妇科护理操作流程及考核评分标准.docx

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1、护理操作流程及考核评分标准（妇 科）目 录一、手卫生操作流程及考核评分标准5（一）操作流程51洗手操作流程52卫生手消毒操作流程63外科手消毒操作流程7（二）考核评分标准8洗手及手消毒操作考核评分标准8二、无菌技术操作流程及考核评分标准10（一）操作流程101独立包装无菌持物钳使用操作流程102无菌持物钳(干式/湿式)使用操作流程113无菌手套使用操作流程124无菌盘（区域）布置术操作流程135口罩使用操作流程15（二）考核评分标准16无菌技术操作考核评分标准16三、生命体征测量与评估操作流程及考核评分标准18（一）操作流程181体温测量与评估操作流程182脉搏测量与评估操作流程203呼吸测量

2、与评估操作流程214无创血压测量与评估操作流程225中心静脉压监测与评估操作流程23（二）考核评分标准24体温、脉搏、呼吸、血压的测量操作考核评分标准24四、给药操作流程及考核评分标准26（一）操作流程261口服给药法操作流程262吸入给药法操作流程273肌内注射术操作流程294皮下注射术操作流程305皮内注射术操作流程316结核菌素(PPD)试验操作流程337静脉注射术操作流程348直肠给药法（肛栓）操作流程35（二）考核评分标准36超声雾化吸入给药术操作考核评分标准36皮内注射法操作考核评分标准38五、静脉输液/血操作流程及考核评分标准40（一）操作流程401头皮钢针输液术操作流程402外

3、周静脉留置针输液术操作流程423外周静脉导管维护术操作流程434中心静脉导管拔除术操作流程445注射泵/输液泵的应用操作流程466更换输液袋(瓶)操作流程487静脉输血术操作流程49（二）考核评分标准52静脉输液操作考核评分标准52浅静脉留置针输液操作考核评分标准54六、引流管护理操作流程及考核评分标准56（一）操作流程561经鼻胃管置入术操作流程562导尿术操作流程583更换引流袋（瓶）操作流程60（二）考核评分标准62女病人留置导尿术操作考核评分标准62男病人留置导尿术操作考核评分标准64鼻饲操作考核评分标准66七、呼吸系统管理操作流程及考核评分标准68（一）操作流程681促进有效咳痰操作

4、流程682胸部物理治疗操作流程693气管内吸痰操作流程704氧疗操作流程72（二）考核评分标准74鼻导管氧气筒供氧操作考核评分标准74鼻导管中心供氧操作考核评分标准76八、心肺复苏术操作流程及考核评分标准78（一）操作流程781成人心肺复苏操作流程782人工气道开放操作流程80（二）考核评分标准81心肺复苏技术操作考核评分标准81 九、妇科专科操作流程及考核评分标准82（一）操作流程821.会阴擦洗操作流程822.会阴湿热敷操作流程84 3.红外线灯(TDP).85 4.阴道臭氧灌洗操作流程.87 5.中药保留灌肠操作流程.88 6.坐浴法操作流程.90（二）考核评分标准821.会阴擦洗操作考

5、核评分准.922.红外线灯（TDP)操作考核评分标准.933.中药保留灌肠操作考核评分准. .94一、手卫生操作流程及考核评分标准（一）操作流程1洗手操作流程操作流程 要点说明1设流动水洗手池，开关为感应式、肘式或脚踏式2洗手池旁配备皂液、清洁干毛巾或纸巾、感应式吹风机3手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手评估与准备1将要进行或完成的操作项目2操作场所是否具备洗手条件及洗手设施是否齐全3环境是否清洁宽敞洗手1衣袖向上卷至腕上约20cm，取下手部饰物、手表2流动水使双手充分淋湿3取足量皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝4认真揉搓双手至少15s，应注意清洗双手所有皮肤，包括指

