全院性工作流程汇编.docx

《全院性工作流程汇编.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《全院性工作流程汇编.docx（89页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、二 0 一 三 年 三 月 前 言根据卫生部颁发的医疗机构管理条例、执业医师法、护士条例、医院工作制度、医院工作人员岗位职责等有关法律、法规和卫生部二级综合医院评审标准实施细则的精神，特制定寿县县医院工作流程。本书汇编了全院性及职能科室常用工作流程，为提升医院管理水平和实现规范化管理目标提供组织保障和制度依据，请各部门认真学习，严格遵照执行。由于参编人员水平有限，加之时间仓促，难免有疏漏之处，在使用中如有不妥之处，请予批评指正，以利于不断完善和提高。目 录第一部分全院性工作流程院长办公会召开流程01中层干部选拔聘用流程02重大决策工作流程03重大项目安排工作流程04提案办理流程05寿县县医院应

2、急处置流程06总值班处理各类突发事件的应急流程07第二部分 各职能科室工作流程办公室工作流程人才招聘工作流程08人事调配工作流程 人员调出流程09职称申报流程10职称聘任流程11职工干部年度考核工作流程12人事工资管理工作流程13医疗、护理、院感办重点宣传报道流程14信息发布流程15办公用品领用流程16文件办理流程17公务接待流程18党委办公室工作流程党委会召开流程19发展党员工作流程20民主评议党员流程21党务公开工作流程22纪检监察、审计室工作流程财务审计运行流程23医院核算流程24医德医风考评流程25违规违纪查处流程26监察室投诉受理运行流程27基建维修审计运行流程28医务股工作流程病例

3、复印流程29调阅病案流程30会诊流程31外出会诊流程32院前急救工作流程33急诊患者就诊流程34临床输血管理流程35医务股安排人员三下乡流程36执业医师变更流程37执业医师注册流程38重大手术审批程序流程39住院流程40综合医疗质量奖惩流程41优秀病历评选流程42继续医学教育申报流程43重点学科申报流程44科研项目申报流程45总护理部工作流程护理质量奖惩流程46护理实习生接收流程47护士定科流程48护士调整科室流程49院感办工作流程医院感染病例监测流程50环境卫生学检测流程51医疗感染知识培训流程52多重耐药菌（MDRO）监测处置流程53职业暴露防护与报告流程54医疗废物处置流程55感染暴发报

4、告及处置流程56药剂科工作流程合理用药检查流程57药品采购工作流程58卫生材料和高值耗材采购工作流程59药品不良反应 事件报告流程60医院高危药品管理流程61物料审核流程62医保办工作流程新农合结报流程63新农合患者住院、报销流程64设备科工作流程设备采购流程65医疗设备维修保养流程66对外义诊及学术讲座流程67对口扶持协议签订流程68总务股工作流程图后勤重大维修项目、合同等工作流程69主要工作流程70日常维修流程71洗衣房服务临床工作流程72保卫股工作流程保卫值班消防应急处置流程73保卫值班治安应急处置流程74门诊部工作流程一卡通就诊流程75一卡通退费流程76门诊患者投诉处理流程77门诊医疗

5、质量管理流程78门诊急危重症患者优先处置工作程序79诊间预约诊疗的服务流程80电话预约诊疗的服务流程81网上预约诊疗的服务流程82出院病人预约诊疗的服务流程83门诊就诊流程84第一部分 全院性工作流程院长办公会召开流程分管领导审批会议内容收集分管领导审批分管领导审批会议内容整理安排及人员通知会 场 准 备会议内容整理并在院周倒会通报对会议决定严格执行中层干部选拔聘用流程成立组织医院成立聘用工作领导组和聘用工作检察组制定方案院办公室根据领导组安排，制定聘用工作方案，明确聘用原则及条件，细化工作程序，报领导组审定聘用程序组织院办公室根据聘用方案，公布岗位及条件，采取个人自愿和组织推荐方式报名，进行

