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1、计划生育手术并发症的预防及处理,并发症complication,一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，后者即为前者的并发症（如消化性溃疡可能有幽门梗阻、胃穿孔或大出血等并发症）在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病合并发生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病,计划生育手术,终止妊娠手术早期终止妊娠人工流产术（负压吸引术、钳刮术）药物流产中期引产术放置/取出宫内节育器,置/取宫内节育器,放置宫内节育器的并发症,子宫穿孔、节育器异位 出血（术中损伤、术后月经失调、不规则出血）感染腰痛、腹痛节育器嵌顿或断裂 节育器脱落 带器妊娠,取出宫内节育器的并发症,子宫穿孔出血感染节育器嵌顿或断裂，取器失败
2、,（一）与IUD特性有关的并发症,过敏,感染PID,处理：,盆腔放线菌病,诊断要点：,（二）与手术操作有关的并发症,IUD的正确位置,IUD的正确位置,子宫穿孔、节育器异位,穿孔导致节育器离开子宫位于子宫外原因：子宫位置检查错误，易发生子宫峡部穿孔，子宫大小检查错误，易发生子宫角部穿孔；哺乳期子宫薄而软，术中易发生穿孔确诊异位后，应经腹或经阴道将节育器取出IUD完全移人腹腔后可以造成粘连及一些重要脏器的损害，应尽早取出,子宫穿孔，IUD移位到腹腔,子宫穿孔，IUD移位到腹腔,IUD移位到膀胱,IUD移位到膀胱,忽略性宫内双环,节育器嵌顿或断裂,由于节育器放置时损伤宫壁或放置时间过长，导致部分器
3、体嵌入子宫肌壁或发生断裂；哺乳期子宫壁薄弱易受损，故在哺乳期放置将增加IUD嵌顿的发生率取器过晚：随着绝经时间的延长，子宫逐渐萎缩，肌层变薄，IU D相对过大，易损伤宫壁发生嵌顿甚至IUD异位至宫外多在取环时发现，若取出困难，应在B超引导下或宫腔镜下取出,带器妊娠,多见于IUD移位或异位于子宫肌壁、盆腔或腹腔等情况带器异位妊娠近年有上升趋势，与输卵管炎、盆腔炎有关,处理：终止妊娠，取环,出血（手术中、术后出血及不规则阴道流血）,放置术时及术后24h出血量超过100ml，或者放置术后流血714天，出血量超过100ml者，可诊断为放置IUD后出血。前者多系术中组织损伤所致（如子宫穿孔，宫颈管损伤、
4、子宫内膜损伤）；后者多为局部子宫内膜受压坏死，感染引起月经过多、月经频发、不规则子宫出血，这些症状可由环的机械性压迫使子宫内膜出现表浅溃疡或压迫性坏死或接触节育器处延迟剥脱引起。还与子宫内膜腺细胞内纤维蛋白溶解酶活性增加，血管通透性增加给予抗纤溶药物及抗生素等药物治愈,节育器脱落,IUD放置操作不规范，没有放入子宫底IUD与宫腔大小、形态不符多发生在放器第一年，尤其3个月内，常与经血一起排出不易察觉,腰痛、腹痛,宫内节育器本身移位，刺激宫缩造成腰酸、腹坠痛感染而引起的子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎而引起 了解节育器的位置，抗炎治疗,置/取节育器并发症的预防,（1）重视计划生育小手术，把好妇科检查关
