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1、,针灸治疗卒中后抑郁症,主讲人：聂文彬,中国中医科学院针灸医院,教师简介, 中国中医科学院针灸医院, 北京针灸学会火针专业委员会委员 北京中医药学会身心医学专业委员会,委员,聂文彬,副主任医师,01,0203,概述,目录04,识别诊断病因病机针灸治疗,概述,01,卒中后抑郁（PSD）, 指发生于卒中后，表现为一系列抑郁症状和相应躯体症状的综合征，,是卒中后常见且可治疗的并发症之一,1. Ayerbe L, Ayis S, Wolfe CD, Rudd AG. Natural history, predictors and outcomes of depression after stroke:
2、 systematicreview and meta-analysis. Br J Psychiatry 2013; 202:14.,2. Jrgensen TS, Wium-Andersen IK, Wium-Andersen MK, et al. Incidence of Depression After Stroke, and Associated RiskFactors and Mortality Outcomes, in a Large Cohort of Danish Patients. JAMA Psychiatry 2016; 73:1032.,卒中后抑郁症（PSD）发病率,
3、荟萃分析显示，PSD患病率为29% (95%CI 25%-32%)1, 一项135000例研究显示，PSD患病率在卒中3个月为32%，2年的抑,郁发病率25%，普通人群为8%2,3.Towfighi A, Ovbiagele B, El Husseini N, et al. Poststroke Depression: A Scientific Statement for Healthcare ProfessionalsFrom the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2017; 48:e30.,4.
4、Chemerinski E, Robinson RG, Kosier JT. Improved recovery in activities of daily living associated with remission ofpoststroke depression. Stroke 2001; 32:113.,5.House A, Knapp P, Bamford J, Vail A. Mortality at 12 and 24 months after stroke may be associated with depressivesymptoms at 1 month. Strok
5、e 2001; 32:696.,卒中后抑郁症（PSD）的危害, PSD患者的功能结局更差3, PSD患者中，持续抑郁比抑郁改善者的功能结局更差4 卒中后，抑郁患者的死亡率增高 5,识别与诊断,02,临床表现, PSD的核心症状：, 感到不开心、闷闷不乐，甚至痛苦 兴趣及愉快感减退或丧失 易疲劳或精力减退, PSD的非核心症状：, 生理症状：如体重减轻、睡眠障碍、不明原因疼痛、食欲改变、,性欲减退,可伴紧张不安、焦虑和运动性激越, 其他症状，如犹豫不决、自我评价降低，自责，自罪，无价值感，,自杀和自伤，注意力下降,PSD特点, 不主动叙述或掩饰自己情绪，而多以失眠、疼痛、消化道症状、流泪、,遗忘
6、等躯体症状为主诉, 有些仅表现为依从性差，导致卒中症状加重或经久不愈, 常伴随一定的认知功能损害，如执行功能减退、记忆力下降、注意力,不集中等, 抑郁多为轻中度，常伴发焦虑或者躯体化症状,卒中后抑郁临床实践的中国专家共识, 发现隐藏的抑郁症状：注意愁眉苦脸、叹息、流露出悲观、自责和绝,望等表情, 诊断模式：症状学诊断和抑郁评估量表的得分相结合,2016中国医师协会神经内科医师分会神经心理与情感障碍专业委员会,识别方法, 察言观色,及时发现患者愁眉苦脸、叹息、流露出悲观、自责和绝望等表情, 耐心交谈, 发现患者有可能的抑郁症状，则需要更多的时间耐心与患者交谈,诊断标准（同时满足A-E）,A. 至
7、少出现以下3项症状（必须符合第1项或第2项），持续1周经常发生的情绪低落（自我表达或者被观察到）对日常活动丧失兴趣，无愉快感精力明显减退,无原因的持续疲乏感精神运动性迟滞或激越,自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度缺乏决断力，联想困难，或自觉思考能力显著下降反复出现想死的念头，或有自杀企图/行为失眠，或早醒，或睡眠过多食欲不振，或体重明显减轻,诊断标准（同时满足A-E）,B. 症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或者其他重要功能方,面的损害,C. 有卒中病史，且多数发生在卒中后1年内,D. 排除某种物质或其他躯体疾病引起的精神障碍E. 排除其他重大生活事件引起精神障碍, 如果A