6、资格审查，进行民主测评、组织考察，竞聘演讲领导组评议研究根据聘用程序，领导组对拟聘用人员进行评议研究公示根据研究结果，对拟聘用人员进行公示聘用公示无异议后，医院组织谈话、聘用，试用期一年，实行动态管理重大决策工作流程相关部门提出具体方案组织调研及论证党委会或院长办公会审定下发实施方案，特定重大事项报县卫生局党组审批重大项目安排工作流程相关部门提出申请报分管领导审查专业委员会论证报院长审定院长办公会讨论批准提案办理流程发放提案表基层分会发放职代会后收集、梳理分解到相关部门落实解决不了提交办公会研究落实公示各类突发事件应急预案流程寿县县医院应急处置流程突发和可能发生突发公共卫生事件根据事件类别上报

7、院办4022111医务股4021037总护理部4021024总务股4021031保卫股4021014总值班402102815055959005节假日休息及夜间上报突发公共卫生事件应急处理领导小组核实、确认解除评估不需启动突发公共卫生事件应急处理领导小组紧急调集人员（院办、医务处、护理部）交通工具（车队）配合上级主管部门进行人员疏散、隔离，封锁疫区突发公共卫生事件处理完毕对此次事件分析评估、总结经验结束突发公共卫生处置预案紧急调配物资(医务股)相关设施设备（设备科）药品供应（药剂科）后勤供应（总务股）领导小组统一指挥总值班关于处理各类突发事件的应急流程总值班接到急诊电话突发公共卫生事件重大医疗抢

8、救（院外）重大医疗抢救（院内）其他：停电、停水、贵重药品、器械损害或被盗、火灾、抢劫、斗殴等等发生医疗事故或严重差错立即到现场落实具体情况，通知急诊科报告医务股、院领导，请示处理意见根据院领导指示上报卫生局总值班若遇到不明原因创伤，先报110报告医务股领导根据指示安排处置通知相关科室做好相应准备通知医院救援队到指定地点集结参加救援报告医务股、院感办、分管院领导、院长根据指示安排处置通知院感办负责人，感染科主任到现场进行处理报告医务股，请示处理意见根据指示安排处置通知科室主任、护士长、医疗骨干进行抢救、处理积极协调相关科室及人员共同处理有关事项报告保卫股、总务股、设备科、分管院领导，请示处理意见

9、根据指示安排处置治安事件及报警：110第二部分 各职能科室工作流程办公室工作流程人才招聘工作流程经院长办公会研究确定后，将用人计划报上级主管部门审批。对外发布招聘信息、参加医学院校毕业生洽谈会、收取应聘人员简历、自荐材料。会同纪检、医务、护理等相关部门对收取的自荐材料进行审核、遴选。院办组织符合条件人员参加医院统一组织的笔试、面试、体检，经公示无异议后，医院按用人计划签订就业协议。每年年底，各科室向业务主管部门申报用人需求和条件，业务主管部门汇报分管院长审批后交院办。院办根据各业务主管部门上报需求，会同相关部门拟定全院用人计划提交院长办公会研究。每年7月份，应聘人员报到，签订人事代理合同，档案

10、、人事关系交人才服务中心管理。人事调配工作流程医技人员由医务股提出，护理人员由护理部提出，行政、后勤人员由院办公室、后勤提出，经院办与有关科室协商后，报分管院长同意。原则：按照岗位设置要求及2级医院规定标准执行，坚持岗位需要，专业对口。院长办公会研究同意填写职工调配登记表人事调出流程调出人员正式离院前，须填写调出人员登记表，院办通知相关科室，办理交接手续。经上级卫生、人事部门批准后，院办公室办理相关手续调出人员须经院长办公会研究同意后上报职称申报流程发布通知院办根据上级主管部门通知，拟定全院职称申报工作时间表，通过医院网站、周会、等方式发布通知，明确职称申报条件、程序。交材料卫生系列中初级申报

