医院科室制度整理及流程概述.docx

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1、目录目录11. 预约诊疗服务工作制度及流程32.首诊负责制度63.双向转诊制度及流程图74.会诊制度105.患者入院、出院、转科制度及流程11入院流程11出院流程11患者转科（转出）流程12患者转科（转入）流程136.绿色通道制度147.查对制度168. 患者识别制度（护理）189. 口头医嘱制度（护理）1810. 临床“危急值”报告制度及流程（2015年修订）1811.不良事件报告制度2112.医疗质量与安全管理制度2713.临床医疗质量考核细则3214.医疗技术分级管理制度3715.有创诊疗操作技术审批与授权管理制度39三、危重患者进行高风险诊疗操作管理39四、有创操作人员资格管理3916

2、.医院出院病人随访制度4217. 关于调整临床路径管理实施方案的通知46临床路径管理奖惩实施办法4818. 临床科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度49科室没有空床或医疗设施有限时的处置流程5019.保护患者隐私权制度和措施5120.临床标本采集与运送制度5221.手术部位识别标示制度与工作流程5422.院科两级人员紧急替代制度5623. “三无”患者收治管理制度5924. 医院多部门质量安全管理协调制度6025.三级医师查房制度6126. 疑难病例讨论制度6227. 死亡病例讨论制度6228. 危重患者抢救制度6329. 手术分级管理及授权制度6330. 术前讨论制度6631. 病历书写规

3、范与病案管理制度67病历书写基本规范（2010版）67电子病历基本规范2010版（试行）77病案管理制度8232. 值班交接班制度8333. 处方管理制度8434. 手术安全核查制度8635. 患者病情评估及治疗方案修改制度8736. 乡城县人民医院重点专科建设实施方案8837. 医疗缺陷管理制度9138.重返手术室再次手术监控管理制度9539. 乡城县人民医院临床输血管理实施细则9840. 住院时间超过30天的患者管理与评价制度10141、基本医疗保障管理制度10342.医院信息报送制度10443.继续医学教育管理制度10544.保障患者合法权益制度10745.尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰

4、的制度10846.“三基三严”培训考核制度10947.针对主要医疗风险制定相应的制度（见职能部门）11048.禁用未经批准或已经废止或淘汰技术的制度11049.医疗技术分级管理制度11150. 医学科研（新技术、新项目）准入管理制度1131. 预约诊疗服务工作制度及流程 为进一步提高服务质量，构建和谐医患关系，规范我院预约诊疗服务，推进文明有序挂号就医，根据上级相关文件精神要求，结合我院实际，特制定预约诊疗服务工作制度及流程如下： 一、由医务科负责协调、收集、整理、统计上报预约挂号服务工作。 二、院办、信息负责门诊预约挂号服务的相关信息发布。 三、预约地点：门诊导医台、各科室护士站。门诊导医台

5、负责预约诊疗工作，做好预约登记，联系各相关科室门诊诊疗室，并填写预约单；对于出院复诊、慢性病等患者可在住院部护士站预约；对于专科性较强的病员（如口腔科、脑外伤病人等）可直接在专科门诊预约。 四、各临床、医技科室负责具体接待预约诊疗服务的患者，并做好登记。 五、预约方式：目前我院主要以电话预约和现场预约方式开展预约服务。 六、预约时限：患者可在正常上班时间（法定节假日除外），就诊前三天内，通过电话或现场进行相应专科预约挂号或咨询，并留下联系电话。 七、预约时患者应告知其真实姓名并持有效身份证件。 八、接诊科室医师凭患者有效身份证件核对预约单后进行诊疗并完善相关手续。 预约诊疗须知及流程各位病友：

6、一、为了方便患者诊疗、缓解上午挂号拥挤、住院难等现象，我院将推出现场预约及电话预约诊疗服务，实施方法如下：二、预约电话 ：0830-7201070。电话预约和现场预约需提前三天，预约时间为正常工作日期间，即：周一至周五8:00-12;00,14:30（夏天15:00）-17:30 （夏天18:00）。三、电话预约和现场预约均不含门诊挂号费。四、预约挂号采取实名制。患者预约、就诊均应提供真实、有效的实名身份信息和证件、有效的联系电话。五、预约患者就诊当天（上午10点前）到导诊预约台通报本人有关信息和就诊需求，工作人员核对无误后，领取本人预约单，到预约窗口挂号收费，然后到相关科室门诊就诊、检查。六