6、背、指尖和指缝5在流动水下彻底冲净双手6也可取适量的速干手消毒剂于掌心，按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥1洗手顺序：手掌指间手背手指关节指尖手腕，应特别注意拇指、小指侧面、指关节、指甲缝2使用七步洗手法3从上至下冲洗，让污水从前臂流至手指尖，防微生物污染手臂4防止水溅到衣服和地面5冲洗至皂液洗净为止擦手1一次性干手纸巾或清洁干毛巾将手擦干2感应式热吹风机吹干双手3取适量护手液护肤擦手毛巾要一用一消毒2卫生手消毒操作流程操作流程 要点说明1符合医疗机构医务人员手卫生规范(征求意见稿)中第十五、十六条提出的情况需实施手消毒2操作者掌握七步洗手法3选用的手消毒剂

7、符合国家有关规定，有卫生许可批件且在有效浓度、有效期内4消毒剂的选用符合作用快、不损伤皮肤、无伤害、不易引起过敏反应的要求5手消毒剂：包装、存放要避免导致二次污染造成致病微生物的传播评估1操作者：将要进行或已完成的操作是否需手消毒2环境：操作场所是否具备洗手条件及洗手设施是否齐全3物品：消毒剂、存放消毒剂容器4患者：是否具有传染性或免疫力低下准备1环境：清洁、宽敞2物品：含抗菌剂肥皂、皂液清洗手或手消毒剂；洗手设施具备手消毒1卷衣袖至肘上，取下手部饰物和手表2取液：取足量速干手消毒剂于掌心3涂抹：涂抹双手，确保完全覆盖所有皮肤4揉搓：揉搓双手直至彻底干燥1手消毒顺序与七步洗手法相同2揉搓时保证

8、手消毒剂完全覆盖手部皮肤，使双手达到消毒目的3外科手消毒操作流程操作流程 要点说明1本操作适用于外科手术前上台人员手的消毒2轻度上呼吸道感染者戴双层口罩，严重者不可参加手术3双手及前臂有疖肿和破溃不可参加手术，术前禁止进行感染伤口换药4外科洗手池应设置在手术间附近，洗手池应当每日清洁与消毒5外科手消毒剂应选择作用快、抗菌谱广、有效去除病菌、对皮肤刺激小、抗菌持续时间长6使用过程中遵循产品的使用说明评估1操作者：手部有无炎症、皮肤破损及消毒液过敏史2环境：是否具备外科洗手条件3物品：外科手消毒液、无菌抹手巾、无菌手刷准备1操作者：换专用洗手衣裤，衣袖卷高至上臂下1/3，戴好口罩、帽子，摘除手部饰

9、物，并修剪指甲，长度应不超过指尖2环境：洁净、宽敞、明亮；各类物品放置有序3物品：物品齐全(抗菌皂液、手消毒剂、灭菌手刷、无菌抹手巾、钟表)1选用的手消毒剂符合国家有关规定2手消毒液及无菌物品在有效期内实施1清洗手臂：用水湿润双手及手臂，取抗菌皂液适量，均匀涂抹搓擦双手、前臂和上臂下1/3，流水冲净2刷洗双手：手刷刷洗双手、前臂和上臂下1/3，流水冲净3擦干：用无菌巾将双手、前臂和上臂下1/3擦干4消毒：取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂的下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥5消毒双手：再取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手，按七步洗手法充分搓擦双手至自然干燥即可1冲洗时避免水溅

10、湿洗手衣2在整个手消毒过程中应保持手指朝上，让手的位置高于肘部3刷手后的手臂、肘部不可触及他物，如不慎触及，视为污染，必须重新刷洗4消毒后的双手应置于胸前，肘部抬高外展，远离身体，迅速进入手术间，避免受污染5连台手术先脱衣服，再脱手套，再按洗手规则消毒双手（二）考核评分标准洗手及手消毒操作考核评分标准科室： 姓名： 得分：项目操作规程质量要求分值扣分标准扣分一、物品(2分)二、实施(78分)1、评估（口述）2、准备3、湿润双手4、七步洗手5、干手6、手消毒三、相关知识（5分）四、总要求（15分）总计感应式流动水洗手池、液体肥皂、感应式干手机（清洁干毛巾或纸巾）、手消毒剂环境是否清洁、宽敞是否具

