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1、腹痛诊断及鉴别诊断,此PPT下载后可自行编辑修改,医之为道大矣，医之为任重矣。,开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！,目 录,患者最常见的主诉医师最头痛的症状学处理不当最易产生纠纷起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。所以应尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。,是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。 腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。,腹 痛（abdominal pain）,有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。 病变的性质可为器质性，也可能是功能性。,病原因复杂，引起腹痛机制各异,认真
2、了解病史,作出正确的诊断,联系病理生理改变,进行全面的体格检查和必要的辅助检查（包括化验检查与器械检查）,综合分析,胃 ： 病变压痛区,肝、胆 ： 病变压痛区,盲肠、阑尾 ： 病变压痛区,肾脏：病变压痛区,输尿管：病变压痛区,附件：病变压痛区,临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛与慢性腹痛,1、腹腔器官急性炎症: 部位与炎症器官神经感应相当，为钝痛，呈持续性或间歇性隐痛，多伴有感染的全身表现，白细胞计数增高。 如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、胆道结石、胆道蛔虫症、急性盆腔炎等。2、空腔脏器急性梗阻或扭转：常起病急骤，呈阵发性绞痛、间歇性减轻，伴恶
3、心、呕吐和腹胀等，腹部明显压痛。 如肠梗阻、肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、泌尿系结石梗阻及卵巢囊肿扭转等。,（一）、急性腹痛,3、腹腔脏器破裂或急性穿孔：起病急骤，迅速产生弥漫性腹膜炎，腹痛尖锐、剧烈、持续，腹膜刺激征明显。 如消化性溃疡、伤寒等穿孔，卵巢滤泡和肝癌结节破裂、外伤性肝脾破裂等。4、腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。5、脏器急性血管性病变：腹中部持续性剧烈疼痛，阵发性加剧，伴呕吐、腹部压痛、腹膜刺激症及肠麻痹。 如缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、夹层主动脉瘤等。6、腹壁疾病 如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。,1、腹腔脏器的慢性炎症：起病缓慢，反复发作，疼痛部位
4、常与脏器病变位置相符，程度较轻。 如反流性食管炎、慢性胃炎、胃十二指肠憩室炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎等。2、胃、十二指肠溃疡,（二）、慢性腹痛,3、腹腔脏器的扭转或梗阻 如慢性胃扭转。4、腹腔脏器肿瘤性病变：起病隐匿，疼痛呈进行性加重，同时伴有癌变脏器自身功能的异常。 如胃癌、胰腺癌、胆道系统的肿瘤、肠道肿瘤和肝癌等5、脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛。 如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。,6、腹腔脏器缺血性病变：因动脉硬化而导致慢性内脏血供不足。病人常表现为大量饮食后发生脐周压榨样疼痛，逐渐发展为少量饮食也可诱发，多伴有腹
5、泻。 如肠系膜动脉硬化症。7、胃肠动力功能紊乱 如功能性的胃肠病。8、空腔脏器的张力变化 如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。,（三）、腹腔外或全身性疾病所致腹痛,1、胸腔疾病：膈胸膜炎、肋间神经痛、急性心肌梗塞、急性心包炎等,胸腔疾病与上腹部急腹症的鉴别,2、全身性疾病伴腹痛,（1）、糖尿病酮症酸中毒：腹痛多呈全腹性，伴恶心、呕吐，有时可出现腹部压痛和轻度肌紧张，血白细胞计数增多。 鉴别要点：有糖尿病的表现，伴有失水、代谢性酸中毒及神志改变；多先有呕吐后腹痛，尿酮体强阳性，血糖明显升高。（2）、尿毒症：可全腹痛，伴呕吐、腹胀或压痛。 鉴别要点：有肾脏病史或高血压、糖尿病病史，尿常规异常，血尿素
6、氮、肌酐增高。（3）、铅中毒：顽固性便秘和腹痛，腹痛多为急性脐周或脐下阵发性剧烈绞痛。 鉴别要点：接触史，腹壁柔软，无固定压痛点，常伴神经、精神及贫血等征象，红细胞检查有贫血及嗜碱性点彩。,（4）、腹部过敏反应（过敏性紫癜）：阵发性腹部绞痛伴呕吐、腹泻和血便，腹部无确切的腹膜刺激症，可见皮疹，白细胞检查嗜酸性粒细胞增多。（5）、结缔组织病：可有腹痛，常位于脐周，无腹膜刺激症，伴有多系统损害的表现和体征，自身抗体阳性。（6）、皮肤带状疱疹：剧烈胸痛，延及背部及腹部。 鉴别要点：疼痛性质为灼痛，沿神经分布，有相应的皮肤痛觉过敏，无腹肌痉挛和腹膜刺激症，病前先有全身不适。（7）、神经根痛：脊髓神经后
7、根受刺激可导致剧烈腹痛，疼痛部位与后根刺激的皮肤感觉区相当。疼痛可持续性或发作性剧痛、程度不一，常伴有相应皮肤区感觉异常。,腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。,发生机制,是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为：,内脏痛（visceral pain）：, 疼痛部位含混，接近腹中线； 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛； 常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经兴奋症状。,是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：,躯体痛（somatic pain）：, 定位准确，可在腹部一侧; 痛的程度剧烈而持续；