7、、门诊预约后，如您确定不来就诊，电话预约者请一定在就诊前一天提前告知，以方便安排。 预约挂号流程图门诊导医台取预约号（电话预约挂号 现场预约挂号）门诊大厅预约挂号处交费相应专科门诊就诊付费完成检查、取药入院或离院2.首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师负责对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等项工作。二、首诊医师必须详细询问病人病史，为病人进行体格检查、必要的辅助检查及处置，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病

8、情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医务科及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院的，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院的，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。3.双向转诊制度及流程图为进一步加强我院与上、下级医院之间的联系，建立有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道，给患者提供整体性，连续性的医疗照护，

9、确保就医过程全程无缝、方便快捷，形成一个有序的转诊网络，制定本制度。一、医院高度重视双向转诊工作，建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理。医院成立双向转诊领导小组。（见文件）二、对于只需进行后续治疗、疾病监测、康复指导，护理等照护的患者，医院应结合患者意愿，宣传、鼓励、动员患者转入相应的乡镇卫生院或社区卫生服务中心，由下级医院完成后续康复治疗。三、签订双向转诊协议书，双向转诊协议医院双方要保持通讯畅通，遇危、急病人和大批伤病员时直接沟通，建立急救绿色通道。四、我院负责接收各乡镇卫生院、社区卫生服务中心转诊的患者,上级医院转回的病情稳定患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。如遇急重症患者，根据病

10、情，协议医院拨打我院急诊科电话（0836-5827892），急诊科任何医务人员不得延误及推诿病人，要保证及时、有效的抢救治疗，并做好转诊登记。转诊预约专线电话：0830-5827892 五、根据患者病情需要，病房科主任或医疗组长认定确需转出的病人，应与上级医院或下级医院做好联系，保证病人在转出过程中的安全。六、转诊程序（一）转入病人接到转诊病人后，在急诊科做好转诊登记，实行优先就诊、检查、交费、取药等医疗服务，需住院者优先安排。（二）转出病人1、根据病情，经科室主任确诊后需要转到上级医院进一步治疗的患者，征得患者及家属同意后，科室医生做好登记、填写双向转诊单（转出），联系上级医院等工作，为病人

11、完善相关出院手续后，由医护人员负责护送患者转院，确保患者转诊途中安全，并与上级医院接诊医师做好病情交接工作。2、经科室主任核实符合下转条件者，在征得患者及家属同意后，科室医生做好登记、填写双向转诊单（回转），联系好下级医院，完善出院手续，由患者家属附带相关诊疗资料，将患者转送至联系医院。七、双向转诊需具备的条件（一）转上级医院条件（除急诊抢救外）1、涉及医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围的。2、依据医疗技术临床应用管理办法及我院手术分级管理制度的规定，不具备相关医疗技术流程应用资源或手术资质的技术临床应用资质或手术资质的。3、各种损伤（工伤、交通事故、房屋倒塌、烧烫伤等）伤情严重或

12、较重，处理能力受限的病例。4、各种急性中毒（毒物、毒气、毒品等）症状严重或较重者。5、慢性病急性发作期或急、慢性疾病患者病情较危重以及需要进行特殊治疗，我院难以实施有效救治的病例。6、通过院内会诊不能明确诊断的疑难复杂病例 。7、有手术指征的三级以上手术病例。8、依据有关法律法规，需转入专业防治机构治疗的精神障碍疾病的病情不稳定患者，或病情基本稳定但我院处理无效的患者。9、市县卫生局规定的其他情况。（二）转下级医院1、普通常见病、多发病，急、慢性病缓解期，基层医疗卫生机构有能力诊治的。2、诊断明确的患者，处理后病情稳定，已无需继续住院或特殊治疗，但需长期管理的。3、各类手术后病情稳定，仅需康复

