性低
11、血糖：1型糖尿病患者病程超过20年后，有50%的患者可以出现无意识性低血糖。严格的血糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期间以及饮酒，均可以诱发无意识性低血糖的发生。当糖尿病患者合并自主神经病变时，也容易发生反复的低血糖。,48,怎么处理低血糖,紧急状态自救（食物模型讲解：识别标签、代糖识别） 回顾分析原因 防患于未然,49,处理低血糖的方法,低血糖出现时，病人应立即进食： 两粒果汁糖或葡萄糖 或三分之一罐含糖汽水,50,处理低血糖的方法,症状改善后应进食： 两块饼干/一片面包 或 一小碗饭或面,51,处理低血糖的方法,若出现昏迷，切勿强行喂食物， 应立刻送医院处理,52,低血糖的预防指导,饮食定时
12、定量 严格按医嘱正规用药运动后及时加餐服药/注射胰岛素后准时进食定时测试血糖，及早察觉低血糖 外出时，带上糖尿病卡、少量糖、食物如低血糖持续或频密出现应及早就医，考虑减药,53,怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断； 无法测定血糖暂时按低血糖处理 意识清楚者 意识障碍者口服葡萄糖15-20g 静注50%GS20ml或 口服蔗糖类食物 0.5-1mg 胰高血糖素肌注 每15分钟检查血糖一次，确定低血糖的恢复情况血糖 3.9 mmol/L 血糖 3.0 mmol/L 血糖3.9 mmol/L 可再给葡萄糖15g 继续给50%GS60ml 但距下一餐1小时以上 给予含淀粉或蛋白质食物低血糖未恢复
13、，静注5%- 10% GS20ml 低血糖恢复或加用糖皮质激素，意识恢复后至少监测24-48小时血糖 了解低血糖发生的原因，调整用药。 对患者进行健康教育， 携带糖尿病急救卡 。 建议患者经常进行血糖监测，避免再次发生。,54,糖尿病足的护理 低血糖的护理 生病期间的护理,55,常 见 疾 病, 病毒感染：咽炎、流感、麻疹等 细菌感染：扁桃体炎、耳部炎症、 呼吸道感染、泌尿系感染等 烫伤、足部溃疡等 急性并发症：DKA 、 HHNS,56,生病时人体发生了那些变化, 应激激素释放使血糖升高 糖原分解和糖异生加强，使血糖进一步升高 胰岛素需要量增加,57,生 理 影 响,分解代谢激素增多 脱水
14、高血糖 脂肪分解作用，酮体产生 酸中毒,58,酮症、酮症酸中毒,恶心、呕吐 呼出气体有烂苹果味 腹痛 Kussmauls呼吸,59,生病期间管理指南,血糖监控酮症的纠正胰岛素和其他药物的调整液体的补充碳水化合物的摄入寻求医生的帮助,60,紧急情况的识别,持续呕吐持续腹泻呼吸困难顽固酮症神志改变,61,生病期间的自我管理原则 监测2型DM 如果上两次血糖16.7mmol/L,每天查4次血糖 如果上两次尿酮体是阳性，每天测2次尿酮体,62,使用口服降糖药物治疗的患者 不可不服或漏用降糖药物 如有呕吐腹泻或无法进食时,应在 医护人员指导下,调整降糖药物剂量 不能自行停药,63,使用胰岛素治疗的患者
15、不可随意停止注射胰岛素 按照预先的计划增加普通胰岛素的用量 如增加全天用量的10-20%,64,水分补充,补充由于下列因素导致的水分丧失： 多 尿 发 热 呕 吐 腹 泻 摄入过少,65,饮 食 调 整,如果病人食欲不振,可根椐其爱好 选用宜消化食物代替常规饮食 米粥或燕麦粥 面条或面片汤 半个馒头或一个小包子 一个香蕉,66,患者何时寻求医生的帮助,如果持续呕吐或腹泻 尿中有酮体,并且浓度逐渐增加 血糖继续升高 呼吸困难 病人感觉昏昏欲睡 家属不知如何处理时,67,谢谢,糖尿病护理专家门诊时间：每周四下午13：00-17：00咨询电话62364139,68,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,69,70,
