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1、糖尿病患者健康管理服务规范,一、服 务 对 象,二、服 务 内 容,三、服 务 流 程,四、工 作 指 标,五、附 件,主要内容,2,辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者三要点：35岁及以上为重点常住居民：是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民。2型糖尿病,3,筛查随访评估分类干预健康体检,4,1.筛查,35岁及以上常住居民，建议其至少每2年测1次空腹血糖2型糖尿病高危人群，尤其是有糖调节受损史或肥胖的，接受医务人员的健康指导每半年至少进行1次有针对性的健康教育和危险因素干预建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖备注：1、糖调节受损：糖耐量异常（负荷后
2、2小时血糖7.811.1mmol/L）和/或空腹血糖受损（空腹血糖6.17.0mmol/L）2、肥胖： BMI28kg/m2,5,2型糖尿病高危人群判定标准,年龄40岁有糖调节受损史：空腹血糖受损（空腹静脉血糖6.17.0mmol/L）或糖耐量受损（OGTT负荷后2小时血糖7.8mmol/L11.1mmol/L） 超重（BMI24）或肥胖（BMI28）和（或）中心型肥胖（男性腰围90，女性腰围85）静坐生活方式一级亲属中有2型糖尿病家族史有巨大儿（出生体重4Kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女,6,高血压收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，或正在接受降压治疗血脂异常高密度脂蛋白胆固醇（
3、HDL-）0.91mmolL、甘油三酯2.22 mmolL，或正在接受调脂治疗动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者有一过性类固醇糖尿病病史者多囊卵巢综合征（PCOS）患者长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者,2型糖尿病高危人群判定标准,7,建议按照浙江省2型糖尿病高危人群健康管理工作规范开展。,糖尿病的诊断,糖尿病确诊标准（任意一项）： 糖尿病症状任意时间血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl) （糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等） ； 空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl) ； 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平11.1mmol/L(200mg
4、/dl) 。对首次发现空腹血糖7.0mmol/L和（或）随机血糖11.1moml/L而无糖尿病症状者，在不同日复查明确诊断不具备糖尿病诊断条件的社区建议转诊至上级医院并取得治疗方案，并在2周内随访转诊结果对确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理注意排除应激状态下暂时的血糖升高,8,对确诊的2型糖尿病患者，根据患者血糖控制和并发症/合并症情况进行分级管理，且每年提供至少4次面对面的随访和4次免费空腹血糖检测，患者管理级别原则上每年调整1次。常规管理：针对血糖控制达标且无并发症/合并症或并发症/合并症稳定的患者，至少3个月随访1次，监测病情控制和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗
5、和自我管理指导； 强化管理：针对血糖控制不达标 或并发症/合并症不稳定的患者，至少1个月随访1次，严密监测病情控制情况，有针对性开展健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价。,糖尿病随访评估,9,糖尿病相关并发症与合并症,10,与健康体检数据的关联：,2.随访评估,测量空腹血糖和血压，有危急情况者处理后紧急转诊血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识或行为改变；呼气有烂苹果样丙酮味；心悸、出汗；食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛；有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过1
6、00次/分钟）；体温超过39摄氏度；存在不能处理的其他疾病。,对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,11,随访管理时，症状问了没？,2.随访评估,不需要紧急转诊者，常规随访 测量空腹血糖和血压（注：糖尿病患者也要测血压）；询问症状；测量体重（及腰围），计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动；询问患者疾病情况（包括合并症、并发症、低血糖反应等）和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入（糖尿病患者特有，高血压患者则询问摄盐情况）情况、心理调整、随访期间所做的辅助检查等；了解患者服药情况（包括药物不良反应等）。,12,3.干预分类
7、,对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、 无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,13,4.健康体检,对确诊的2
8、型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部、下肢、足背动脉搏动；口腔、视力、听力和运动功能等判断空腹血糖有条件的地区建议增加眼底、糖化血红蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常规、尿常规、心电图等辅助检查。,14,15,2型糖尿病患者管理率=年内已管理2型糖尿病患者人数/年内辖区内2型糖尿病患者总人数100,辖区内2型糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人2型糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标） 备注：目前我省成年人口比
