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1、腹膜透析相关感染的诊治原则,内 容,腹透相关感染的趋势出口和隧道感染的诊治腹膜炎的诊断腹膜炎的规范治疗,二十年来，腹透相关腹膜炎的发生率逐步下降,Perez-Fontan et al. PDI 2005. 25: 274-284,565例腹透病人 1145 病人年，693次腹膜炎，1986-2004,腹膜炎发生率的下降很大程度上与双联系统的广泛使用有关7,8,1. Ota K et al. Kidney 16:341-374 ；,亚太地区腹膜炎发生率也显著下降,腹膜炎发生率逐年下降,Brown F, et al. PDI 2007;27:565-574,澳大利亚新西兰透析移植登记 1588 病
2、人年，2073次腹膜炎，25年 腹膜炎发生率从6.5 0.35 次/病人年,2.3 0.47 次/病人年,透析相关感染的住院率（USRDS 2010）,Period prevalent ESRD patients; adjusted for age, gender, race, & primary diagnosis. ESRD patients, 2005, used as reference cohort.,仁济腹透患者技术失败原因,2000-2004，随访至2006240例患者,Fang W, et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:4021-8,仁
3、济腹透患者死亡原因,Fang W, et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:4021-8,虽然腹膜炎发生率已明显下降，但是,仍是导致腹透技术失败和拔管的首要原因16% -18% 拔管引起住院率增加CANUSA研究 23的住院原因重症腹膜炎影响腹膜超滤和透析效能重症腹膜炎超滤衰竭常见导致死亡率增加,腹膜炎是腹透患者的严重并发症！,腹膜炎感染途径,1,2,3,5,4,出口处感染的诊断,定义：导管出口处周围2.5cm内，出现红、肿、热、痛及分泌物，分泌物细菌培养阳性。,出口处感染,隧道感染,定义：导管出口处上方2.5 cm以上，沿着导管的皮肤出现红、肿、热、痛，
4、出口处可能有分泌物流出，细菌培养阳性。隧道感染通常与出口感染并存。 隧道感染可能出现红肿或隧道的触痛，但是通常临床症状隐匿，需通过B超检查才能发现。,隧道超声提高隧道感染的检出率,隧道感染可引起腹膜炎，有时临床表现隐匿 腹透管隧道超声检查， 显著提高隧道感染的检出率,上海第二医科大学学报 2004;24(3):195-198,导管出口处感染和隧道感染的处理,最严重和常见：金葡菌和绿脓杆菌。经验性治疗抗生素的抗菌谱要覆盖金葡菌。如果患者有绿脓杆菌出口感染史，抗生素的抗菌谱也要覆盖这种细菌。严重出口处感染，每天用高渗性盐水纱布缠绕在导管周围15分钟，每天一到两次。,导管出口处和隧道感染的处理,革兰
5、氏阳性菌感染：口服耐-内酰胺酶青霉素或一代头孢。耐甲氧西林的金葡菌：万古霉素。愈合缓慢或表现特别严重的金葡菌出口处感染：加用利福平600mg qd。绿脓杆菌出口处感染：喹诺酮类药物。治疗须持续到外出口完全正常，疗程至少两周。,腹膜炎的诊断标准,具备下列三项中的一项为疑似，二项即可诊断。有腹膜炎的症状和体征，包括腹痛、透出液混浊、腹部压痛和/或反跳痛。CoNS腹膜炎腹痛较轻链球菌，革兰氏阴性杆菌和金葡菌腹痛较重透出液白细胞100/mm3 ，中性50%。革兰氏染色及细菌培养阳性。,腹透患者腹痛的鉴别诊断,注意除外腹腔脏器的活动性炎症如活动性结肠炎、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、肾绞痛、女性盆腔炎等注意与
6、胃肠道穿孔的鉴别！,透出液混浊的鉴别诊断,化学性腹膜炎嗜酸性粒细胞增多性腹膜炎血性腹水腹腔内恶性肿瘤乳糜腹水干腹患者的引流液,处理步骤,Step 1：初步诊断症状和体征 透出液白细胞计数和分类 透出液涂片革兰氏染色 透出液培养药敏 评估出口处和隧道，若有分泌物送培养Step 2：紧急处理（如非常浑浊或腹痛剧烈，冲洗）Step 3：经验性治疗（尽早开始，典型者不必等腹水常规报告）Step 4：根据疗效和药敏结果 选择最终治疗方案,标本留取,嘱患者将混浊的透出液带来留腹时间短时，透出液白细胞可能50%仍考虑腹膜炎干腹患者可予1L透析液留腹12小时，引流后送检可疑患者应将腹透液留腹至少2小时后送检不
