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1、异位妊娠护理查房,妇产科李三妹,异位妊娠概念,异位妊娠是受精卵于子宫体腔以外着床，是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极治疗可危及生命。异位妊娠最常见的是输卵管妊娠，约占发病类型的95%。异位妊娠一旦破裂，常引起出血等严重并发症，可危及生命，是一种常见妇科急症。大多数异位妊娠发生在输卵管，输卵管妊娠常在妊娠810周时发生破裂，剧烈腹痛。宫颈触痛、晕厥、红细胞压积下降及休克，预示破裂发生。,女性内生殖器结构图,异位妊娠示意图,异位妊娠动漫示意图,分 类,输卵管妊娠（壶腹部最常见）卵巢妊娠腹腔妊娠子宫颈妊娠阔韧带妊娠 残角子宫妊娠,病 因,放置宫内节育器输卵管发育不良或功能异常精神因素可引起输
2、卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵运送盆腔肿物 、子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管输卵管炎症 是异位妊娠的主要病因输卵管手术,病理结局,输卵管妊娠流产（多见于妊娠8-12周，输卵管壶腹部妊娠）输卵管妊娠破裂（多见于妊娠6周左右，输卵管狭部妊娠）陈旧性异位妊娠腹腔妊娠,症状与体征,停经：多有6-8周停经史。有20%30%患者无停经史，将异位妊娠出现的不规则阴道流血误认为是月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状，常表现为停经后突发性一侧下腹剧痛。阴道不规则流血：量少，点滴状，一般不超过月经量。晕厥与休克腹部包块体征：出血多、贫血貌、有吸收热，有压痛反跳痛。,辅助检查,超
3、声检查：首选妊娠试验：是早期诊断异位妊娠的重要方法腹腔镜检查阴道后穹隆穿刺 ：抽出暗红色不凝血子宫内膜病理检查：仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠,病例介绍,患者段美兰、女、28岁、下腹疼痛6小时入院。我院B超提示：左侧卵巢周围及盆腔少量积液，子宫后方较高回声，性质待查 。入院查体：体温36.5 ，脉搏82次分，呼吸19次分，血压9060mmHg，宫体前位，正常大小，压痛（+），双附件未及包块，压痛（+），宫旁未及结节。 辅助检查：血-HCG 756.32mIU/ml，彩超示：左侧卵巢周围及盆腔少量积液，子宫后方较高回声，性质待查，子宫、卵巢、双肾、膀胱声像图和测值在正常范围内。尿妊娠试验弱阳
4、性。,病例介绍,患者平素月经正常，末次月经为2012年12月30日，于2013年1月8日在无明显诱因下下腹出现疼痛，呈持续性，为进一步诊疗，我院门诊拟“异位妊娠”收入我科。患者神志清楚，精神软，痛苦貌，下腹压痛反跳痛（+），入院后予完善相关检查、杀死胚胎组织、抑制胚胎发育、抗炎止血、监测生命体征等对症治疗。,护理目标、现存护理问题及措施,现存护理问题与相关因素,疼痛 与输卵管妊娠导致输卵管膨胀有关,有大出血的危险,与输卵管妊娠造成腹腔大出血有关,焦虑/恐惧 与异位妊娠对生命的威胁及担心不能再次妊娠有关,自理能力缺陷 与卧床休息、输液有关,疼 痛,绝对卧床休息，勿搬动病人和按压下腹部，尽量减少突
5、然改变体位和增加腹压的动作，如：咳嗽、用力大便等。取半卧位，减轻腹部张力，增加舒适感。教病人放松疗法如看书、听音乐等，以转移注意力。 护理目标：病人主诉疼痛减轻，舒适 感增加,有大出血的危险,绝对卧床休息，勿搬动病人和按压下腹部，以防输卵管破裂。经常询问病人腹痛情况，并注意观察病人面色、血压、脉搏、呼吸、及早发现大出血休克。注意饮食中粗纤维含量，多饮水。保持大便通畅，必要时可用缓泄剂。做好大出血准备工作，如有输卵管破裂，及时手术。 护理目标 ：病人能正确执行预防大出血的 措施，病人不发生出血性休克,焦 虑/恐 惧,提供安静的环境，减少不良刺激，主动介绍环境、同病室友，主管医生及主管护士，减轻病
6、人陌生感。耐心向病人解释病情及治疗计划，消除病人紧张和顾虑。向她们介绍异位妊娠的有关知识，增强自我保护意识，再孕 时须在医生指导下进行，以防再次异位妊娠。鼓励家属陪护，增加病人安全感。教病人放松疗法如看书、听音乐等，以转移注意力。必要时遵医嘱使用镇静剂。 护理目标：病人能描述自己的焦虑，主诉在 心理和生理上的舒适感增加 。,自理能力缺陷,加强巡视，及时发现病人需要，将呼叫器放在伸手可及之处，以便有事及时呼叫。将日常生活用品放在伸手可及之处，以便拿取。协助病人进食，将饭菜摆放合理，使病人可在床上进餐，饭后清理床单并清洗餐具。协助洗脸、漱口、大小便，及时提供便器并及时倾倒排泄物。教会病人保护输液器
7、通道的方法，保持输液通畅。 护理目标：病人基本生活需要得到满 足,护理措施,心理护理：针对患者的年龄、职业、文化程度等具体情况，客观做好解释工作，使患者了解异位妊娠保守治疗的方法及优点、预后及治疗期间的注意事项、失败后的处理等，使其在自愿的基础上主动配合，做好各项检查及治疗，变被动接受为主动参与。向患者讲解异位妊娠保守治疗的方案以及需要配合的问题：如化疗药物毒性大，容易破坏血管，如发现渗漏，应及时处理，化学药物的副作 用：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、白细胞减少、色素沉着、口腔溃疡、食欲减退等。给药中的注意事项及口腔护理：给药过程中严格三查七对，掌握用药剂量及用药时间，保证治疗的及时和准确，口腔护理
8、用5%碳酸氢钠每日3次漱口。卧床休息，按时服药，保持足够的营养与水分，进食高热量易消化高维生素饮食，鼓励多饮水。密切观察早期症状及腹部情况：注意观察病人生命体征、精神状况、腹部体征。如有异常，及时处理，并做好手术准备。做好辅助检查、观察疗效：定期复查血-HCG 及腹部B超，了解包块消退情况，及时了解治疗效果。其他：防止失血性休克，及时做好抢救和手术准备。,健康宣教,输卵管妊娠的预防在与防止输卵管损伤与感染，向患者宣教妇女健康，保健工作，防止盆腔感染，一旦发现盆腔炎，应彻底治疗。慢性盆腔炎病史在怀孕前宜做输卵管通水试验，以减少再次异位妊娠的发病率。房事有节，出院后按医嘱定期复查，并检查输卵管是否
9、通畅尚可再受孕。对曾有盆腔炎、不孕史、宫内放置节孕器、且有性生活史，出现停经、尿妊娠试验阳性、妇检或盆腔B超检查一侧有软性包块者，应注意有异位妊娠的可能。教会患者保持良好的卫生习惯，勤沐浴、勤换衣服。性伴侣稳定。发生盆腔炎症后须立即彻底治疗，以免延误病情。加强营养，加强锻炼，增强体质。休息1个月，1个月禁止性生活，避孕半年以上，输卵管妊娠有10%再发生率和50%-60%的不孕率，告诫患者，下次妊娠须及时就诊，并且不要轻易终止妊娠。,聆 听！,谢 谢,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(prob
10、lem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房
11、,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房
12、病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房
13、前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学
14、目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检
15、：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据
16、评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求
17、学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