8、 可有局部腹肌强直； 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。,也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,牵涉痛（referred pain）：,临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎。,1、腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位。,临床表现,腹痛的性质和程度与病变性质密切相关。,2、腹痛性质和程度,突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。 胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈
9、，致使患者辗转不安。,绞痛的鉴别诊断,肠绞痛 多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐 、腹泻或 便秘、肠鸣音增加等胆绞痛 位于右上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可触及 右背与右肩胛 或墨菲征阳性肾绞痛 位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、小便含蛋白 向下放射，达于腹股 质 、红细胞等 沟、外生殖器及大腿 内侧,疼痛类别 疼痛的部位 其他特点,阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。 持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或 板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。 隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。 胀痛可能为实质脏器的包膜牵张致。,胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史，而
10、急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食史。 部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。 腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。,3、诱发因素,餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致； 饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡； 宫内膜异位者腹痛与月经周期有关； 卵泡破裂者发作在月经间期。,4、发作时间与体位的关系,如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。例 如： 胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。 十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解。 胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。 反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时显，而直立位时
11、减轻。,伴随症状 腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。 腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。 急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。,腹痛伴休克,同时有贫血者,无贫血者,见于胃肠穿孔绞窄性肠梗阻肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎,可能是腹腔脏器破裂（如肝脾或异位妊娠破裂）；,腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，特别警惕； 伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻； 伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎； 伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤。 此外，腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）所致。,1、腹痛起
12、病情况 有无饮食、外科手术等诱因，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解的因素。2、腹痛的性质和严重度 通常先用一般提问询问怎样痛？有多重？如其不能得到满意回答，可用选择 提问是烧灼样、绞痛样、刀割样？还是隐隐作痛、胀痛等。,问诊要点,8急性腹痛应急处理,1.解松衣服，让病者躺在安静的室内休息2.出现呕吐时，可将冰袋放置在上腹部，而不要强制止呕。注意观察呕吐物颜色、数量、次数等。 3.不论何种原因引起的急性腹痛，发作时都要禁食、禁饮。所以，不宜劝病人吃东西、喝水。不要给病人服止痛药，以免掩盖病情，给医生诊断带来假象。 4.应注意测试体温，看有无高热，并了解呼吸、脉搏和血压的情况，以便于为医生诊治提
13、供可靠的资料。,3、腹痛的部位 明确指出最痛的部位，以便判断疾病的部位。4、腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位的关系。5、腹痛的伴随症状 已如前述。对确立疾病的性质、严重度均十分重要。,右上腹痛，须考虑是肝脏、胆囊、胆道、胰脏、十二指肠、右肾、大肠右段等问题;右下腹痛需要想到的是盲肠、阑尾、右卵巢及输卵管、右输尿管等;左上腹痛可能是胃、脾脏、胰脏、左肾、大肠左段;左下腹痛则可能是乙状结肠、左卵巢及输卵管、左输尿管等;左、右腰腹痛：应确诊有无泌尿系统结石、前列腺肥大造成的尿潴留等。广泛性与不定位性腹痛：腹痛，腹部的胀痛、绞痛、钻顶样疼痛、隐痛及烧灼痛等均属腹痛范畴，是一种常见的临床症状。按照起病的急缓程度又可以分为急性腹痛和慢性腹痛。慢性广泛性与不定位性腹痛：常见于结核性腹膜炎、肠粘连、肠蛔虫症及神经官能症等。3.伴随症状 ：发热伴有腹痛提示炎症、结缔组织病、恶性肿瘤等;：腹痛伴恶心、呕吐提示食管、胃或胆道疾病;呕吐量多提示有胃肠梗阻;：腹痛伴腹泻提示肠道炎症、吸收不良、胰腺疾病;：腹痛伴休克，同时有贫血提示腹腔脏器破裂(如肝或脾破裂或异位妊娠破裂)，心肌梗死、肺炎也可有腹痛伴休克，应特别警惕;：腹痛伴血尿等，表明可能泌尿系感染或结石;：腹痛伴便血，如为柏油样便或呕血提示消化性溃疡或胃炎等;如为鲜血便或暗红色血便，常提示溃疡性结肠炎、结肠癌、肠结核等。,感谢观看,