7、能及时送检时，将混浊透出液保存于4减慢细菌增殖避免白细胞杀灭细菌,标本处理,培养阴性率应20%。在血培养瓶中直接注入5-10mL腹透流出液，培养阴性率为20%。理想培养技术：将50mL透出液3000g离心15分钟，沉淀物加入3-5mL无菌生理盐水悬浮，分别接种到固体培养基和血培养基中。培养阴性率 5%。,提高致病菌检出的阳性率,用药前进行培养尽早送培养（6h）注入血培养瓶后，置于37腹透液在腹腔保留4h以上第一袋透出液最佳50ml离心15分钟，沉渣用3-5ml生理盐水悬浮并注入血培养瓶中提高实验室培养技术，包括标本中抗菌素的去除,经验性治疗变迁ISPD推荐,1993年：万古霉素1996年：第一
8、代头孢+氨基糖甙类2000年：第一代头孢+氨基糖甙类（尿量100ml/d） 2005年：必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌。革兰氏阳性菌用万古霉素或头孢菌素，革兰氏阴性菌用三代头孢或氨基糖甙类药物。2010年：万古霉素或头孢菌素+三代头孢或氨基糖甙类,经验性治疗的原则,治疗时机典型的腹膜炎必须立即开始治疗只有透出液浑浊而没有其他症状的患者等待细胞计数、分类和革兰氏涂片结果（2-3h）如白细胞计数无增加，分类中不以中性粒细胞为主，革兰氏涂片阴性，暂不治疗,经验性治疗的原则,联合治疗必须覆盖G+菌和G-菌药物选择依据患者及中心既往致病菌的药敏结果用药途径：腹腔内使用间断用药时，抗生素留腹6h一代头孢建议
9、持续用药,尽早开始腹腔内应用抗生素留腹至少6h覆盖G+菌和G-菌药物选择依据患者及中心既往致病菌的药敏结果,G+菌：第一代头孢或万古,G-菌：第三代头孢或氨基糖甙类,决定下一步治疗方案收治入院或确定随访时间等待培养和药敏结果,0-6小时,6-8小时,经验性治疗的流程,后续治疗,一旦培养结果获得，根据药敏调整抗生素。对于有残肾功能的患者，可经肾脏排泄的抗生素的剂量要增加25%疗程至少2周，重症腹膜炎疗程3周。,凝固酶阴性的葡萄球菌,多由接触污染引起评估操作通常轻症疗效好可形成生物膜导致复发性腹膜炎更换导管,凝固酶阴性的葡萄球菌,继用G+敏感药物停用G-药物,评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和
10、培养,好转：继续抗感染治疗排除出口处或隧道感染、腹腔脓肿、导管细菌定植等诱因,无好转：重新培养并评估病情,合适的抗生素治疗5天无改善：拔管,不伴导管感染：疗程14天,伴导管感染：考虑拔管疗程14-21天,链球菌或肠球菌,接触污染、消化道炎症、腹腔脓肿、出口处或隧道感染等引起链球菌腹膜炎预后好肠球菌腹膜炎较重氨苄西林腹腔内连续用药治疗肠球菌加用氨基糖甙类耐万古的肠球菌用氨苄西林、利奈唑胺、达托霉素或奎奴普丁/达福普汀,肠球菌或链球菌,停用经验性治疗药物连续使用氨苄西林；肠球菌加用氨基糖甙类,评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养,好转：继续抗感染治疗排除出口处或隧道感染、腹腔脓肿、导管细菌定
11、植等诱因,无好转：重新进行培养并评估病情,合适的抗生素治疗5天无改善：拔管,不伴导管感染：链球菌疗程14天肠球菌疗程21天,伴导管感染：考虑拔管疗程21天,氨苄西林耐药使用万古VRE使用奎奴普丁/达福普汀、达托霉素或利奈唑胺,金黄色葡萄球菌,严重的腹膜炎多由导管感染引起，也可由于接触污染由导管感染引起的需拔管,金黄色葡萄球菌,继用G+敏感药物停用G-药物；评估导管感染,评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养,好转：继续抗感染治疗排除出口处或隧道感染、腹腔脓肿、导管细菌定植等诱因,无好转：重新进行培养并评估病情,合适的抗生素治疗5天无改善：拔管,MRSA使用万古霉素或替考拉宁；加用利福平口服
