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1、定义,受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠(ectopic pregnancy)，习称宫外孕(extrauterine pregnancy),根据受精卵种植的部位不同分为：,输卵管妊娠 宫 颈妊娠 卵巢妊娠 阔韧带妊娠 腹腔妊娠等，其中输卵管妊娠最常见（占90%95%）,异位妊娠的部位,1)伞端 2)壶腹部 3)峡部 4)间质部 5)卵巢 6)宫颈 7)子宫角 8)继发腹腔 9)阔韧带 10)原发腹腔,Ampulla (85%),Isthmus (8%),Cornual ( 2%),Ovary ( 2%),Abdomen ( 2%),Cervix ( 2%),异位妊娠是妇产科最常见急腹症,发病
2、率约为1。并有逐年增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。多发壶腹部（75%-80%）其次为峡部。伞部及间质部妊娠少见,应用解剖,子宫呈梨状，分底、体、颈三部分。子宫体呈三角形，愈向下愈狭窄。子宫体两上角与输卵管相通，下方经内口与颈部管道连接。子宫位于膀胱与直肠之间，子宫颈两侧为子宫动、静脉及输尿管终末端。子宫的主要韧带有子宫阔韧带（限制子宫向两侧移动）、子宫主韧带（固定子宫颈，防止子宫脱垂）、子宫圆韧带（使子宫保持前倾位）。卵巢为一对扁椭圆形的性腺，产生卵子及性激素。成年妇女的卵巢4cm3cm1cm大，重56g，呈灰白色；绝经后卵巢萎缩变
3、小变硬。卵巢外侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁，内侧以卵巢固有韧带与子宫连接。,应用解剖,输卵管长715cm，内端借输卵管子宫口通子宫，外端又借输卵管腹腔口通腹腔，输卵管由内向外科分为四部分：子宫部、峡部、壶腹部、漏斗部。输卵管伞部的管壁由黏膜，肌层和浆膜三层构成。输卵管行于子宫阔韧带上缘，包于韧带前、后两层之间。输卵管系膜内含有至输卵管的血管、淋巴结和神经。输卵管为腹膜内位器官，移动度大，左侧输卵管与小肠和乙状结肠相邻，右侧与小肠阑尾接触。输卵管的血液供应主要子宫动脉和卵巢的分支供应。静脉一部分入卵巢静脉丛，一部分入阴道静脉丛；淋巴回流入腰淋巴结；神经支配来自卵巢神经丛和子宫阴道丛,病因,输卵管异
4、常 受精卵游走 避孕失败 其它,病理,受精卵着床在输卵管内的发育特点 ： 输卵管管腔狭小,管壁较薄， 蜕膜形成较差，不利于胚胎发育，往往较早发生输卵管妊娠流产； 输卵管的血管分布不利于受精卵着床，胚胎滋养细胞往往穿破输卵管小动脉，由于小动脉压力较绒毛血管高，故血液自破口流人绒毛间；同时，卵管肌层不如子宫肌层厚与坚韧，胚胎滋养细胞容易侵入，甚至穿透输卵管壁而引起输卵管破裂。,输卵管妊娠的结局,输卵管妊娠流产：多发生在妊娠8一12周内的输卵管壶腹部妊娠。由于囊胚向管腔内突出生长，出血时导致囊胚与管壁分离；若囊胚完全掉人管腔，刺激输卵管逆蠕动而挤入腹腔，为输卵管妊娠完全流产，出血一般不多；如囊胚剥离
5、不完整，部分组织滞留管腔，继续侵蚀输卵管壁而引起反复出血，形成输卵管妊娠不全流产。反复出血可形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，血液积聚在直肠子宫陷凹而形成盆腔积血，甚至流向腹腔。输卵管妊娠破裂：指囊胚在输卵管内继续生长，绒毛侵蚀、穿透肌层及浆膜，导致管壁破裂，妊娠产物流入腹腔。,子宫的变化,子宫体：增大，变软，是由血供增加所致。但输卵管妊娠时，子宫增大并非像宫内妊娠那样随妊娠月份增加而相应增大。 子宫内膜：与正常妊娠变化相似。输卵管妊娠时，滋养细胞分泌HCG刺激子宫内膜掌生蜕膜反应，但蜕膜下的海绵层及血管系统发育较差。当胚胎受损或死亡时，滋养细胞活力下棒，蜕膜碎片随阴道流血排出。如蜕膜完整剥离，
6、则排出三角形蜕膜管型，但不见绒毛。,症状,停经史 （68周），约有2030%的病人问不出停经史。腹痛 主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起,体征,一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。腹部检查：一侧