11、人员网上报名结束后，按照通知要求，报相关证书原件、复印件、照片等相关材料。高级职称申报人员将所需证书、病案、论文等材料报上级卫生主管部门确认后方可在网上报名。个人报名符合职称申报条件人员个人报名。其中卫生系列中初级申报人员直接在中国卫生人才网报名，卫生系列副高以上职称及其他专业职称申报人员根据通知要求申报。审查材料院办对所交材料进行初审。高级职称申报材料须经医院职称评审委员会审查核。参加考试、评审经上级主管部门审查合格后，报考人员自行在网上打印准考证，参加考试。办理资格证资格考试合格后，由院办统一到上级卫生主管部门领取并发给个人资格证。职称聘任流程院职称委员会评审院办结合竞聘情况，确定拟聘任人

12、员，报院职称评审委员会评定，经院长办公会审定后，院办对拟聘任人员进行公示。提交材料符合聘任条件人员提交聘任所需材料(资格证、外语计算机合格证、继教证、下乡材料等)测试考核根据人事部门确定的高、中、初级岗位职数，实行竞聘，并报主管部门签署意见，择优聘任。审核材料院办对所交材料进行审核，向科室提供合格人员名单发布通知院办通过医院网站、周会传达等方式发布通知，明确聘任条件及需要提交的材料。院办根据上级人事部门核准、签证人员名单，调整岗位工资，报人事主管部门审批后兑现办理聘任手续院办根据公示情况，办理聘任手续，签订聘约，报人事主管部门核准、签证。职工年度考核工作流程报主管领导评签对职工进行量化测评：由

13、群众测评和科室测评组成，根据测评成绩，推荐考核等次。实施考核个人进行年度总结，填写年度考核登记表制定年度考核方案公示考核结果考核结果存档反馈被考核人考核结果报主管部门报院长办公会，确定考核等次人事工资管理工作流程文件依据：省政府皖政【2007】8号，省人事厅、财政厅皖人办发【2007】123号。工作流程：年度考核结束后，依据年度考核结果调整薪级工资档次，报上级人事部门审批。常 升 级 资 次正 晋 薪 工 档文件依据：人事部、财政部人部发【2006】58号、59号，省政府皖政【2007】8号，省人事厅、财政厅皖人办发【2007】123号。事业单位晋升行政职务或聘任专业技术职务的工资标准。职务（

14、岗位）工资按新聘职务（岗位）确定。从变动的下月起执行新聘职务（岗位）；完成岗位聘用前，专业技术人员岗位工资暂按本岗位的最低标准执行。受聘用后的工资兑现时间，从签订聘约并经人事部门验证后的下月起执行。工作流程：变动职务或聘任专业技术职务后，依据职务变动文件或专业技术职务聘任通知书调整工资标准，报上级人事部门审批。文件依据：省政府皖政【2007】8号，省委组织部、省人事厅、省财政厅皖人发【2007】8号，省人事厅、财政厅皖人办发【2007】123号。见习期熟练（学徒）期、试用期人员及顶级工资待遇确定新参加工作的各类学校毕业生见习期工资，依据学分确定工资标准，技术工人和普通工人分别执行学徒期和熟练期

15、工资标准，见习期、熟练（学徒）期满转正定级。新招考聘用人员，聘用前为国家正式职工且工作满一年以上，或按皖人发【2007】8号文件规定工龄满一年以上，执行36个月试用期工资，试用期满，根据所聘用岗位工资，比照本单位同等条件人员确定薪级工资。执行见习期、试用期工资标准的护士，分别按见习期、试用期工资标准提高10%。工作流程：依据人员类别、学历层次、所聘岗位确定工资标准。职务（岗位）变动后调整工资标准2006年7月1日工改后，事业单位年度考核结果为合格及以上等次的人员，从次年的1月起增加一级薪级工资。其中年度考核结果为基本合格及以下等次的人员，不增加薪级工资。医疗、护理、院感办重点宣传报道流程宣传股

