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1、宫腔镜的临床应用与手术并发症,临床应用,宫腔镜检查适应证,异常子宫出血月经量过多子宫内膜组织学或细胞学诊断异常子宫腔的异常所见不孕、不育症子宫内异物或取出困难的IUD定位,宫腔镜检查禁忌证,绝对禁忌证宫颈、子宫或附件炎症相对禁忌证妊娠、大量子宫出血、宫颈癌,宫腔镜检查的时间及准备,理想时间为月经后子宫内膜增殖初期出血量多时可应用止血剂止血后再检查所有的患者均要行外阴阴道消毒体位：截石位，无需备皮导尿及宫颈预处理,检查顺序,需在全屏下顺宫颈管进入宫腔观察到输卵管开口标记性定位观察顺序：子宫前壁-右侧宫角-右侧输卵管开口-子宫后壁-左侧宫角-左侧输卵管开口注意事项：观察宫角及输卵管开口时需旋转镜体
2、多角度观察；谨记强行操作可引起子宫穿孔,正常子宫腔与内膜,正常子宫内膜,正常子宫内膜,子宫内膜息肉样增生,子宫内膜息肉,多 发 子 宫 内 膜 息 肉,子宫粘膜下肌瘤,宫腔粘连,肌性粘连,结缔组织粘连,宫腔镜手术,子宫内膜息肉切除术（TCRP）子宫粘膜下肌瘤切除术（TCRM）子宫内膜切除术（TCRE）宫腔粘连松解术（TCRA）子宫中隔切除术（TCRS）,手术并发症,脏器损伤-子宫穿孔,发生率：0.2525%，平均发生率为1.3%原因：术者经验解剖学部位：子宫角部、子宫峡部作用电极：手术种类：TCRA,TCRS较容易发生穿孔子宫创伤史,脏器损伤-子宫穿孔,子宫穿孔的识别B超发现子宫周围有游离液体
3、，或突然看到灌流液大量翻滚进入腹腔穿孔与腹腔相通，宫腔镜下看到腹腔内脏器腹腔镜监护看到浆膜透亮、起水泡、出血、血肿或穿孔的创面病人情况突然恶化自宫腔钳出肠管腹腔镜监护见腹腔内液体急剧增多渐进性腹胀,子宫穿孔的严重性,取决于穿孔的器械和发现的时间手术器械引起：不会损伤腹腔脏器和血管，立即停止手术，可腹腔镜下检查、缝合或电凝止血。电切电极或激光光纤引起，可损伤子宫的临近器官，应开腹探察。,子宫穿孔的处理,查找穿孔部位、确定严重程度，决定治疗方案。子宫底穿孔，出血少，保守治疗峡部及侧壁穿孔，可损伤子宫血管，开腹探察穿孔情况不明，腹腔镜探察术后24小时疼痛，怀疑子宫穿孔，应腹腔镜探察。,子宫穿孔的预防
4、,超声或腹腔镜监护操作问题,子宫穿孔的远期预后,妊娠晚期子宫破裂,体液超负荷,手术中开放的内膜和肌层血管长时间暴露在膨宫介质中，造成大量低黏度液体的吸收而出现体液超负荷现象，使用不含钠的液体，有引起肺水肿和低钠血症的可能。,当应用膨宫液灌注宫腔时，注意,宫腔内压力应控制在100mmhg以下，不能超过平均动脉压（MAP）水平手术时间尽量不超过1h避免切除过多的子宫肌层组织,膨宫介质进入血循环的影响因素,介质种类：低黏度膨宫液宫腔内压力：大于平均动脉压，子宫肌层破坏深度大于4mm手术时间：大于1h膨宫液用量无出水或无连续灌流装置的宫腔镜操作出水管道阻塞宫口较紧膨宫液不能外流手术类型：破坏深度超过肌
5、壁中层或达浆膜层，不全子宫穿孔膨宫液灌注过多,体液超负荷的预防,高危病人考虑选择硬膜外麻醉留置尿管监测尿量精确估算膨宫液的出入量差值，大于800ml测血钠浓度，综合考虑；大于1000ml，钠离子浓度下降，或有失代偿体征，短时间不能完成手术，停止操作。观察失代偿体征：氧饱和度下降、体温降低、心电图改变等,宫腔镜手术中体液超负荷的处理,TURP(TURE)综合征,灌流液过度吸收能造成低钠血症和低渗透压，其特征为：低钠血症、低渗透压、恶心、呕吐和肌肉抽搐、癫痫发作及昏迷等神经症状。如延误治疗16小时，则会出现抽搐，呼吸停止，永久性大脑损害，甚至死亡。,TURP(TURE)综合征预防方法,1.低压灌流