13、医疗或定期复诊的。4、各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗或临终关怀的。5、急性传染病症状已控制并度过传染期的病人。6、老年护理病例。7、病情稳定的精神障碍患者。8、自愿转回乡镇卫生院的病人。 9、市县卫生局规定的其他情况。八、加大宣传力度，使医务人员充分认识双向转诊工作的重大意义，明确自己应当承担的责任和义务，增强自觉性、主动性和积极性。九、定期与签订双向转诊协议的上下级医院进行沟通，加强联系，改进转诊协调配合能力。十、全院各部门互相配合、沟通协调，作好双向转诊衔接工作。各科室医务人员要做好转诊登记。医务科采取定期检查与随机抽查相结合的办法，加强双向转诊工作的督促指导，及时总结经验，发现和解

14、决问题，并将检查考核情况纳入年度考核。 4.会诊制度一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。二、急诊会诊：可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，紧急情况下，在岗医师须于5分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在10分钟内到达会诊科室，会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。三、科内会诊：原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或组长负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病史、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗

15、意见，提高科室人员的业务水平。四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员或专科医师进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开

16、，业务副院长和医务科原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，每年至少举行两次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量与安全管理小组人员及相关科室人员。六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。5.患者入院、出院、转科制度及流程入院流程一、患者到病房后，病房护士主动热情接待患者，根据病情、性别安排床位。二、填写住院相关记录，通知医生，测量生命体征、体重等。三、带患者或家属

17、熟悉病区环境，并做好入院宣教，如：详细介绍入院须知，包括病室环境、作息时间、饮食原则、探视陪护制度、医生查房时间、呼叫器的使用、物品保管、防火防盗、住院期间不能外出、病室内不准抽烟等；介绍主管医生、责任护士、科主任、护士长等。四、告知家属住院所需物品，将多余物品带回，保持病室整洁。五、评估入院患者，做好患者心理护理，认真履行告知程序，取得患者配合。让患者或家属在宣教单上签字。六、处理并执行医嘱，落实治疗、护理措施。七、遵医嘱通知患者及家属饮食种类。八、按分级护理内容进行护理，定时巡视病房，严密观察病情变化，落实疾病护理常规。九、做好各种护理记录。出院流程 一、患者入院经治疗后，主管医生和责任护

18、士在评估患者病情及需求的基础上，对患者制定出院计划，必要时让家属一起参与。 二、主管医生在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持系统及当地卫生资源等基础上，按照各科的具体要求，决定患者出院、转院继续治疗，并开出院医嘱。三、出院医嘱原则上由主管医生在前一天或当天上午开出（特殊情况例外）。并为患者准备好以下材料：1、出入院卡和出院病情证明书。2、出院后病情需要继续休息、单位要求证明的患者，牵涉到第三方责任需要赔偿的患者：需提供疾病诊断证明书，由主管医师开具，医务科盖章。3、因病情需要到上级医院继续治疗的患者：需提供新农合或医保转院证明书或开具双向转诊单，由主管医师开具，科主任审签，收费处或急诊科盖章

19、。四、护士接到出院医嘱时，根据病历记录复核患者的医疗费用，并做好复核记录，复核无误后停止电脑上所有的医嘱，有出院带药的给予输入电脑，并指导患者或家属带出院病情证明书及预交款收据前往住院收费室办理相关手续。 五、患者或家属到住院收费室办理出院手续时，收费室工作人员要热情接待，并为患者办理出院手续，提供出院结算发票，根据需要提供住院医疗费用汇总明细清单。六、主管医生与责任护士根据患者出院后治疗需要及患者/家属的知识水平，以简明易懂的方式，提供适合患者病情和需求的出院健康指导（出院后医疗、护理和康复措施）；根据病人疾病的复诊时间，告知患者复诊流程，并指导患者做好预约工作。 七、为患者做出院宣教，包括

20、病情观察、饮食、休息、睡眠、运动的正确方法、复查时间等。将出院带药进行核对，标明用法及注意事项，交患者或家属妥善保管。 八、护士清点收回病员住院期间所用医院的物品，交代出院带药的使用方法及注意事项，检查患者出院需要证明是否齐全，并护送患者到病区门口。 九、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，由病员或其家属在病历中签署相关知情同意的文件后办理出院手续，方可离院。若遇到主管医师通知出院而患者不同意出院者，由科室主任或高年资医师协助处理，如难以解决的可报医务科备案。 十、清理床单位，终末消毒，整理病历。患者转科（转出）流程