8、项中，患者出现了5个以上的症状，且持续时间超过2周，则可,考虑为重度PSD,评估量表, 患者健康问卷-9项（PHQ-9）：用于抑郁症状的快速筛查和症状评估Zung抑郁自评量表：用于门诊患者的初筛、情绪状态评定及调查等, 汉密尔顿抑郁评分量表：适用于有抑郁症状的成年患者,病因病机,03,祖国医学对抑郁的认识, 因病而郁：强调脏腑功能对情志的影响,素问“人有五脏化五气，可生喜怒悲忧恐”, 伤寒金匮虽未提及病机，但情志症状多在大病过程中出,现，重视机体状态在此类病症的作用,祖国医学对抑郁的认识, 因郁而病：强调情志抑郁干扰脏腑功能,素问本神论“忧愁者，气闭塞而不行”, 景岳全书郁证“至若情志之郁，则
9、总由乎心，此因郁而病也” 丹溪心法六郁“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉” 临证指南医案郁“其原总于心，因情志不遂，则郁而成疾矣。,其症心脾肝胆为多”, 石室秘录“夫郁者，未有不伤肝者也”,祖国医学对抑郁的认识, 脏腑失调、情志失调相互作用,杂病源流犀烛诸郁源流（清沈金鳌）“诸郁，脏气病也，其,原本于思虑过深，更兼脏气弱”, 情志过极、脏腑功能失调常是郁病的常见病机涉及的脏腑主要有：心、肝、脾、肾、脑 肝郁气滞为抑郁的基本病机，贯穿始终 医贯郁病论“五郁以木郁为先”,卒中后抑郁的病因病机, 脑髓受损：中风后脑髓神机受损, 脏腑失调：肝气郁结、心失所养、脾失健运、肝肾亏虚 有形实邪：气滞、
10、血瘀、火热、食滞、痰结,针灸治疗,04,针灸治疗, 辨病取穴 辨证取穴 对症取穴,辨病取穴, 调理髓海：百会、神庭、太阳 和脏定志：五脏俞+膈俞,辩证取穴肝气郁结, 症状：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，苔薄,腻，脉弦, 治则：疏肝解郁，理气畅中, 取穴：期门、膻中、太冲、合谷,辩证取穴气滞血瘀, 症状：精神抑郁，性情急躁，夜间疼痛，舌质紫暗，有瘀点，脉弦,或涩, 治则：活血化瘀，理气解郁, 取穴：膈俞、血海、金津、玉液,辩证取穴郁久化火, 症状：烦躁不宁，失眠多梦，舌质红，脉弦数 治法：清热泻火, 取穴：劳宫、涌泉、内庭、大陵,辩证取穴痰气郁结, 症状：精神抑郁，胸部闷塞，
11、咽中如有物梗塞，苔白腻或黄腻，脉,弦滑, 治则：化痰开郁, 取穴：天突、膻中、中脘、足三里、丰隆,辩证取穴心脾两虚, 症状：早醒，疲惫，少语，嗜卧，健忘，面色不华，舌质淡，苔薄白，,脉细, 立法：补益心脾, 取穴：心俞、脾俞、足三里、神门,辩证取穴肝肾阴亏, 症状：情绪不宁，健忘，失眠多梦，五心烦热，盗汗，咽干，舌红少,津，脉细数, 治则：滋补肝肾, 取穴：肾俞、肝俞、命门、关元、照海、三阴交,对症取穴睡眠障碍, 通用方：百会、神庭 入睡困难：太冲、功劳, 早醒：中脘、足三里、三阴交、内关, 睡眠维持障碍：三阴交、照海、太冲、神门,对症取穴, 头晕：百会、风池, 胸闷心悸：内关、膻中、巨阙,
12、腹满纳呆：中脘、天枢、气海、足三里 便秘：天枢、支沟, 尿频：中极、膀胱俞、委中、三阴交,病例1, 女性，68岁，2018年7月12日初诊 突发右侧半身不遂，语言不利10天, 刻下症：卧床不活动，默默不语，急躁，提到得病给孩子添麻烦时忍不住哭泣，不思饮食， 大便3日未行，每天9点睡觉，12点醒后不能入睡，善太息，面色萎黄。舌淡胖有齿痕，苔微黄，脉沉细 查体：不完全运动性失语，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级 核磁：左侧额顶叶脑梗死,病例1, 诊断：脑梗死急性期，卒中后抑郁 辨证：心脾两虚 立法：补益心脾 取穴：, 百会、神庭、太阳电针，每日一次, 五脏俞+膈俞，心俞、脾俞（温针灸），隔日一次,
13、中脘、天枢、气海、曲池、内关、合谷、阳陵泉、足三里、三阴交，（补,法）隔日一次, 针灸治疗2周，患者能配合康复训练，主动和家人说话，饮食基本正常，大便1-2日一次，睡眠时间4-5小时。已能站立和搀扶行走。继续治疗4周，患者已能下地行走，饮食起居正常,病例2, 女性，54岁。失眠2月。2019年2月, 现病史：患者2月前突发眩晕、吞咽困难，诊断“脑干梗死”，经治疗症状缓解，自发病后，头晕，胡思乱想不能入睡，担心复发，不愿出门，做家务烦躁，什么都干不了，食欲不振，胸闷腹满，全身串痛，夜间尿频。舌红，苔微黄，脉弦细, 触诊：胸肋关节压痛、胃脘满硬、双侧胁下痛性条索 核磁：延髓腔隙性梗死,病例2, 诊断：卒中后抑郁症 辨证：肝郁气滞 立法：疏肝解郁, 取穴：百会、风池，太冲、合谷、膻中（拔罐）、中脘、胁下条索处（期门） 首次治疗后，胸闷腹满，全身串痛明显减轻，感到心情平静一些，但是睡眠,仍不好, 继续方1，方2交替隔日针灸, 方1：百会、神庭，太冲、合谷、中脘、期门、足三里、三阴交 方2：百会、风池、五脏俞+膈俞, 治疗1个月，患者饮食、睡眠基本正常，能出门和别人交流，能做简单家务，,继续巩固1个月，生活恢复正常,多种方法配合, 社会-心理-行为干预 中西结合,感谢聆听,
