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1、腹腔热灌注化疗,1.什么是腹腔热灌注化疗？,早在1970年美国国立癌症研究所用腹腔注射化疗液治疗晚期卵巢癌腹水提出了腹腔化疗的概念。1988年美国洛杉矶国际腹腔化疗会议后，腹腔化疗成为了癌症治疗不可缺少的手段。目前通过预先体内植入化疗泵或腹腔穿刺的方法将恒温4245的化疗液体快速灌入腹腔内，然后嘱患者变动体位使化疗液体均匀分布。此种治疗称为腹腔热灌注化疗。,2、腹腔热灌注化疗的原理是什么?,(1) 肿瘤组织细胞与正常组织细胞具有不同温度耐受性,正常组织细胞能耐受45高温,而肿瘤细胞在4043就会死亡。(2) 加温可破坏细胞膜的稳定状态,使细胞的通透性增加。(3)由于通透性的改变,增加了细胞对药
2、物的吸收和渗透。(4) 加温可提高细胞内药物浓度及反应速度。,2、腹腔热灌注化疗的原理是什么?,(5) 加温可改变药物的代谢机理。(6)加温增加药物与DNA的作用或抑制DNA的修复。(7) 腹腔灌注可直接提高腹腔内抗癌药物的浓度，降低体循环药物浓度，提高病灶局部的细胞毒性作用，减少全身不良反应。(8) 高浓度化疗药物经门静脉吸收入肝,对转移到肝脏的癌细胞具有较强杀伤力。(9) 大容量液体腹腔灌注可起机械冲洗作用，并可杀死腹腔游离癌细胞。正是根据这些原理，利用高温、低渗腹腔灌注化疗治疗进展期胃肠道癌根治术后的患者。,3、哪些患者适合做腹腔热灌注治疗？,（1）胃肠道或妇科恶性肿瘤术后，杀灭残余及腹
3、膜微小种植灶。（2）肿瘤侵出或侵及浆膜层及侵及周围邻近组织者。（3）癌性腹水或腹水病理学提示癌细胞阳性者。（4）胃肠道或妇科恶性肿瘤姑息切除术后。（5）N2淋巴结转移者。（6）确诊时已属不能手术的晚期胃肠癌及妇科恶性肿瘤，腹腔热灌注化疗使肿瘤缩小，令患者重新获得手术机会。（7）恶性肿瘤腹腔内复发、转移、恶性腹水，可以抑制肿瘤生长，减轻痛苦，延长生存期。,禁忌证:,1.各种原因引起的腹腔内脏器的严重粘连使穿刺针误入肠管的危险性增加。2.预计患者对化疗耐受性不良。3.心血管系统疾病及高血压在大量腹腔注水时可能引起心脏负担过重或血压过高，应慎用或禁用4.腹腔有炎症病变时。,准备,1.治疗前必须通过详
4、细体检和辅助检查手段全面了解患者病情、诊断和身体状况，借助CT或MRI了解肿瘤部位和范围。2.向患者交代治疗目的、方法、治疗注意事项及易出现的并发症，以取得患者的合作。,方法,1.开腹式热灌注化疗（围手术期热灌注化疗）国外大部分采用术中留置腹腔导管，术后连续治疗（采用体外循环加热的方法），这种方法又可分为闭合式和开放式，前者在关闭腹腔后行体外循环加温灌注；后者采用环形托架（ring tractor），即术中用吊环把腹壁吊起，主要是增加注水量，提高温度，增加与脏器接触面积。国内有学者应用热蒸馏水术后灌洗。,方法,2.单纯热灌注化疗把生理盐水加热至4548，快速注入，腹部轻按摩，增加扩散，减少高温
5、区。腹部二通道方式是同时置入至少2个测温探头，对侧可开一通路，引出盐水，以提高腹腔温度。,方法,3.循环热灌注化疗在不开腹的情况下，置入一进水管和出水管，然后在体外进行再加温，此方法对设备要求高，另外，出水口易被肠管阻塞，所以对出水口须做特殊处理以防止肠管被吸。为解决水循环的问题，还可以进行腹腔留置管道皮下包埋，该方法可长期保留，使用方便。具体方法是在腹壁做小切口，将专用“Y”型双腔管沿内腹壁放入膀胱直肠陷凹或上腹。然后将大网膜切口处严密缝合，并使管子沿皮下隧道行走一段后出腹壁。将原切口缝合，将出口皮肤围绕管周缝合后可行注水并开始循环。,方法,4.人工腹水外加温法即用人工制造腹水或自然腹水引流