21、 一、病房主管医生根据患者病情变化确定转出患者，办公护士见到转出医嘱后，通知责任护士。 二、责任护士电话与接收科室联系安排新床位。 三、责任护士协助医生通知患者及家属并协助整理物品。 四、主管医师完成转科记录后，责任护士将转出患者所有病历按转出要求书写、登记、整理。 五、护士停止本科一切治疗级别护理项目，认真结算本科收费项目无误后点出电子病历到接收科室。 六、转出前，责任护士评估患者的一般情况、生命体征，危重患者需由医师和护士同时护送。 七、病历及所有药物等交与接收科室主管护士。 八、转至新病室后，由医生交代病情，护士交代患者皮肤、输液、引流、用药、护理记录等。 患者转科（转入）流程 一、转入

22、病室接到转入通知后，由办公护士通知责任护士根据患者情况准备床位。 二、患者转入后，办公护士接病历，检查是否完整，了解患者当日治疗及用药情况。 三、通知本病室主管医生。接收科室主管医师及时完成接收记录，查看病人后，调整治疗方案，护士执行。 四、责任护士接患者到床旁，并协助患者安排好体位。观察病情、生命体征、输液、引流等；检查患者皮肤情况，并详细记录患者情况；特殊问题做好交接班。 五、从手术室直接返回的患者，责任护士应与手术护士交接输液及皮肤情况，了解手术名称、麻醉方式及术中出现的情况，监测患者生命体征，观察患者意识状态、伤口、引流并认真书写于护理记录单上。 六、协助患者整理用物。七、向患者介绍新

23、病房相关规定、环境，减轻患者紧张情绪，以更好的配合治疗和护理。6.绿色通道制度为发扬革命人道主义精神，保证急危病人能得到快速、有序、安全、有效的诊疗服务，最大限度地挽救伤病员生命，结合医院实际，制定本制度。一、绿色通道范围1、各种危急重症需立即抢救的患者。2、无家属陪同且须急诊处理的患者。3、无法确定身份（“三无”人员或弱智无陪人员等）且须急诊处理的患者。4、不能及时交付医疗费用且须急诊处理的患者。5、其它应当享受绿色通道的情况。二、绿色通道措施1、由接诊医师决定患者是否享受绿色通道的服务并上报总值班（非上班时间）。2、实行首诊负责制，有关科室值班人员接到急诊会诊请求后应于5分种内到达会诊地点

24、。3、伤病员一旦进入绿色通道，即应实行：先救治处置，后挂号交款；先入院抢救，后交款办手续。各有关临床、医技科室（如检验科、放射科、B超室、药房等）及后勤部门（如电梯、住院收费处等）必须优先为患者提供快捷的服务。各科室建立“绿色通道”记录本，做好详细记录，记录内容包括重危病员的基本情况、联系电话、事发地点、病情摘要、初步诊断、诊疗措施及去向等以便查核。4、全院医务人员均有义务积极参加“绿色通道”的抢救工作，不得推诿病人或对“绿色通道”的呼叫不应答。5、凡遇涉及多科的伤病员，原则上由对病人生命威胁最大的疾病的主管科室收治，如有争议，急诊科医师有权决定收治科室，必要时报告医务科、总值班协调解决。6、

25、接诊科室遇到重大急救，病员较多时，应立即通知医务科、总值班并同时报告分管院长，以便组织全院力量进行抢救。7、突发事件（交通事故、中毒及其它重特大突发事件）在分管院长的领导下，由医院医务科、总值班进行全面统一指挥，协调安排，各科室必须服从指挥和安排。三、绿色通道程序与方法1、在接诊科室处置符合享受“绿色通道”的病人，由主管医师（非正常上班时间）、科主任或护士长（正常上班时间）报告总值班，由总值班通知收费室建立 “绿色通道”帐号，并做好交接班。2、“绿色通道”卡作为医药费的结算凭证，相关科室催促、协助病人结帐。3、需紧急检查或转科治疗的病人应有医护人员护送。4、抢救结束后，如属交通事故病人或涉及社