11、备洗手及手消毒指征穿戴整齐，摘除手上的各种饰物，修剪指甲、检查双手表皮有无创伤及裂口衣袖上卷至腕上约20cm流动水使双手充分浸湿取适量皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝掌心相对，手指并拢，相互揉搓手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行一手握住另一手大拇指旋转揉搓，交换进行将5个手指尖并拢在另一手掌心旋转揉搓，交换进行握着手腕回旋摩擦，交换进行在流动水下，从上至下彻底冲净双手感应式热吹风机吹干双手或清洁干毛巾或纸巾将手擦干取手消毒剂按七步洗手法揉搓双手 备物齐全 环境清洁、宽敞 评估全面 着装整洁 双手指甲长度不超过指

12、尖 认真检查双手 双手充分浸湿 衣袖位置合适 按七步洗手法洗手 认真揉搓双手至少15s 洗手范围从指尖到手腕上10cm 冲洗方法正确 彻底冲净皂液回答正确、完整 操作熟练，程序正确，4分钟内完成 双手各个部位都已洗净，清洁无污垢 防止水溅到衣服和地面2232522335103335555100评估不全一处扣1分未取下手上饰物、手表不得分指甲过长扣5分衣袖位于腕上10cm以下扣3分每少或错一步扣5分不足15秒扣10分一项回答不全或回答错误扣1分动作准确度差每次扣1分超时每10秒扣总分1分主考人： 考核时间：二、无菌技术操作流程及考核评分标准（一）操作流程1独立包装无菌持物钳使用操作流程操作流程

13、要点说明准备1操作者：按七步洗手法洗手后戴口罩2环境：宽敞、清洁3用物：独立包装无菌持物钳包1超过有效期、潮湿、破损不可使用2防止无菌持物钳在空气中暴露过久而被污染3打开外包布时，操作者的手不可触及包布内面，不可跨越无菌面打开无菌包1按无菌技术操作原则的要求核对、检查无菌包2在靠近取物、操作处开启无菌持物钳包3将无菌持物钳包逐层打开，操作者用手持钳的上1/3以上处向上取出持物钳使用与处置1使用无菌持物钳时，不得低于操作者腰部以下进行操作2操作过程中保持无菌持物钳下2/3不被污染，被(或疑被)污染应立即更换3持物钳使用后即放于污物处置室固定位置1保持无菌持物钳的无菌状态2一用一清洗消毒一灭菌3集

14、中送消毒供应中心处置2无菌持物钳(干式/湿式)使用操作流程操作流程 要点说明评估使用持物钳的科室的环境、空气质量和人流量环境、空气质量差及人流量较多的科室不宜使用干式无菌持物钳筒准备1操作者：按七步洗手法洗手后戴口罩2环境：宽敞、清洁3用物：干(或湿)式无菌持物钳使用1使用前按无菌技术操作原则核对，同时检查开启日期和时间2到距离较远处取物时，应将持物钳和筒一起移至操作处，就近使用3打开持物钳筒盖，手持无菌持物钳并移至筒中央，把钳端闭合后垂直取出4湿式无菌持物钳取出时至钳端不滴水方可夹取无菌物品；使用时始终保持钳端向下，不可倒置5夹取无菌物品后，把钳端闭合从筒中央垂直放回6与独立包装无菌持物钳“

15、使用与处置”1、2同1超过有效期不可使用2防止无菌持物钳在空气中暴露过久而被污染3取放时，不可触及持物钳筒里消毒液面以上部分及筒的口缘，以免污染4防止消毒液倒流污染钳端5无菌持物钳夹取油纱布后不能再使用6不得用于换药和消毒皮肤保存与处置1无菌持物钳筒的深度与无菌持物钳的长度要相符，每一无菌持物钳筒只能放一把无菌持物钳2湿式无菌持物钳筒里的消毒液面应超过持物钳轴节以上23cm或镊子长度的1/2处，浸泡时松开轴节3湿式无菌持物钳、筒及筒内消毒溶液按照消毒液说明书要求进行更换。干式无菌持物钳和筒每4h更换，被污染随时更换4已过有效期或被污染的持物钳和筒放于污物处置室固定位置1保持无菌持物钳的无菌状态