5、，术前查清子宫的位置、大小，对于哺乳期的子宫由于质软壁薄易发生穿孔可肌注催产素，在子宫收缩条件下放置IUD（2）注重上环后的定期随访，术中与术后的异常腹痛与子宫出血，应警惕节育器断裂、嵌顿、穿孔、异位的发生（3）上环或取环术中有异常情况，应立即停止手术，避免并发症的发生（4）带器妊娠，如人流后取环无环，应进一步盆腔摄片，决不能在诊断不明情况下盲目上环（5）取环中发生取环困难，可缓慢牵拉剪断后抽拉取出，切勿让断环弹缩回宫腔导致子宫穿孔。如取环术中环断裂，常规行盆腔摄片，排除断环残留（6）一旦发生取环失败或环断裂残留，切勿盲目反复操作，立即转送有技术与设备条件的上级医院行宫腔镜取环术,人工流产术,
6、术中并发症,术时子宫出血人工流产综合征(人工流产综合反应或心脑综合征)子宫穿孔宫颈裂伤漏吸羊水栓塞,术后近期并发症,吸宫不全感染宫腔积血血腹宫颈管或宫腔粘连,术后远期并发症,慢性生殖器炎症(慢性盆腔炎)月经异常 继发不孕子宫内膜异位症RH同种免疫问题对再次妊娠结局的影响,1、人工流产综合征,在施行人工流产手术中，部分病人出现恶心、呕吐、头晕、胸闷、面色苍白、大汗淋漓、血压下降、心动过缓、心律不齐等，严重者还可能出现昏迷、抽搐、休克等一系列症状。由于子宫颈被牵拉、扩张以及负压、刮匙对宫壁的影响，刺激了分布在这些区域的神经末梢，迷走神经自身反射增强，使体内释放出大量的乙酰胆碱，促使冠状动脉痉挛，心
7、肌收缩力减弱，心脏排血量减少，从而出现了上述一系列的表现处理：心理疏导、镇痛，阿托品0.5mg，im 操作轻柔，避免过度牵拉、刺激,2、人流不全,部分绒毛、蜕膜或胎盘残留，也可能有部分胎儿残留，与操作者技术不熟练或子宫位置异常有关术后阴道出血超过10天，血量多，或流血停止后又有多量出血，应考虑为吸宫不全处理：B超检查明确诊断，如无感染征象，应尽早 行刮宫术,妊娠物残留,3、感染,最常见的是引起子宫内膜炎、输卵管炎和盆腔炎术后感染多发生在术后两周内，可以由手术操作引起，也可因术后患者不注意卫生（如有性生活、游泳等）引起一般导致急性盆腔炎，出现剧烈腹痛，呈持续性，可以阵发性加重，伴发热、寒战、阴道
8、出血有腥臭味，或夹有黄色分泌物。查体时腹痛拒按，有压痛、反跳痛，妇科检查有子宫颈举痛，子宫体压痛，双附件可以有片状或条索状增厚，压痛明显 处理：严格无菌操作，对患者进行健康教育及指导，尽量预防感染的发生。急性感染者，抗生素等综合治疗。,4、子宫穿孔,手术流产严重的并发症之一，可由各种手术器械引起。子宫穿孔易发生在子宫位置过度倾曲或哺乳期的妇女处理：妊娠物已清除，穿孔小，无明显并发症，立即停止手术，给予宫缩剂，抗生素预防感染，严密观察确诊宫内有妊娠物残留，应纠正子宫位置后，由有经验的医师，避开穿孔部位，或在腹腔镜帮助下完成手术，也可应用宫缩剂后，改在10日内再行钳刮术如穿孔较大，难以排除内脏损伤
9、者剖腹探查，依损伤情况进一步处理,5、宫颈管、宫腔粘连,与手术损伤有关，多发生在宫颈管，单纯宫腔粘连少见，且多为不完全粘连。影响经血排出可造成闭经或周期性腹痛处理：探针或小号扩张器慢慢扩张宫颈内口，做扇形钝性分离粘连，使经血排出。宫腔粘连分离后，可置IUD，也可加用性激素人工周期疗法2-3个月，使子宫内膜逐渐恢复,宫颈粘连、宫腔粘连,6、漏吸,术时未吸出胚胎及胎盘绒毛，应复查子宫位置、大小及形状，并重新探查宫腔，能及时发现问题而解决，吸出物送病理检查，排除宫外孕可能确属漏吸，应再次手术,7、术中出血,妊娠月份较大时，常常子宫收缩欠佳，出血量多尽快钳取胎盘及胎体注射宫缩剂,8、羊水栓塞,偶发于钳