16、或相关科室采写重点宣传报道（医疗、护理、院感办）宣传股在对外宣传报道前，将有关材料交相关科室审核。医务股、总护理部、院感办等相关科室初审相关科室主任签字同意分管院领导审定宣传股统一在院内外进行报道信息发布流程科室信息发布申请办公室信息公开工作人员审核分管领导审核办公室主任审核科室信息发布申请科室信息发布申请内部公告发布医院网站最新公告发布 备注：医院网站发布范围为向全社会发布； 内部公告发布范围为院内职工。办公用品领用流程各科室上报办公用品的名陈、数量和费用总务股根据各科室上报的信息组织采购各科室到仓库领取办公用品仓库凭各科室的领用签字与医院定期结算文件办理流程办公室派专人定时领取文件办公室派

17、专人进行文件登记领导传阅根据领导批示转交办理科室办公室督促办理科室按时完成并将办好的文件收回文件归档，并与每年3月份交档案室公务接待流程因工作需要需接待的科室，应先向分管领导提出申请，经分管领导同意办公室预定饭店并登记接待科室安排人员参加接待并签单办公室定期到饭店结账办公室负责汇总并转账党委办公室工作流程党委会召开流程相关部门向党办提出申请并经分管领导签字同意党委办公室报党委负责人确定是否列入议题，未列入议题的原则上不予讨论，同时做好会前充分准备。党委主要领导协商会议内容开会议题和时间确定后，由办公室将会议议题提前通知党委成员。由办公室负责对党委会决定事项进行检查落实，并做好记录，必要时编印会

18、议纪要召开支部大会讨论接收预备党员申请人汇报自己入党志愿书中所填写内容支委会汇报报告对申请人的审查情况支部书记主持会议，报告出席会议的党员数，对申请入党人逐个讨论党委审批预备党员确定入党介绍人填写入党志愿书上报党委组织委员领取入党志愿书支部对入党材料进行审核及时将发展党员材料报送党委组织委员培养考察一年参加党校入党积极分子培训班填写入党积极分子培养考察情况表院党委书记审批支部讨论确定入党积极分子党支部（党小组）推荐入党积极分子形成支部大会决议与会正式党员发表进行表决与会党员发表意见入党介绍人介绍申请情况并表明意见党委派专人与发展对象谈话并签署书面意见支部会讨论确定发展对象组织预备党员宣誓支部通

19、知本人并在支部大会上宣布审批结果报县直机关工委批复个人提交书面入党申 请书发展党员工作流程表彰大会党 委审批并上报公 示民主专题会议批评与自我批评制定整改措施评出先进支部（小组）优秀党员民主评议组织学习民主评议动员制 定方案支部工作报告对支部工作进行评议 民主评议党员流程党务公开工作流程主动公开事项指定公开事项点题公开事项形成材料信息分管领导审批领导小组审批公开程序组织机构各种政策、制度各种规划、计划长期公开阶段性工作落实情况动态性工作落实情况定期公开临时性、应急性工作组织决议事项即时公开依组织党员群众提出申请党务公开领导小组办公室受理实施公开上级要求公开事项临时性、应急性工作依组织或党员、群

20、众申请公开内容点题公开会 议文 件党员活动室公 开 栏电子显示屏网 络院 报触 摸 屏公 开 事 项对内公开对外公开公开时限公开方式 意见、建议、收集、反馈、整理归档纪检监察、审计室工作流程财务审计运行流程年度审计计划审计建项审计通知书被 审 单 位委 托 书领导批示审计准备数据采集重要事项承诺书财务凭证、报表制度、相关合同数据存储数据校验审计实施内控流程图分项工作底稿审计总结报告审计意见书审计决定书审 计 方 案审 计 数 据重 大 事 项审前调查信息风险调查调查结果汇总审计备忘录后续审计项目结果汇总审计人员业绩考聘表审计流程清单审计项目评价总结表审计质量评价信息整合审计归档审计结果反馈表成