7、下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。盆腔包块：血肿较久，与周围组织器官粘连形成。,诊断及鉴别诊断,多数有典型的临床表现根据停经，阴道出血，腹痛，休克等表现可诊断。不典型则可依辅助检查如B超声波，血化验B-HCG，后穹隆穿刺，腹腔穿刺，有时需要诊刮，腹腔镜检查。流产：B-HCG高，子宫增大，B超声有胎囊。黄体破裂：B-HCG阴性，无阴道出血，子宫正常，后穹隆穿刺有血。 卵巢囊肿
8、破裂：后穹隆穿刺为咖非色 急性盆腔炎：后穹隆穿刺为黄色渗出液，或脓液，,辅助检查,妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血HCG升高，尿HCG阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。,适应证,适于输卵管妊娠未破裂或流产者与其它原因不明的急腹症相鉴别早期、较小病灶可
9、同时镜下治疗输卵管妊娠破裂、失血性休克。附件包块持续增大、胚胎继续发育、有破裂倾向者,用物准备,器械 ： LC盆包、腹腔镜器械1套、腹腔镜妇科器械敷料 ：剖腹单、手术衣、腹包一次性用物 ： 无菌手套、 吸引管1根、3L保护套23个、粘贴巾、11号刀片1个、5ml注射器、输血器、生理盐水、导尿包、缝合针、丝线、吸引器盖袋。仪器 ： 腹腔镜设备（摄像主机、显示器、气腹机、冷光源）麻醉与体位 ：全麻、仰卧位。,手术步骤及器械配合,1、消毒皮肤:递海绵钳夹持碘伏消毒皮肤2、铺无菌单:递小开刀巾显露手术切口，铺双层中单及剖腹被，暴露手术切口。3、连接系统:将吸引皮条，3L保护套，镜头，输血器，2把鼠齿钳
10、交与手术 医生，手术医生和台下巡回护士一同连接4、建立气腹:两名术者配合，用2把巾钳提起腹壁，置穿刺针，用5ml注射器试水，确定在腹腔内，巡回护士打开气腹机，当压力维持在1013mmHG时（常规），气腹建立完成。,手术步骤及器械配合,5、观察穿刺孔:穿入12mm穿刺器顺利放入腹腔镜镜头，进行腹腔盆腔探查，明确病变部位。6、进行操作孔的穿刺:分别在双侧髂前上棘内侧23处在显示器下分别用5mm、10mm穿刺鞘作第2、3穿刺点，则将手术床摇至头低臀高位1530。7、手术方式：清除腹腔积血后，一般施行输卵管切除术，输卵管间质部妊娠时可行子宫角部切除及患侧输卵管切除；用双极高频电流电凝固输卵管系膜及输卵
11、管峡部切断 8、冲洗：生理盐水冲洗腹腔，明确出血点，止血，手术结束。9、关腹：三角针四号线缝合,巡回护士的配合,巡回护士提前进入手术间调好室内温湿度，检查腹腔镜各仪器性能是否良好，调节手术灯。病人入室仔细核对后，为其建立静脉通道，接三通及延长管（静脉连接管），将病人上肢压与中单下固定在手术床两侧，利于医生操作及减少病人上肢过度伸拉。将电凝器负极板稳妥固定于患者肌肉丰厚处，身体各部位不得与任何金属接触，防止灼伤病人皮肤。将双极和单极踏板置于主刀一侧，下面加垫一开刀巾（防止打滑移动）,巡回护士的配合,手术开始后，配合洗手护士将各管道、导线、光纤准确接于相应主机系统上，调节好各仪器工作参数。将温盐水
12、挂在头侧，连接好水管及吸引器。建立气腹后，将手术床摇至头低脚高截石位，使手术野暴露更清晰。调节手术间的温度及灯光，及时提供台上所需物品。严密观察病情及手术进行情况。CO2气腹过久易至患者体温降低，术中用温盐水冲洗腹腔，调节室温应保持在夏天2425度，冬天2728度，相对湿度40%60%为宜。注意术中保暖及术后复温，可缩短麻醉清醒时间，以利患者恢复。,注意事项,大量内出血出现休克时，应快速备血、建立静脉通道、输血，快速输血输液，纠正休克。手术前一定检查好保证吸引装置通畅。用18号或16号留置针进行静脉穿刺，防止术中大出血。抢救物品准备齐全、静脉通道至少2个。备温的生理盐水。加强患者生命体征监测。器械处理严格，按照腔镜器械的清洗灭菌流程进行。,思考题,妇科腔镜手术中的哪些措施可以减少病人的不适？,
