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1、造影剂肾病,Company Logo,Company Logo,Company Logo,病 例,病 例女性，75岁2-DM，CHF，高血压，CKD（eGFR 40ml/min)因急性心梗接受急诊PCI术后两天SCr2.8mg/dl，尿量1000ml/day；术后3天SCr5.6mg/dl处理：肾内科会诊，诊断：CIN 建议行血透治疗血透数天直至SCr恢复至基线水平住院时间延长约8天，花费较其他患者增加近4倍,Company Logo,造影剂肾病（contrast-induced nephropathy,CIN）,定义：排除其它原因的情况下，对比剂（CM）血管内给药后3天内出现的肾功能损害SC
2、r相对升高25%或绝对升高44.2umol（0.5mg/dl）,Scr,升高程度：,（44.2mol/L）,CIN的流行病学,几乎所有造影后患者都可能出现轻微、短暂的肾功能受损大人群研究发现：使用对比剂后，发生肾功能衰竭的危险性平均为3。Mccullough研究发现：1，826例心血管造影的患者中CIN发生率为14.5%。有研究显示在药物所致的急性肾功能衰竭中，对比剂位居第二位。Katholi RE,Taylor GJ,Mccamm WP et al RadiologyRudnick MR,Bems JS,Cohen RM et al.Semin NephrolMccoullough PA,W
3、olyn R,Rooher LL et al Am J MedRudmick MR,Goldfarb S,Wexler L et al, Kidney IntAm J Cardiol. 2002,90:1068-1071,Company Logo,CIN的危害,MACE增加院内死亡率（发生CIN后患者死亡率与未发生CIN患者死亡率：31% vs 6% ）增加致残率加速发生ESRD（终末期肾病）风险延长住院时间和增加住院频率,Company Logo,Marenzi et al. JACC 2004;44:780-5,Company Logo,发病机理,1、肾脏血流动力学改变2、肾小管的毒性损伤
4、3、肾小管阻塞 4、氧自由基损伤,Company Logo,发病机理,肾脏血流动力学改变 造影剂进入肾小血管,使血液变得黏稠，血液流动速度减慢, 引起肾血管收缩导致肾髓质部缺血,导致GFR的下降。肾小管的毒性损伤 对肾小管的直接毒性作用，造影剂在肾髓质内引起的高渗状态，导致的肾小管上皮细胞坏死；氧化应激反应导致血管内皮损伤。,Company Logo,发病机理,肾小管阻塞 造影剂经肾小球滤过进入肾小管, 肾小管内的水分99%被重吸收, 而造影剂变得特别黏稠, 最后形成栓子堵住肾小管, 造成肾小管进一步的损伤。氧自由基损伤 可以通过氧自由基对肾小管有直接毒性作用, 功能性的肾血流再分布也造成了肾
5、髓质的缺血和肾小管的破坏。,对比剂进入肾脏,肾小球滤过,对比剂分子在尿中浓缩，用药后4小时达到200-500mg/ml,对比剂不经肾小管吸收和分泌,尿的高渗状态增加肾小管内的静水压,肾小球滤过率降低,刺激肾小球/肾小管反馈机制,肾脏小动脉收缩,肾脏总血流量减少,渗透压效应,血流动力学效应,残留的血流从髓质部分流到皮质部,肾小管上皮的代谢需求增加,肾小管的缺血损伤,直接毒性作用肾脏工作效率降低,对比剂诱发的肾病 酶从尿中排泄 血清肌酐清除率降低,化学毒性,对比剂肾病的发生机制,Company Logo,因此，老年患者由于受到肾小球硬化、肾血流量减少等因素的影响，基于一些其他的基础疾病，会使造影剂
6、肾病的发病几率明显提升。,CIN,Company Logo,预 防,重在预防迄今为止，对造影剂引起的急性肾损害尚无特效治疗方法。危险评估，核查使用造影剂的适应症 对造影剂肾病进行危险分层,高危患者,慢性肾脏病（CKD）患者,American Journal of Kidney Diseases 2002; 39(2) Suppl 1: S46,CIN高危患者,GFR60mL/min/1.73者）,高危患者,较严重的肾功能损害（ GFR140mlGFR60mL/min/1.73，接受PCIsGFR60mL/min/1.73合并心衰（NYHA 或），或肺水肿病史，或二者兼有,其他危险因素,年龄75