6、后注入热生理盐水（4548），方法同前，用大功率射频热疗机一对或二对垂直极板加温使腹腔内水温升高，此法相对较理想，一般1020min可使生理盐水温度升至40.542，有时因皮肤耐热能力差，腹水温度进一步上升困难；该方法水温均匀，创伤很小，是一个较理想的方法，设备要求较高，据资料报道一般腹腔内4042，温度维持的时间6090min。,5.腹腔灌注常用药物及液体配制,（1）常用单一药物包括顺铂，卡铂，丝裂霉素，羟喜树碱，氟尿嘧啶或氟尿苷等。常用的联合方案有顺铂5Fu/氟尿苷（FUDR），顺铂+依托泊苷（足叶乙苷），卡铂5Fu等。亦有采用IL2、TNF及IL2/LAK细胞联合腹腔内注入等免疫治疗。化
7、疗剂量的选择：腹腔热灌注化疗药物的剂量根据疗程的间隔、患者的个体状况，参照静脉化疗的剂量制定。因为腹腔用药全身毒性作用明显低于静脉用药，所以一般选用静脉剂量范围的高剂量。,5.腹腔灌注常用药物及液体配制,（2）循环灌注时化疗液的配制：应根据肿瘤病理类型选择化疗药，均用生理盐水配制。化疗液总量：循环式灌注为50008000ml，非循环式如将灌入的液体再引出时灌注量为800010000ml，如不再引出则液体量可根据患者情况调整在20004000ml；流速为50200ml/min，入口温度4445，出口温度4042，腹腔内温度保持在4243，灌注时间为40180min。,注意事项,1.确认穿刺针或导
8、水管在腹腔内。患者突然想大便应考虑为液体注入肠腔内，须立即停止。2.一般认为注入热盐水温度在进口处不宜高于45，注入水量应不少于1500ml，最好30004000ml，可以有效降低化疗引起的肠粘连和术后腹痛程度。3.建议先注生理盐水（NS）后注化疗药。在化疗药注入前应再核实针头在腹腔内而不在肠腔或腹壁内。,注意事项,4.腹腔内应放置最少一个测温探头，多点测温更为推荐。腹腔内治疗温度最好维持在4042之间。5.注意在用顺铂（DDP）灌注化疗时如须水化应考虑腹腔内已注入的盐水，注意过量补液可能引起心肺功能问题及血压升高。6.在腹腔内温度接近43时应注意头部的温度，温度过高常发生在术中热灌注化疗术中
9、。最好应用头部冰袋降低头部温度。7.毒性作用 包括药物本身毒性作用、高温的毒性及操作意外。高温毒性包括脓肿、反应性肺水肿、肝功能异常、出血、吻合口裂开、肾功能衰竭、肠穿孔、肠麻痹等。8.在腹腔热灌注化疗前静脉推注5mg/kg的西咪替丁能有效保护腹膜及肠黏膜层，在注入化疗药后，用510mg 地塞米松、抗生素腹腔内注入可减轻化学性腹膜反应和预防感染。,经皮腹腔穿刺法热灌注化疗,腹腔内化疗时可供选择的药物有多种，可根据肿瘤的性质进行选择表阿霉素 丝裂霉素 5-氟尿嘧啶（5-FU） 卡铂 顺铂,表阿霉素的抗瘤谱广，效果好，虽可应用，但刺激性大，应用时不宜剂量过大，浓度过高，一般以每次10mg为宜MMC
10、（丝裂霉素）在4345下行腹腔内灌注化疗时，也发现局部药物浓度高，全身血药浓度低、消除快和毒副作用小。,MMC用量为810mg，5-氟尿嘧啶（5-FU）0.51.5g，卡铂200300mg或DDP40100mg。,5-FU、DDP在43高温下仍较稳定。DDP与热疗有协同增敏作用，是与热疗联合应用最好的药物之一。DDP、5-FU与热疗有相加作用，但取决于顺序，化疗在先则相加或协同;热疗在先，则作用减退。,患者于治疗前排空尿液后取仰卧位，腹腔穿刺成功后有腹水者尽量抽空腹腔积液，无腹水者可直接灌注。将化疗药加入4150生理盐水15002000ml中，经引流管注入腹腔，使腹腔温度保持在4142约60min。每3周治疗1次，共3次。,4144的温热化疗药物盐水灌入腹腔中可通过直肠监测深部温度，3840的温度可维持1h左右。通过个别患者的术中实验，大量温热液体快速灌注入腹腔时，腹腔内液体的温度可比直肠内温度高3左右，即直肠深部温度在3840，腹腔内实际温度在4043左右。,治疗前后1周做血常规检查，治疗中每周做肝肾功能检查，治疗前、治疗结束时及治疗结束后3个月行B超检查。腹腔热灌注化疗常见的并发症是感染、局部疼痛、化学性腹膜炎、肠梗阻、肠粘连等。患者在灌注化疗的同时应给抗炎、止痛、激素等药物，使化疗相关的腹膜炎、局部疼痛、肠粘连等毒副反应减轻，患者易于接受。,