12、5-7天,伴导管感染：拔管至少3周后重置管,不伴导管感染：疗程至少21天,培养阴性的腹膜炎,培养阴性率应20%,透出液培养第1-2天阴性,继续治疗,好转：继续初始治疗，疗程14天,无好转：特殊培养排除少见致病原考虑真菌感染,治疗5天无好转：拔管,如第3天仍阴性：评估疗效，复查透出液白细胞,培养阳性,根据培养选择抗生素及疗程,培养阴性,好转：继续治疗，疗程14天,拔管后继续治疗至少14天,铜绿假单胞菌腹膜炎,严重腹膜炎多由导管感染引起需拔管两种抗生素,假单胞菌属,好转：继续治疗疗程至少21天,无好转：重新培养并评估,不伴导管感染,伴导管感染,联合使用2种机制不同的敏感药物,评估疗效，第3-5天复
13、查透出液白细胞和培养,合适的抗生素治疗5天无改善：拔管,拔管,继续口服或静脉抗感染治疗至少2周,其他单一革兰氏阴性杆菌腹膜炎,大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌由接触污染、导管感染、便秘、憩室炎/结肠炎等引起,单一G-菌,好转：继续治疗疗程14-21天,合适的抗生素治疗5天无改善：拔管,其他单一G-杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,根据药敏选择抗生素,评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养,联合使用2种机制不同的敏感药物（首选口服复方新诺明）,评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养,好转：继续治疗疗程21-28天,多种细菌混合感染腹膜炎,多种G+菌混合感染通常由接触污染或导管感染引
14、起，预后较好。多种肠道细菌混合感染考虑外科干预。,多种细菌混合感染,不伴导管感染：继续抗感染治疗疗程取决于疗效，至少 21天,多种G-菌或G-与G+混合感染：感染来源于肠道,联合使用灭滴灵和氨苄西林、头孢他定或氨基糖甙类,腹腔内脏器病变/脓肿等应及时拔管,根据药敏选择抗生素,伴导管感染：拔管,多种G+菌感染：接触污染导管感染,继续抗感染14天,外科评估,真菌性腹膜炎,重症腹膜炎，可导致25%以上的死亡率多见于近期有用抗生素治疗细菌性腹膜炎史的患者确诊后应立即拔管，并继续使用敏感药物（如卡泊芬净、氟康唑、伏立康唑）治疗至少10天,难治性腹膜炎,难治性腹膜炎：采用合适的抗生素治疗5天症状仍不改善者
15、。应拔除导管来保护腹膜以备将来使用。治疗腹膜炎的首要目的应是实施最佳治疗和保护腹膜，而不是挽救导管！,难治性腹膜炎等到10天时拔除腹透管的结果,Szeto JASN 2002;13:1040-1045Based on 154 patients.,35% 的病人用这种方式治疗死亡32% 的病人在随后的再次植管中由于腹膜功能衰竭而使PD失败,9. 朋友就是即使把你看透了，还能继续喜欢你的人。15. 你可不可以有一点点难过，一点点忧伤，一点点想我，一点点就好。2. 成功与不成功之间有时距离很短只要后者再向前几步。12. 仔细思量一下就会明白：对对方的不信任，实际上就是对自我的不信任。推测对方的内心时
16、，人就像把自己的生命反映到镜子中一样凝视着，再将其投影于对方，从而决定信任或不信任对方。9. 善待自己，不被别人左右，也不去左右别人，自信优雅。6. 只要再坚持一下下，我们就能到幸福的彼岸。4. 既不懈的追求生活，又不敢奢望生活过多的报酬和宠爱，而是理智而清醒的面对着现实。2. 高峰只对攀登它而不是仰望它的人来说才有真正意义。16. 我的财富并不是因为我拥有很多，而是我要求的很少。3. 要跟成功者有同样的结果，就必须采取同样的行动。14. 什么是人生最好的相逢?那是漫漫人生，我们遇到另一个人，我们互相的影响，一起去成长。我流泪、饮泣，然后我微笑。虽然不能终老，但我们曾经拥有最甜美的时光，他里面
17、有我，我里面也有他，永远相思。4. 人生当自勉，学习需坚持。从这一刻开始，我依旧是我，只是心境再不同。不论今后的路如何，我都会在心底默默鼓励自己，坚持不懈，等待那一场破茧的美丽。11. 这个世界并不是掌握在那些嘲笑者的手中，而恰恰掌握在能够经受得住嘲笑与批评忍不断往前走的人手中。18、挫折其实就是迈向成功所应缴的学费。2. 推销产品要针对顾客的心，不要针对顾客的头。13. 知难而上，奋发图强，是竞争的作用;知难而退消极颓唐，也是竞争的作用。12. 昨晚多几分钟的准备，今天少几小时的麻烦。9. 不要等待机会，而要创造机会。13. 既不懈地追求生活，又不敢奢望生活过多地酬报和宠爱，理智而清醒地面对现实。,