9、例为82.98%。2015年浙江省成年人糖尿病患病率为7.37%,16,2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数100。,规范管理的含义：建档定期随访管理（实施分级管理、随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访、4次免费空腹血糖检测和1次较全面的健康体检）档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）。,17,管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数100。,最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标空腹血糖达标是指空腹血糖7mmol/L,18
10、,请注意血糖控制率与管理人群血糖控制率的区别！ 后者的率，一般要高于前者。我们考核的是管理人群血糖控制率，而不是血糖控制率。,2型糖尿病患者随访服务记录填写说明,1.体征：体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2），如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重、腰围并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重、腰围及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。,19,2.遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式,2型糖尿病患者随访服务记录填写说明,3.辅助检查：为患者进行空腹血糖和非空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖
11、化血红蛋白（控制目标为7%，随着年龄的增长标准可适当放宽）或其他辅助检查，应如实记录。4服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。5药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。6低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。,20,2型糖尿病患者随访服务记录表填写说明,7此次随访分类：“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常；“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常；“不良反应”意为存在药物不良反应；“并发症/合并症”意为出现新的并发症/合并症或并发
12、症/合并症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。9.转诊回访：患者转诊后2周内主动回访情况；患者病情稳定，接回社区管理，请注明日期，并写明转诊期间的糖尿病急性、慢性并发症或临床合并症疾病，或其他疾病诊断。如患者未按医生建议转诊，请写明未转诊原因。,21,质量控制的考核标准,糖尿病规范性考核随访记录的考核体检记录的考核注意事项,22,糖尿病规范性考核,考核内容：1-6中，出现任一项或者7-10中出现3项以上服务未提供，为不规范。没
13、有提供年度健康体检 没有提供随访服务 随访中没有测量血压 随访次数不足 仅进行电话随访 随访中没有按压足背动脉随访中没有了解近期身体情况随访中没有了解生活方式随访中没有了解服药情况随访中没有进行健康指导,23,随访记录规范性考核,随访记录中考核内容：1-6中出现2项及以上，视为不规范，7-9出现任一项为不规范。随访日期 症状 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 血压：血压值未填写转诊情况：出现连续两次血压控制不满意未转诊血糖：血糖值未填写,24,体检记录规范性考核,当年度健康体检记录中考核内容：糖尿病患者1-6中出现任一项为不规范。血压未填写 现存主要健康问题未填写 危险因素控制
14、不正确 健康指导未填写 超重肥胖、血压高以及辅助检查异常结果未评价 空腹血糖未填写,25,评估注意事项,1、患者管理级别原则上每年调整一次，有危急情况要及时评估，及时调整2、评估时结合个人健康档案、随访内容、体检内容3、评估时特别要注意“心血管病危险因素”的判定4、评估内容的填写上下要一致，注意逻辑关系5、评估后要及时修改随访级别,26,随访中注意事项,1、随访内容填写完整，根据患者的基本情况、生活方式、用药情况及时记录。2、随访与体检在同一时间段，患者的基本情况、生活方式、用药情况应一致，同一时间段可以导入最近一次体检。3、随访次数按管理级别进行随访，并且要达到每年4次面对面的随访。,27,
15、关于一次或连续两次控制不满意要求的两周内随访,随访定义：此处的随访并非传统意义上的“随访”，只需要在控制不满意那次随访页面下方的两周内日期做好相应的记录（是否转诊、不转诊的原因；转诊医院，转诊科别等）即可；两周内：并非指一定要两周，一般建议7-14天；连续两次控制不满意：此处连续两次控制不满意的“随访”是指连续两次在传统意义上的“随访”，并不是指控制不满意两周内的随访。,28,关于患者面访次数假设条件：系统中记录为每个季度一次面对面随访,考核中在会问多久实施一次面对面随访/量一次血压？若回答约每半年一次大约每年一次 仅电话随访没有随访过，则判该份档案为不真实,29,关于糖尿病患者强化管理的血糖
16、值记录,对有条件的对象开展强化管理，随访次数需达到每个月一次；每季度至少测一次空腹血糖(与常规管理一致)；其他随访记录血糖值可记录随机血糖值、患者近期自测的血糖值、最近一次随访时记录的空腹血糖值等；非本次测量的血糖值、患者自测值等需要注明日期、是否患者自测等情况。,30,体检注意事项,1、糖尿病患者均需提供一年一次较全面的健康检查，可与随访相结合。2、体检内容包括体温、脉博、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。3、填写的常规体检（物理体检）应告知患者，让患者知晓。4、体检与随访在同一时间段，患者的基本情况、生活方式、用药情况应一致。5、特别注意：现存主要健康问题、健康评价、健康指导、危险因素控制这几项内容的正确填写。,31,谢 谢！,32,