16、2使钳端、轴节与消毒液充分接触3定期采集消毒液样本进行细菌监测，确保达到消毒效果4含氯消毒液的选择见医疗机构消毒技术规范5消毒供应中心集中处置3无菌手套使用操作流程 操作流程 要点说明准备1操作者：修剪指甲，取下手上手表和饰物。按七步洗手法洗手后戴口罩2环境：宽敞、清洁、明亮3用物：合适型号的无菌手套1修剪指甲以防刺破手套2无菌手套在有效期内，包装无潮湿、破损戴无菌手套1展开无菌手套包，一手掀起手套袋开口处查看袋中手套的摆放，将手套反折部分移到近身处2手套分次提取法：一手掀起手套袋开口处，另一手从开口处捏住一只手套的反折部分(手套内面)向前向上取出手套(1)五指并拢，伸入至手套指根部，再张开五

17、指对准手套五指戴上(2)用未戴手套的手掀起另一袋口，以戴上手套的手四指并拢插入另一手套的反折内面(手套外面)，向前向上取出手套(3)然后四指张开，分别用示、小指支撑在手套反折桡、尺两侧顶端，未戴手套的手对准手套的手指插入手套内(4)将手套的反折部翻上套在工作服袖口或手术衣袖口上3手套一次性提取法：两手同时掀起手套袋开口处，分别捏住两只手套的反折部分(手套内面)向前向上一次性取出两只手套，然后同上法戴好1戴手套时，双手始终保持在腰以上，并防止手套外面(无菌面)触及任何非无菌物品2戴第二只手套时，注意避免手套口卷边3已戴好手套的手不可触及未戴手套的手及另一手套的内面(非无菌面)，未戴手套的手不可触

18、及手套的外面4如手套有破洞，立即更换使用1戴好手套的手只能在无菌区内活动2戴好手套的手始终保持在腰部以上水平、视线范围内3进行无菌操作过程中，无菌手套被(或疑被)穿破、污染，应立即更换或加戴一双无菌手套注意已污染的手套勿接触到皮肤或污染周围环境脱手套用戴着手套的手捏住另一手套污染面的边缘将手套脱下。戴着手套的手握住脱下的手套，用脱下手套的手捏住另一只手套清洁面(内面)的边缘，将手套脱下。用手捏住手套的里面丢至医疗废物容器内戴好无菌手套后，操作过程中始终处于无菌状态4无菌盘（区域）布置术操作流程操作流程 要点说明准备1操作者：按七步洗手法洗手后戴口罩2环境：宽敞、清洁、明亮3用物：无菌治疗巾包、

19、无菌持物钳、治疗盘、清洁小毛巾、小纸条取无菌治疗巾1用清洁小毛巾抹拭治疗盘2再洗手或用快速手消毒液抹拭手3按无菌技术操作原则对无菌治疗包、无菌持物钳进行核查4将无菌治疗包平放在清洁、干燥、平坦的操作台，解开包外化学指示胶带，卷放于包布下，按原折叠顺序由远到近逐层打开5用无菌持物钳从包中夹取一块无菌治疗巾放于治疗盘上1超过有效期、潮湿、破损不可使用2打开外包布时，操作者的手不可触及包布内面，不可跨越无菌面3无菌持物钳不可触及治疗盘4无菌治疗包内治疗巾未用完的，按原折痕包盖，用包外化学指示胶带粘贴，注上开包日期、时间5已开启的无菌包有效期为24h铺无菌治疗盘1单巾单层底：从治疗盘拿起治疗巾，双手分

20、别捏治疗巾的一边左右两上角外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，将上层折成扇形，边缘向外，治疗巾内面构成无菌面2双巾单层底：从治疗盘拿起治疗巾，双手分别捏治疗巾的边左右两上角的外面，轻轻抖开，由远到近铺于治疗盘上，治疗巾朝上面构成无菌面；再夹取另一条治疗巾，同法抖开，由近到远覆盖于物品上3双层底：从治疗盘拿治疗巾，双手分别捏治疗巾的一边左右两上角的外面，轻轻抖开，从远到近，三折铺于治疗盘上，将上层折成扇形，边缘向外，即成双层底，治疗巾内面构成无菌面4按需夹取无菌物品有序摆放于无菌盘内，用两手捏着治疗巾的外面，拉开扇形折叠层遮盖于物品上5治疗巾上下边缘对齐，开口处向上折两次，两侧边缘向下折一次，保持