7、岁应用肾毒性药物7天内重复接受对比剂充血性心力衰竭（LVEF40%)低蛋白血症（35g/L)贫血对比剂用量,90%,危险因素,CIN危险评分,Company Logo,危险因素Mehran Risk Score（MRS）,女性，75岁 （4）2-DM，（3）CHF，（5）高血压，（5）CKD（eGFR 40ml/min)（4）,Company Logo,造影剂肾病的预防,造影剂的选择避免使用肾毒性药物水化治疗其他,Company Logo,Company Logo,造影剂的选择,Company Logo,预 防,避免肾毒性药物氨基糖苷类二性霉素B免疫抑制剂双胍类降糖药ACEI/ARB,Comp
8、any Logo,二甲双胍,二甲双胍 在体内主要以原形由肾脏排泄，当发生CIN时二甲双胍可在体内大量蓄积，有引起高乳酸血症或乳酸酸中毒的可能。反过来乳酸酸中毒又可以影响肾功能，造成恶性循环致死率极高 为此国际上CIN防治指南强调造影前后48 h停用二甲双胍。,发生率低，往往被忽视,Company Logo,ACEI-血管紧张素转换酶抑制药,高血压（冠心病 心衰） 首选ACEI 药理作用：1、降压作用强且迅速2、延缓心室重构3、降低尿蛋白，改善肾功能 不良反应：咳嗽（不耐受） 造影时 药物排泄减慢 药物蓄积 血压过度下降及急性肾衰,Company Logo,治 疗,水化治疗水化是目前被广泛应用的
9、预防CIN的有效方法。对于高龄患者，联合水化治疗能够明显降低CIN的发生风险。大量试验表明，静脉输液比口服补液的效果好。,Company Logo,水化治疗,Company Logo,水化治疗,方法目前多数采用造影前后以1.0-1.5ml/kg.h滴速持续静滴12小时生理盐水，保持尿量75-125ml。应个体化调整，尤其对于心肾功能不全的患者更需注意补液量和尿量，以免加重心肾功能恶化。,Company Logo,治 疗,N-乙酰半胱氨酸抗氧化剂作用：NAC的直接抗氧化作用. NAC可促进谷胱甘肽合成. NAC可引起血管舒张作用.减轻氧化应激反应，清除自由基，中和肾血管收缩带来的危害。文献报道N
10、-乙酰半胱氨酸+碳酸氢钠能够有效减少CIN的发生。,Company Logo,血液净化,预防性透析： 透析可有效清除造影剂，但研究显示透析并未减少造影剂肾病的发生。因此除非存在容量负荷过重，并不推荐透析治疗。,Company Logo,小结,预防造影剂肾病的 “八字方针” 1.分层:发现高危患者并采取积极预防措施的前提。2.水化:最有效的措施，也是唯一被证实有效的药物。3.限选:限制造影剂用量以及造影剂的选择。 4.避免:术前避免使用肾毒性药物，特别注意二甲双 胍，ACEI/ARB,Company Logo,使用,造影剂限量公式： 5mlkg/血清肌酐（mg/dl） （不超过300ml） 高危
11、患者造影，造影剂剂量小于30ml比较安全。,15. 学会忘记痛苦，为阳光记忆腾出空间。1. 肉体是精神居住的花园，意志则是这个花园的园丁。意志既能使肉体“贫瘠”下去，又能用勤劳使它“肥沃”起来。3. 空想会想出很多绝妙的主意，但却办不成任何事情。5、每一个人都拥有生命，但并非每个人都懂得生命，乃至于珍惜生命。不了解生命的人，生命对他来说，是一种惩罚。18. 敢于浪费自己生命当中一小时的人，尚未发现生命的价值。2、不是境况造就人，而是人造就境况。14. 什么是人生最好的相逢?那是漫漫人生，我们遇到另一个人，我们互相的影响，一起去成长。我流泪、饮泣，然后我微笑。虽然不能终老，但我们曾经拥有最甜美的
12、时光，他里面有我，我里面也有他，永远相思。9. 春暖花会开!如果你曾经历过冬天，那么你就会有春色!如果你有着信念，那么春天一定会遥远;如果你正在付出，那么总有一天你会拥有花开满圆。5. 对于不可改变的事实，除了认命以外，没有更好的办法了。5. 爱是一盏灯，黑暗中照亮前行的远方;爱是一首诗，冰冷中温暖渴求的心房;爱是夏日的风，是冬日的阳，是春日的雨，是秋日的果。6. 你不尊重我，我尊重你，你还不尊重我，我依旧尊重你。你再不尊重我，我就废了你。7. 把自己的欲望降到最低点，把自己的理性升华到最高点，就是圣人。13. 顾客后还有顾客，服务的开始才是销售的开始。17. 成功与失败的分水岭，可以用这五个字来表达-我没有时间。9. 当世界给草籽重压时，它总会用自己的方法破土而出。14. 人和人之间的友爱，并不在于是否是亲戚。14. 进入黑名单就意味着你不再是我看重的人，连陌生人都比不上。4. 既不懈的追求生活，又不敢奢望生活过多的报酬和宠爱，而是理智而清醒的面对着现实。13. 太阳也不是神，光和热的聚合体罢了。越接近太阳的人只会点燃自己。5. 你最大的风险是缺少我们对你的信任。18. “稳妥”之船从未能从岸边走远。13. 因为爱心，流浪的人们才能重返家园;因为爱心，疲惫的灵魂才能活力如初。渴望爱心，如同星光渴望彼此辉映;渴望爱心，如同世纪之歌渴望永远被唱下去。,