21、果用于实际情 况 追 踪审 计 统 计 表审计报表上级部门院领导医院核算流程院部提供目标管理考核情况院感办填写业务审核表财务室填写收支核算表总务股填写电费、空调费科支表医务股填写业务审核表护理部填写业务审核表院办填写文印费科支费审计室按上述数据核算各科室奖金院长审核，于次月25日结算至各科室科主任或护士长签字领取分管院长审批医德医风考评流程制定下发年度医德医风考评实施方案，印制并下发医德医风考评表工作人员根据医德医风考评的内容和标准，结合自己实际表现，实事求是地进行自我评价在自我评价的基础上，以科室为单位，由科室根据每个人日常的医德医风行为进行评价，评定考核等级，并按考评人数的10%推选优秀人

22、员医德医风考评委员会根据自我评价、科室评价的结果，将日常检查、问卷调查、投诉举报、表扬奖励等记录反映出来的具体问题作为重要参考依据，对每个工作人员进行综合评价，做出医德医风考评结论对全院医德医风考评优秀人员进行公示将个人考评档案整理归档违规违纪查处流程投诉、举报，来访、来信来电、网络发帖或上级转发行风查房或其他查房发现的问题根据情况由监察室组织调查核实特殊情况或事件重大报院领导审议，成立专项调查组监察室或专项调查组依据监察条例对当事人（科室）进行调查了解，并进行详细记录将调查情况整理汇总，并向分管院长汇报向院长办公室汇报，经办公会讨论研究形成最终处理意见将处理决定下发给相关科室，同时在院周会向

23、全院进行通报和公示，并将处理结果反馈给当事人资料归档监察室投诉受理运行流程来信、来访、来电、网络发帖接待登记核实情况协调处理转相关职能科室协调处理向分管院长汇报，研究处理办法协调其他相关科室进行处理涉及违规违纪问题按违规违纪查处程序办理向投诉人反馈处理意见资料归档不属于科室协调范围协调处理仍无法解决协调处理基建维修审计流程资料备案。在基建维修项目开工前，执行部门应将该项目的相关申请等资料备案。申请受理。分管基建维修部门申请、院部指定或特发事故处置等文字依据。分管基建维修部门等依据项目范围，做出费用预算，依照医院审批权限批准后实施，或按招投标方式选择施工（采购）单位。初步审计。院审计部门报经分管

24、院长同意后，自行审计或委托有相应资质的社会审计机构审计，提出初步审计报告，征求被审计单位意见。领导批准。基建维修项目竣工后，经办部门责任人或相关技术人员应将项目资料报院领导审批。跟踪监督。审计部门对基建维修项目的预算和合同执行及资金使用情况全程跟踪审计监督。出具报告。根据院领导意见，与被审计单位、审计机构协商，将修改意见再次审计并出具审计报告。资料归档。将审计报告交财务室，其余相关资料归档备查。医务股工作流程病例复印流程因以下原因申请复印病例：1、 公安、司法机关办理案件2、 办理医疗保险（包括申请大病医保报销、医保异地报销等）3、 办理病退、伤残鉴定4、 转院、外出就医、复查5、 办理商业保

25、险6、 保险机构复印病例7、 其他原因申请人带齐相关证明材料到医务股工作人员审查申请复印病历的人员的证明材料并登记1、 信息科调出病历，送到院办复印2、 工作人员确认病历复印内容，并开出交费单申请人到收款处交款后，回到信息科工作人员按相关规定，核对无误后，骑缝加盖“病案管理专用章”，将病历复印件交给申请人调阅病案流程工作人员按相关规定，核对无误后，骑缝加盖“病案管理专用章”，将病历复印件交给申请人患者家属调阅患者病案提供患者身份证复印件、调阅人身份证复印件、患者授权委托书患者本人调阅病案提供本人身份证复印件 复印法律及规定允许范围内的病案按照相关规定至收款处交病案调阅费用会诊流程危重疑难病人普