21、无菌相对密闭性6准备好的无菌盘若不即时使用，需注明铺盘的日期、时间1无菌盘于腰平面及视野之内2治疗巾的内面为无菌面3手不可触及治疗巾的内面4夹取和摆放无菌物品时不可跨越无菌区(或面)5非无菌物品远离无菌区，保持无菌盘内物品处于无菌状态6已铺好的无菌盘4h内有效使用后的处置1无菌盘一经使用后应视为已被污染2使用后的一次性医疗物品、敷料按医疗废物处置要求进行分类处置。非一次性医疗物品、布类分别放于指定位置集中处置复用医疗物品集中消毒供应中心处理5口罩使用操作流程操作流程 要点说明1外科手术、执行无菌操作、执行各种治疗和护理、护理保护性隔离患者等时可佩戴外科医用口罩2普通病房、门急诊工作可佩戴外科医

22、用口罩或12层脱脂棉纱布口罩3进入传染性非典型肺炎患者隔离病房，建议内层佩戴N95口罩，外层佩戴外科医用口罩4传染性非典型肺炎、暴发型流感等呼吸道传染病流行期间的门、急诊医务人员建议佩戴2层外科医用口罩评估1工作场所2将进行的操作项目准备操作者：按七步洗手法进行洗手戴N95口罩1将口罩放在掌心，鼻片部分朝向指尖，使固定带自然下垂2将口罩贴紧于口鼻上方3将上方固定带越过头顶，使其固定于头部上方4将下方固定带越过头顶，固定于两耳下的项后位置5使用双手压紧鼻片两侧，使之与鼻部契合6每次使用口罩时，需做密闭检查戴外科医用口罩1持口罩上的两组棉绳分别过耳朵上方以及下方，在后脑及后颈部绑紧，有金属片一端向

23、上，有颜色面朝外2其他步骤与上同清除或减少手上的微生物1使口罩能真正紧贴脸部，同时包住下巴，确保呼出的气体不从口罩的四周逸出2不要单手压紧鼻片，防止口罩鼻夹处形成死角漏气，降低防护效果3发现呼气时空气由鼻侧逸出，需按压金属贴；如空气由口罩四周逸出，需调整固定带位置1防减低保护作用2外科手术后、口罩有破损或毁坏时、口罩与脸部无法密合时、被血液或体液喷溅后、进入隔离病房接触患者后、口罩潮湿有异味等必须马上更换口罩3N95口罩可持续应用68h4任何环境下口罩的使用不能超过24h口罩使用中1避免用手触摸口罩2保持口罩的清洁干燥，更换口罩应视使用环境而定脱口罩1根据手被污染程度进行洗手或手消毒2脱外科医

24、用口罩：一手指从脸颊部伸入，轻折着口罩内边缘，另一手将固定于头顶部的带从前下方脱下，将口罩的外面向内对摺，棉绳绕于口罩上，弃于感染性废物容器内，复用的可放入清洁袋内再放入工作服袋中3脱N95口罩时，可一手固定口罩内边缘，另一手持固定带，将口罩从前下方脱下，弃于固定容器中按医疗废物处置4再次进行洗手1脱口罩时，注意手勿触及口罩的外面2脱N95口罩时不能用力挤压或将口罩对折，防止黏附在口罩外层的病毒飞沫、水滴等悬浮颗粒因挤压而湿透口罩，病毒随飞沫、水滴抵达口鼻部位（二）考核评分标准无菌技术操作考核评分标准科室： 姓名： 得分：项目操作规程质量要求分值扣分标准扣分一、物品(10分)二、步骤(65分)

