通用医学医疗病例报告分析PPT模板课件.ppt

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1、医学通用模板-病例分析,分享人:XXX,现病史,第一部分,患者李某,男,66岁,退休中学教师因头痛5天,头昏、行路不稳1天入院。诉5天前晨起时无明显诱因突然出现头痛,为全头部持续性地胀痛,中重度,以双颞枕部、颈后为甚,夜间疼痛明显,加重时伴恶心、眼胀,无明显呕吐、视物旋转、视物模糊、听力下降。,患者大小便失禁、肢体麻木、肢体活动障碍,到门诊就诊,行头颅CT未见明显异常、颈椎MRI示颈髓异常信号。于今晨起床后出现头昏,昏昏沉沉感,行走不稳,左摇右晃,需人搀扶,为求进一步诊治转我院。起病以来精神、睡眠、食纳欠佳,大小便正常,体重无明显减轻。,现病史,第一部分,既往有痛风,慢性胃炎,颈椎退行性变,高

2、血压病史2年,最高150mmHG,未曾服药降压治疗,否认前驱感染史。,个人史:出生地:原籍,外地久居史:无。无血吸虫病疫水接触史。毒物接触史:无。生活:规律,否认治游史。吸烟史:有,平均40支/每天,已戒烟2年余。饮酒史:无。,婚育史,家族史:无特殊。,既往、个人、家族史,现病史,第一部分,入院体查,查体:T36.6,P78次/分,R20次/分,BP143/88mmHg大内科查体无特殊专科:神清,语礼,颈抗,双瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,眼球活动各项运动可,双侧腱反射存在,病理征阴性。左克氏征可疑阳性。指鼻,轮替,跟膝跳实验完成可,昂伯氏征睁眼阴性,闭眼阳性,走一字路不稳。双侧深浅

3、感觉对称正常。,现病史,第一部分,1. 定位定性?2. 需要做哪些检查?,现病史,第一部分,血常规示:中性细胞值 6.33 109/L ;,淋巴细胞值1.04 109/L,; 淋巴细胞比率13.3%,电解质示:钾离子2.91mmol/L ;心肌酶示:肌酸激酶41 U/L ;,凝血功能、肾功能、脑钠肽均正常。尿常规、大便常规、肝功能、输血四项示正常。甲状腺功能示促甲状腺素5.00ulu/ml;血脂示甘油三醇2.50 mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇92 mmol/L;总胆固醇/高密度 5.00;同型半胱氨酸 23.1 umol/L;,入院后完成辅助检查,第二部分,心电图示:1、窦性心律 2、心电

4、轴左偏-57,左前分支传导阻滞;胸部正侧位片示:双肺未见明显异常;腹部B超示脂肪肝,左肾囊肿,右肾强光团声像,前列腺钙化灶行程声像;心脏彩超示升主动脉增宽,弹性下降,左室收缩功能测值正常范围,舒张功能减退;颈椎动脉彩超示双侧颈部动脉内中膜增厚声像,右锁骨下动脉斑块形成;BEAM示轻度异常EEG;视觉诱发电位、脑干诱发电位示正常。,入院后完成辅助检查,第二部分,入院后完成辅助检查,第二部分,2017-12-29腰穿压力165mmHg脑脊液 常规示颜色 淡黄色;透明度 微混;潘氏球蛋白定性试验阳性(+);细胞总数1155 x 106L;白细胞计数155 x 106L;多个核细胞比例 5 %;单个核

5、细胞比例95 %;,脑脊液生化 示总蛋白测定0.71 g/L;乳酸脱氨酶52U/L;氯离子118.6 mmol/L;乳酸 3.2 mmol/L;三大染色正常。,CSF检查,入院后完成辅助检查,第二部分,入院后完成辅助检查,第二部分,1.诊断考虑什么?2.需要做哪些检查?,维生素B12示:1476pmol/L;风湿、狼疮全套示正常;脑脊液普通细菌培养及鉴定示:经三天普通培养,无细菌内生长;脑脊液结核分歧杆菌DNA检测阴性(-);结合抗体阴性;脑脊液梅毒明胶颗粒试验阴性(-),梅毒螺旋抗体 阴性(-),快速血浆反应素试验 阴性(-);CSF和血清均未出现IgG型寡克隆区带。,其他辅助检查,第三部分,1.左侧横窦、乙状窦管腔变窄、信号下降,考虑为先天发育所致改变。2.颅脑MR增强未见明显异常。3.颈4-7水平颈髓空洞症,建议结合临床。,头颅MRI+颈椎MRI增强+颅脑MRV示:,其他辅助检查,第三部分,头部+颈动脉+椎动脉CTA示:,左侧颈内动脉硬化,其他辅助检查,第三部分,医学通用模板-病例分析,分享人:XXX,

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