26、通会诊急会诊经治医师申请，填写会诊申请单或经科主任同意普通会诊会诊医师10分钟内前往会诊科内会诊科内会诊院内会诊院外会诊报医务股安排会诊参与会诊，或参与抢救，填写会诊意见，或转科转院外出会诊流程外出会诊医务股指派会诊医师，持派出会诊通知单将会诊回执交回医务股保存指定医院病人会诊完成会诊，填写会诊意见及会诊回执院前急救工作流程各急救单元（车组）所有人员必须提前15分钟到岗位进行交接班各急救单元必须服从救护中心统一调度各急救单元接到出诊指令后，应在3分钟内出车抵达现场后，急救医生应严格按照急救医疗操作规程对病人实施救治；并将处理情况及相关信息及时向救护中心或有关科室报告；坚持就近、就急、尊重家属意

27、愿的原则转送病人。抵达医院后，急救医生必须随病人进入急诊科或住院部有关科室，负责向接诊医生介绍病人情况及处理情况；急救任务结束，返回中心（信息上报）；急救医生、护士、驾驶员应严格按照各自的工作流程做好再次出诊准备。急诊患者就诊流程接就诊患者医师收集病史、体征等根据病情必要时呼叫上级专科医师参加抢救急危重病人抢救室处理建立“三通”监护及特殊抢救、治疗、检查、会诊补写病历及抢救经过书写门诊病历医师检查死亡病情稳定护送住院治疗病情加重留观治疗出院补写病历及抢救经过，死亡证明书临床输血管理流程临床用血相关科室输血科根据病情评估选择血液急诊年度用血计划输血治疗同意书临床输血申请向采供血机构预约血液血液入

28、库、贮存、配血主治审核核对患者采集血标本输血科输血相容性试验相容性试验分析原因否是血标本申请单否符 合血液发放输血前检查血液输注/护理输血完成输血效果评估医务股安排人员三下乡流程个人下乡人员至医务股提交申请医务股登记下乡人员申请医务股酌情安排具体下乡地点医务股通知下乡人员时间及下乡地点医务股送下乡人员至下乡地点执业医师变更流程个人提交变更申请表交分管院长审核通知个人提供各种变更材料将变更申请表交院长审核签字变更申请表至院办盖章整理好各种材料至行政服务审批中心办理至卫生局医政部门备案并盖章执业医师注册流程个人提交注册申请表交分管院长审核通知个人提供各种注册需材料将注册申请表交院长审核签字注册申请

29、表至院办盖章整理好各种材料至行政服务审批中心办理至卫生局医政科备案并盖章重大手术审批程序流程重大手术上报科主任完成术前讨论主管医生充分告知患者并签字填写重大手术审批单科主任同意、签字上报医务股审批并备案分管院长批准住院流程图办理住院手续、预交住院费到各临床科室住院治疗病房护士接待患者、登记、安排床位护士入院宣教医生采集病史、体检、初步做出诊断、治疗方案医护查房、实施相关治疗转科治疗出院处办理手续治愈、其他挂号到门诊、急诊就医收费处结账出院属参保患者到结账处报销综合医疗质量奖惩流程医务股每季度对临床科室病案质量进行检查医务股配合相关职能部门每季度对医技科室综合质量进行全面质量检查医务股总汇院办公

30、会汇总医务股、总护理部、监察室质量检查结果院感办、药剂科质量检查结果 按质控方案给予奖励后两名质量存在的问题反馈到科室并限期整改并依据方案给予处罚与科室奖金挂钩上报分管领导审批报院医疗质量管理委员会院长审批财务室执行优秀病历评选流程医务股组织专家对各科送选病历进行检查医务股对评选结果组织专家组再次复审评出优秀病历报分管院长审批报院长审批报财务股执行继续医学教育申报流程将医学会申报继续教育学习班文件印发至各有关科室有申报意向的科室将申报材料电子版及纸质版报送医务股、总护理部和院感办院部统一提交申报材料等待医学会审核医学会继教办下发继续教育学习班通知文件将文件通知成功申报科室提前准备相关科室举办继续教育学习班重点学科申报流程将省卫生厅、市卫生局申报表印发至各有关科室，并通知全院所有临床、医技科室申报事宜汇总各科室申报材料报科学技术暨技术鉴定（医学伦理）委员会评审市级重点学科申报材料报送市卫生局省级重点学科申报材料市卫生局转省卫生厅