25、1、评估2、准备3、开无菌包铺无菌盘4、开无菌容器取无菌物5、倒无菌溶液6、戴无菌手套三、相关知识（5分）四、总要求（20分）合计无菌包(内有治疗巾)、无菌手套包，无菌镊、钳、治疗盘、持物钳干容器、棉签、消毒液、 启瓶器、贮槽（内盛弯盘、治疗碗镊子、止血钳）、无菌溶液、小毛巾、污物罐、治疗盘评估环境是否清洁、宽敞、符合无菌操作要求备物擦治疗盘、无菌溶液瓶洗手戴口罩查无菌包有效期打开无菌包(系带打结)取治疗巾放于治疗盘内铺无菌盘扇形折叠上层治疗巾用无菌卵圆钳从贮槽内取出弯盘放于桌面上、治疗碗放于无菌盘内夹取镊子、止血钳、纱布放于治疗碗内备溶液查标签启铝盖酒精消毒胶塞将拇指和食指消毒后从胶塞边缘将

26、胶塞拔出冲洗瓶口倒液于治疗碗内（50ml以上、瓶口距治疗碗约10cm)盖好胶塞盖好无菌盘，上下层边缘对起开口处向上折两次，两侧边缘分别向下折一次消毒胶塞注明开瓶日期、时间铺盘时间检查手套包有效期开手套包涂滑石粉取出手套戴好双手对合放于胸前脱手套、将手套外面内卷脱下妥放 备物齐全 定位合理查无菌物品有效期着装整齐，戴口罩 无菌包在有效期内 开包方法正确，时间注明清楚 铺无菌盘方法正确 折叠上层治疗巾手法正确 持钳、镊手法正确 开贮槽、无菌罐方法正确 夹取无菌物品手法正确，放置妥当 检查项目齐全 消毒方法正确 拔胶塞手法正确 冲瓶口液适宜，范围2/3 倒液无液体外溅，量合适 盖上层治疗巾方法正确

27、开瓶、铺盘时间清楚 手套包在有效期内 涂滑石粉位置正确 取戴手套方法正确 脱手套方法正确回答正确、完整 无菌观念强 用后物品处置符合消毒技术规范 工作计划性强，节时省力，5分钟内完成操作 操作熟练，动作准确轻巧5525253334344324422172510325100少一件物品扣1分物品定位混乱每处扣0.5分未评估扣2分、评估不全一处扣1分衣帽、鞋不整洁各扣1分、未戴口罩扣5分，后纠正扣2分不剪指甲、不洗手扣2分不检查扣3分无菌包污染、过期扣2分开包方法一处不正确扣1分、未注明时间扣2分铺无菌盘方法错误扣2分折叠手法错误扣2分持钳、镊手法错误每次扣2分开无菌容器错误每一次扣2分一次有误扣2

28、分检查少一项扣1分消毒方法不规范扣2分手法错误每次扣0. 5分冲瓶中液过多扣2分，范围过小扣2分液体外溅扣2分，量不够扣3分，过多扣2分盖上层治疗巾错误扣2分未注明开瓶、铺盘时间扣1分涂粉位置过高扣1分取手套手法不正确每只扣1分、戴手套方法错误每次扣2分一项回答不全或回答错误扣1分操作中每污染一次扣2分(自纠扣1分，每横越一次无菌区扣1分)每超10秒扣总分1分、计划性酌情扣1一2分遗漏一步扣2分，颠倒一步扣1分，动作准确度差每次扣1分主考人： 考核时间：三、生命体征测量与评估操作流程及考核评分标准（一）操作流程1体温测量与评估操作流程操作流程 要点说明至少同时使用两种患者身份识别方式核对患者床

29、号、姓名、年龄等1新入院患者每日测量体温4次，连续3d，3d后体温正常者改为每日2次。手术患者术前1d20:00测体温，手术当天早晨1次，术后每日4次，连续3d，正常后每日2次。高热患者应每4h测量1次体温，体温降至38.5以下每日4次，降至正常水平3d后每日2次。危重患者需密切观察体温变化，采取降温措施后30min重测体温2患者在测量前有进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等治疗和活动时，需休息30min后测量3测量部位有口腔、腋窝、肛门、外耳道等，婴幼儿还可采取颈部或腹股沟4腋下有创伤、手术、炎症、出汗较多、极度消瘦的患者不宜测腋温5婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术、口鼻疾