10、刮术，宫颈损伤、胎盘剥离面血窦开放，为羊水进入创造了条件，应用宫缩剂可促使羊水栓塞的发生预防：钳刮术破水前避免使用宫缩剂，避免损伤,并发症的预防,术前检查1.应详细询问病史、月经史、孕育史，特别注意有无停经史，早孕反应及以往流产史，是否哺乳等2. 妇科检查，注意有无生殖器炎症，要了解子宫位置、大小、双附件情况。还应注意有无子宫畸形。如孕期过小可暂观察一周后再就诊，并且要注意早期妊娠的鉴别诊断3.辅助检查：做尿妊娠试验、B超检查。常规做阴道分泌物的清洁度、滴虫、霉菌检查。查血常规、尿常规4.体格检查，检查心肺，测量血压、脉搏、体温。如有合并肝肾疾患时需作肝肾功能全面检查，HIV、RPR 等，以保
11、证手术的安全性 ,1.对决定做人工流产者，嘱其术前洗净外阴部，术前避免性生活2.术前应再次核实受术者的病史，查看化验结果及核对盆腔检查，并告知受术者吸宫过程及可能有的感觉。合并有高危因素者入院进行手术3.扩张宫颈药 吸宫术前12小时口服米非司酮50100mg或米索前列醇200-400g口服或阴道放置或卡孕栓0.5lmg阴道放置或纳肛，可有效扩张宫颈,术前准备,1. 正确判断子宫大小、形状和方向非常重要2. 检查子宫的方向，探测宫腔长度是否与停经月份相符，同时了解宫腔的宽度 3. 对产后一年内哺乳期子宫，操作要特别轻柔。由于妊娠期子宫壁薄而软，哺乳使子宫壁更软，术中易损伤。扩宫后，可在宫颈上注射
12、催产素10单位，以促使子宫收缩变厚，利于进行手术，防止穿孔4.对剖腹产后的妊娠子宫，要了解剖腹产的原因、时间、过程、手术方法、切口愈合和有无感染等情况，以估计手术中可能发生的一些问题，做好预防。B超了解子宫切口瘢痕的情况及妊娠囊与切口的距离5.对前倾前屈和后倾后屈的子宫，尽量采用宫颈牵引方法或双手复位法纠正子宫近于中位，这样便于操作，可防止残留和穿孔,手术注意事项,6.子宫肌瘤合并妊娠，宫腔形态可能变形、变大、不平，吸引时要格外细心，防止漏吸或残留。一般出血量可能稍多，吸宫前或术中均可用子宫收缩药或术前肌注止血药7.畸形子宫妊娠，要确定畸形情况，如双子宫、双角子宫、纵隔子宫等，必须吸净两个宫腔
13、，否则较易残留，以致术后出血时间长 8.扩宫棒逐号扩张宫颈，且避免过度牵拉、刺激宫颈引起迷走神经反射9.避免吸管带负压出入宫颈管10.钳刮术破水前避免使用宫缩剂,手术注意事项,早期妊娠药物流产,药物流产并发症,流产后异常出血 过敏反应（轻度、一过性的症状，不需处理 ）滋养细胞疾病 （对药物流产后阴道流血淋漓者应及时清宫且常规送病理检查 ）宫腔粘连及输卵管梗阻性不孕 罕见不良反应报道,流产后异常出血：,出血量多、出血时间过长异常出血的可能原因有：妊娠物残留，子宫内膜修复障碍，子宫收缩乏力及继发感染，流产药对纤溶系统的影响如何减少出血量和缩短出血时间是药物流产进一步的研究课题,宫腔粘连及输卵管梗阻
14、性不孕：,可能原因是组织残留、阴道流血伴感染后组织机化形成粘连药物流产后定期随访，了解月经恢复情况非常重要,药物流产的远期安全性（对再次妊娠的影响）：,先兆流产、妊娠期胎盘异常、早产及产后出血的发生率偏高（OR1），但无统计学意义。可能因样本量不足，检验效能降低所致药物流产比手术流产后再次妊娠的自然流产、分娩期胎盘异常和产后出血的发生率都低，但无统计学意义,流产术后随访,术后应注意观察出血及下腹痛等情况；休息14天；一个月内禁止性生活和盆浴；必要时给予抗生素预防感染；指导避孕方法。术后2周来院复查，了解术后恢复情况，发现异常及时处理。,随访术后腹痛、阴道不规则出血？,1、不全流产？2、子宫穿孔