26、会治安的应及时与交通部门或公安机关取得联系；其他病人应及时设法与其家属取得联系。5、处置结束，接诊科室及时填写“绿色通道”卡一式三份，收费室、接诊科室及总值班各留一份。6、有疑难问题及时向总值班或分管院长汇报，以便及时解决。四、绿色通道管理1、绿色通道参照医疗保险管理办法，合理治疗，合理检查，尽可能减轻患者经济负担。2、严格掌握抗菌素使用原则，抗菌素药物的使用从一线药物开始，使用二、三线以上的抗菌素应当有病变讨论记录资料。3、不得使用疗效不确定和营养性药物。4、医务科要每月组织相关人员对出院患者的治疗情况（重点是用药）进行检查、讨论。违反治疗原则和诊疗规定产生的呆账费用，经管医师和科室各承担2

27、0%。5、绿色通道患者出院时无法结账的，费用保存在财务科专用帐户上。6、财务科应有专人负责绿色通道的账目管理，督促医疗费用的收缴。7.查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度

28、 查对制度）确保输血安全。二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检查单送检。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血

29、库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、编号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4

30、、发报告时，查对单位。七、放射科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。八、康复科1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前、后，检查针的数量、质量及有无断针。九、超声、心电图、胃镜室等1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

31、8. 患者识别制度（护理）9. 口头医嘱制度（护理） 10. 临床“危急值”报告制度及流程（2015年修订）为加强对临床“危急值”的管理确保将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度： 一、“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为“危急值”，“危急值”也称为“紧急值”或“警告值”。 二、各医技科室（医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项

32、目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”， 在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在危急值报告登记本中详细做好相关记录。 三、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。 四、操作流程： （1）、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在本科危急值报告登记本上按照登记表项目详细记录，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处

33、理后冷藏保存一天以上，以便复查。 （2）、临床科室接到“危急值”报告后，及时记录，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并及时在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。 （3）、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（谁接收），谁记录”的原则。 五、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、急危重

34、症患者。 六、“危急值”报告科室包括：检验科、放射科 、超声科、心电图室等医技科室。 七、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。 八、“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务科对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改进措施。 附件：目前提供的危急值项目和范围： 一、检验科 （1）、危急值报告范围：项目成人危急值范围单位1K2.5 6.5mmol/L2Na115 160mmol/L3C

35、a1.5 3.5mmol/L4WBCWBC1.5.0109501099/L5Hb50 200g/L6PlT301091000109/L7GLU2.0 30mmoL/L8BUT36mmoL/L9CREA650umoL/L10TBIL340umoL/L（2）、其它特殊情况如HIV抗体阳性等按正常渠道上报。 注：对于未定为危急值的检验项目，有可能危及生命的，检验科也应立即通知临床。二、放射影像DR (1)、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱外伤长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折、脊髓重度损伤。(2)、气管、支气管异物 (3)、液气胸，尤其是张力性气胸（大于30%以上） (4)、颅骨骨折 (5)、外伤所致的

36、膈下游离气体 (6)、 完全肠梗阻三、超声影像（1）、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人 (2)、急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者 (3)、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血 (4)、晚期妊娠出现羊水过少5cm,合并胎儿呼吸、心率过快 160bpm或过慢120bmp。（5）、心脏普大合并急性心衰。（6）、大面积心包积液合并心包填塞，大面积心肌坏死。四、心电图室（1）、心脏停搏 （2）、急性心肌缺血（不适宜平板运动试验） （3）、急性心肌损伤 （4）、急性心肌梗死 （5）、致命性心率失常 1、心室扑动、颤动 2、室性心动过速 3、多源性、ront型室性早搏 4、频

37、发室性早搏并Q-T间期延长 5、预激伴快速心房颤动 6、心室率大于180次/分的心动过速 7、二度型及高度、三度房室传导阻滞 8、心室率小于40次分的心动过缓 9、大于3秒的心室停搏 10、低钾U波增高。11.不良事件报告制度为加强医疗安全管理，妥善处理隐患，强化纠纷处置，减少医疗损失，最大限度维护病人健康，切实保护病人生命权，减少患者伤害，现制定医疗不良事件报告制度，希各科室遵照执行。 一、报告程序及要求： 1、事件发生后，立即上报科主任/护士长，并在2小时内填写医疗不良事件报告表。 2、据实报告，详细叙述事件的发生过程、病人情况、处理措施、可能的预后、家属反应等。 3、报告时应落实保密措施