30、患或呼吸困难者不宜测口温。腹泻、直肠肛门手术、直肠肛门疾患、心肌梗死患者不宜测肛温6体温计完好，性能良好，测量体温前，体温计汞柱必须甩至35以下评估1根据患者主诉、病情、临床表现、合作程度、伤口情况、治疗及用药反应等，确定评估对象和时机2患者测量前有无影响体温的因素3患者的口腔黏膜、腋窝及肛门皮肤状况，选择测量部位4体温计状况告知患者及家属测量体温注意事项实施1腋温测量法（1）协助患者取自然体位，擦干腋下（2）将体温计水银端放在腋窝，嘱患者屈臂过胸，夹紧体温计，测量10min 2口温测量法（1）体温计水银端斜置于患者舌下热窝处（2）嘱患者闭唇含住体温计，用鼻呼吸，必要时用手托住体温计，测量3

31、min 3肛温测量法（1）屏风遮挡，协助患者取合适体位（2）石蜡油润滑肛测温计前端，缓慢插入肛门内34cm，测量3 min4耳温测量法准备红外线耳温测温计，操作者一手将患者的外耳向上向后提，另一手持测温计，测温计探头置入外耳道鼓膜最温暖的区域（最前端的1/3），读出耳温的数值1测腋温时擦拭腋窝勿太用力，避免使用冷或热的湿毛巾，以免影响体温值。夹紧腋窝，以形成人工体腔，否则测量到的只是腋下皮肤温度2测口温时嘱患者勿说话、勿用牙咬体温计，防止体温计滑落或咬碎3测肛温时用卫生纸擦净患者肛门处，插入肛测温计时动作要轻柔，避免引起患者不适或损伤肛门、直肠黏膜4测耳温时1岁以内的小儿外耳应向后提，有外耳炎

32、者避免测量耳温5对新生儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作的患者，护士应在旁协助患者测量体温观察1体温值2体温计是否完好1高热患者物理降温后30min需重测体温，测的体温用红色“”表示，画在降温前体温的同一个纵格栏内，并用虚线连接2体温不升时，在35以下纵格栏用黑(蓝)笔写体温不升记录准确绘制在体温单上，或在护士记录单上作相应记录1体温与病情不相符时，重新测量，必要时肛温、腋温、口温对照复查2体温异常者，观察患者伴随的症状，告知相关人员，作出相应的处理分析与判断体温与病情的一致性3种消毒方法1浓度为500mg/L的含氯消毒剂浸泡30 min275%乙醇浸泡30min3浓度为1000m

33、g/L的过氧乙酸浸泡1030 min体温计存放1体温计晾干，放进清洁储物盒备用，储物盒每周消毒1次2肛测温计、腋测温计、口测温计分开单独存放体温计消毒及存放2脉搏测量与评估操作流程操作流程 要点说明准备带有秒针的计时器、听诊器至少同时使用两种患者身份识别方式核对患者床号、姓名、年龄等告知患者测量脉搏的注意事项1测量部位选择浅表、靠近骨骼的大动脉处，如桡动脉、股动脉、颈动脉2避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢、脉管炎肢体、伤口等部位测量脉搏3测量前患者处于安静状态，排除影响脉搏结果的因素，如测量脉搏前有剧烈运动、情绪激动、哭闹等，应在休息1530min后再测量量评估1评估患者主诉、临床表现、

34、用药后反应等，确定评估时机2评估测量脉搏部位的皮肤情况，选择合适的测量部位3评估有无影响脉搏的因素实施1协助患者取自然体位2护士指法、力度准确，测30s，心律失常、危重患者测1min3脉搏细弱触摸不清时，用听诊器听心率1 min4发现脉搏短绌时，由两名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，计时1min1避免用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，用拇指诊脉易与患者脉搏相混淆2测量脉搏频率的同时，还应注意脉搏的节律、强度、紧张度和弹性发现患者心动过速或过缓、间歇脉、脉搏短绌、交替脉等，观察伴随的症状和体征，如有无心悸、头晕、脸色苍白，及时与医生及上级责任护士沟通，调整或完善护理措施观察判断患者脉搏是否正常记录与分析将脉搏记录在护理记