15、 ？3、宫腔积血 （宫颈、宫腔粘连）？4、术后感染 ？5、子宫内膜异位症、子宫腺肌症 ？,随访术后月经延迟、月经量少、闭经？,1、首先除外再次妊娠的可能2、终止妊娠后的内分泌紊乱，手术操作过度，子宫内膜修复较慢，手术损伤部分子宫内膜功能层，均可导致月经量减少3、宫腔粘连、宫颈粘连：月经血排出受阻，多伴周期性下腹痛,普及生殖、避孕知识，减少流产数量,中期妊娠引产,中期妊娠引产并发症,引产后出血产道损伤羊水栓塞感染产后刮宫术后并发症,中期妊娠引产的风险大于早期终止妊娠，应尽量避免非治疗性的中期引产,1、引产后出血,胎儿娩出后出血量达4毫升以上出血的原因及处理：1、子宫收缩乏力：是最常见的原因。处理
16、：按摩子宫，清除宫腔内的积血块及应用子宫收缩药物；如出血仍不止，机械性压迫止血（宫腔填纱或压迫球囊）2、胎盘因素：胎儿未娩出前的出血，可能为前置胎盘或部分前置，或胎盘部分早剥引起；胎儿娩出后胎盘剥离不全可以影响子宫的收缩，造成出血立即行钳刮术，或徒手取胎盘3、凝血功能障碍：如孕妇患出血性疾病、重症病毒性肝炎等均可引起出血，应入有条件的医院，必要时请有关科室会诊，共同治疗,2、产道损伤,引产过程中由于宫缩较强，宫颈口小及弹性差，往往易出现产道损伤，如后穹窿、宫颈口裂伤及阴道裂伤等清楚暴露裂伤部位，立即缝合子宫破裂严重、少见。瘢痕子宫、多次流产史、流产穿孔史、胎位不正、催产素使用不当等，怀疑子宫破
17、裂时，立即行小剖宫取胎术,3、羊水栓塞,比较凶险的并发症引产中由于宫颈管逐渐展开，宫口开大，部分血管开放，强而有力的子宫收缩使宫腔内压力增高，胎膜破裂，部分或大部分羊水涌入血管内；亦可发生在利凡诺羊膜腔注射后，羊水进入穿刺针刺破的宫壁血管内患者有呼吸困难、咳嗽、颜面青紫、烦躁不安、寒战、呕吐、出冷汗、胸闷，甚至抽搐等。检查时血压下降，脉搏增快，血氧下降，肺部有罗音。如不及时抢救，就会发生阴道大出血，血液不凝固，少尿以至无尿，进而危及生命利凡诺羊膜腔注射后应密切观察患者的自觉症状、生命体征等，可疑羊水栓塞时立即组织抢救,4、感染,在引产过程中或引产周之内，产妇发热，体温高达以上，伴寒战，尤其在引
18、产后持续高热小时以上不降，即为并发感染患者可有持续性下腹部疼痛，阴道流脓性或脓血性分泌物，有臭味，严重者可出现血压下降、脉搏细速、腹部拒按并有压痛及反跳痛,并发症的预防及处理原则：,严格掌握手术适应证熟练手术技能，减少或避免手术对子宫内膜的损伤发现异常情况及时查明原因及正确处理,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难
19、问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理
20、? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求
21、：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、
22、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的
23、护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施
24、程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中
25、应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是
26、分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