6、，膨宫效果欠佳时，短时间内膨宫压力可达130mmHg，时间不可超过30分钟2.手术时间控制在1小时内3.灌流液差达到1000-2000ml时需尽快结束手术4.必要时在手术结束时给予速尿20mg,TURP(TURE)综合征治疗,包括利尿、处理急性左心衰，肺水肿、脑水肿，低钾和治疗低钠血症，补钠按以下公式计算：所需钠量=（血钠正常值测得血钠值）52%公斤体重，可使用3%或5%的氯化钠，正常值取142mmol/L;首次补与总量的1/3，使血清钠上升约每小时1mmol/L，达135mmol/L即可。,TURP(TURE)综合征治疗步骤,1、立即终止手术进行抢救2、急查电解质、血糖、CO2-CP，1次/
7、小时3、速尿20mg静脉推注 St4、地塞米松5mg入壶5、5%NaCl 200-300ml静脉滴注，根据检测结果再决定使用高渗盐还是等渗盐,术中及术后近期出血,发生率：约0.25%原因：TCRM切除埋入壁间部分，穿透肌瘤包膜，伤及瘤床肌层时，TCRS深及宫底肌肉时，TCRE，TCRA，TCRP深达子宫血管层时及并存子宫腺肌病者，若宫缩不良，可能发生术中出血,术中及术后近期出血,治疗掌握切割技巧，熟悉子宫解剖，避免切割过深或切至血管丰富部位应用宫缩剂球囊或纱布压迫，球囊内注水1030ml，术后46小时抽出一半液体，2小时后取出。子宫动脉栓塞子宫切除,感染,原因女性生殖器官的特点操作因素：扩宫导
8、致颈管损伤、膨宫液携带致病菌进入盆腔生殖道内环境的改变器械因素,感染,宫腔镜术后感染的微生物学特点大多数为阴道内寄生的潜在病原菌引起的内源性感染混合菌感染厌痒菌是盆腔深部感染的主要致病菌,感染,术后盆腔感染的临床表现体温升高下腹疼痛阴道排液,感染,感染的预防预防性应用抗生素2天（有主张不需要）严格器械消毒：高压蒸汽，121度作用2030分钟；环氧乙烷灭菌；2%戊二醛浸泡30分钟。严格无菌操作改善病人状况,静脉气体栓塞,是手术中严重、罕见但致命的合并症临床表现：肺动脉压上升，呼气末CO2压力下降，心动过缓，血氧饱和度下降，心前区听诊闻及大水轮音，当更多气体进入时，血流阻力增加，导致低氧，心输出量
9、减少，低血压，呼吸急促，最后循环衰竭，心搏停止。,静脉气体栓塞,预防正压通气，避免头低臀高位，小心扩张宫颈管，避免损伤和/或部分穿入肌壁，宫颈扩张后，不能将宫颈和阴道暴露在空气之中。,静脉气体栓塞,治疗停止任何注入气体的方法，阻止气体进入，倒转头低臀高位，放置中心静脉压导管，心肺复苏、高压氧治疗等。,宫腔粘连,病因大面积的子宫内膜基底层破坏，而子宫底部和子宫角部子宫内膜破坏不够充分，若合并术后感染，则可能发生宫腔粘连。症状:周期性下腹痛、闭经或极少量月经治疗：根据临床症状，可观察、超声监护下探察扩宫、TCRA、或子宫切除。宫腔粘连合并妊娠罕见。,妊娠,TCRE手术不适用于希望保存生育能力的妇女
10、不是一个完全可信赖的避孕措施，术后仍应避孕妊娠后可能发生：自然流产（40%）、早产（23%）、胎盘粘连（13%）,子宫内膜去除-输卵管绝育术后综合征,病因：术后宫腔内残留的有功能的或日后再生的内膜仍有周期性出血，宫腔粘连使经血排出受阻，在输卵管远端阻塞时，经血逆流导致输卵管积血所致。治疗：对绝育术后切内膜者，术后4个月做超声检查，及时发现，可宫腔镜治疗宫腔粘连、切除残余内膜、腹腔镜切除双侧输卵管、或子宫切除。,意外电损伤,电灼伤负极板周围的灼伤负极板以外的灼伤电击伤：漏电产生，可引起生命危险电磁干扰引起的事故：对人工起搏器的干扰会引起生命危险火花引起的事故：在高浓度氧的条件下使用电刀,其他并发症,腹痛：子宫粘连、子宫角、宫底残留内膜导致宫腔积血、医源性子宫腺肌病医源性子宫腺肌病：残留子宫内膜被瘢痕组织覆盖或手术时子宫内膜经血管或肌层的创伤进入子宫肌层治疗失败和症状复发：子宫恶性病变一过性失明死亡,