38、，尊重病人隐私，保护病人权利和遵守医德规范，维护医院权益。 二、常见医疗不良事件：1病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。2检验、病理、放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，摄错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件。3手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。4麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。5医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。6烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。7呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。8输血事件：医嘱开错、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。9

39、针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件。10药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。11特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。12医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。13院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。14跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。15公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。16治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。17伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。18非预期事件：非预期重返手术室或延长住院时间。19患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。20医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程

40、或沟通信息失真导致的不良事件。21不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。22其它事件：非上列之异常事件三、事件处理：事件发生后科主任应立即着手解决、处理。医务科/护理部调查核实后，根据情况做出处理意见，发生科室由科主任负责组织善后工作，将伤害降到最低。事后要总结经验和教训，落实整改措施。四、奖惩： 不良事件隐瞒不报、漏报、不良事件报告落实差的科室、不良事件最终引发医疗纠纷医院赔款的，并按我院医疗质量管理细则医疗纠纷处理实施办法执行。 五、医务科/护理部是收集分析医疗不良事件的牵头部门，应定期组织其它职能科室如药械科、行政办、设备科、院感科等相关人员研究上报的医疗不

41、良事件，分析产生的原因，制定相应的改进措施并加以落实。六、医院应定期将院内的医疗不良事件上报情况、原因分析，改进措施及成效进行总结。附：医疗不良事件的定义、分类（一）、关于医疗不良事件的定义医疗不良事件：因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防和不可预防两种。潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍作处理、观察，如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤等。中度伤害：需额外的探视、评估或观察，

42、但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗等。重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。极重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾。（二）、医疗不良事件分为一般医疗不良事件和重大医疗不良事件。1、符合下列条件之一者,为一般医疗不良事件：（1） 医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但由于诊断、治疗、护理水平有限等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件；（2） 医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因实验检查器械或设备原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件；（3） 医务人员在诊疗护理过程中按技

43、术操作规程进行诊疗护理, 但因在诊疗或操作过程中，未能预见或预见不够等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件；（4） 医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因在诊疗或操作过程中，未能尽到足够的注意义务而造成或未造成患者人身损害的事件；（5） 医务人员在诊疗护理过程中未能充分尊重病人的知情同意权，使医疗信息沟通过程或沟通信息不畅导致的不良事件；（6） 医疗设施存在缺陷，未能尽到足够的安全义务导致的不良事件；2、符合下列条件之一者,为重大医疗不良事件：（1）擅离职守或对急、危重病人借故推诿拖延,延误诊治和抢救时机；（2） 诊治中遇到明知复杂疑难问题,不请示或不执行上级医师医嘱，擅

44、自处理或在抢救危重病人时,上级医师接到下级医师报告后不及时处理；（3）手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的；（4）麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化；（5）因不遵守操作规程、不查对而造成错发、错配、错用药物,或违反药物配伍禁忌,或不按规定做药物过敏试验；（6）护理中不按规定交接班,不遵守医嘱,不严格执行查对制度,违反操作规程；（7）不认真执行隔离消毒制度和无菌技术操作规程,供应的器械、敷料、药品不符合消毒要求；（8）检验、病理、放射等技术诊查中,丢失或弄错标本,摄错部位；配错血；漏报、错报、迟报结果及违反规章制度与操作规程延误治疗；（9）不按医疗原则,滥用麻醉精神类药品,不见病人乱开药、开错药；（10）中医人员不懂西医知识擅用西药西医疗法或西医人员不懂中医知识擅用中药中医疗法造成患者人身损害的事件。附：乡城县人民医院医疗不良事件报告表报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分A患者资料1.患者姓名：2.年龄：3.性别： 4.科室： 床号： 病案号：5.临床诊断： 6.在场相关人员:B不良事件情况 ： 6事件主要表现： 7事件发生场所： 急诊 门诊 病区 医技部门 行政后勤部门 其它:C不良事件类别 一般事件 重大事件