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1、医院感染管理制度概述：共XXX项XX页XXX页传染病报告管理制度为认真贯彻实施传染病防治法，加强传染病的科学管理，保证疫情报告的及时性、准确性、完整性，防止传染病在院内传播，特制定传染病管理制度。一、执行职务的医护人员为传染病责任报告人。实行预检分诊和首诊负责制，发现传染病病人及时引导到感染性疾病科规范诊治（小儿传染病病人收儿科，儿科设隔离病房。）二、门诊医生诊治病人，必须登记门诊日志，要求登记率100%，登记项目准确、完整、字体清楚，传染病要用红笔登记，幷及时填写传染病报告卡，登记在传染病报告本上，注明初诊、复诊。住院病人诊断为传染病的，首诊医师填写传染病报告卡，登记在传染病报告本上，出院时
2、用红笔登记在出院登记本上，注明初诊、复诊。14岁以下的传染病病人报告卡上必须填家长姓名，电话号码，学生要填就读学校名称。三、责任报告人发现甲类传染病以及乙类传染病中的传染性非典肺炎、肺炭疽、高致病性禽流感的病人、原携带者和疑似病人时，2小时内填写传染病报告卡同时通知疫情管理人员，疫情管理人员进行疫情网络直报，并以最快的通讯方式向县级疾病预防控制中心报告。发现乙类传染病人、病原携带者和疑似病人和丙类传染病24小时内通过疫情网络报出传染病报告卡。四、责任报告人填写传染病报告卡片应准确、完整、字体清楚，疫情管理人员每日2次到科室收集传染病报告卡，然后进行审核，登记、网络直报，再核对保存，保存期三年。
3、五、诊治传染病病人时，要按规定作好消毒、隔离措施。六、疫情管理人员要按规定作好疫情的收集报告工作，定期、不定期对传染病报告进行漏报自查，发现漏报就算补报，做好门诊日志、自查统计、奖惩情况等资料并存档。七、责任报告人、疫情管理人、不履行职责，违反以上规定，按传染病防治法有关规定予以处理。八、检验科、放射科检出阳性检查结果：1）及时将门诊病人检测结果通知开单医生或当班医生，并登记报告通知的情况（如时间、接通知人员），门诊医师根据临床表现、体征、辅助检查做出传染病诊断并填卡报告；2）住院病人由主管医师根据临床表现、体征、辅助检查做出传染病诊断并填卡报告；3）除艾滋病外的皮肤、性病由各科室指定的专职医
4、生报告；肺结核由首诊医生及时填写传染病报告卡、进行登记，必要时请感染科会诊确诊后，由病人所在科室填写传染病报告卡，由预防保健科收集，上报。九、附传染病分类。甲类传染病（2种）是指：鼠疫、霍乱。乙类传染病（26种）是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。 丙类传染病（11种）是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风
5、病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。 上述规定以外的其他传染病，根据其暴发、流行情况和危害程度，需要列入乙类、丙类传染病的，由有关行政部门决定并予以公布。传染病疫情报告自查制度1、传染病防治工作的督查工作由传染病领导小组负责，防保科负责传染病疫情报告的日常工作。2、 预防保健科人员每日两次到各个科室收取传染病报告卡，并在登记表上签名，3、防保科定期、不定期自查传染病漏报、迟报，幷将自查中存在的问题进行登记，汇总报领导小组，必要时全院通报4、科室传染病漏报1例扣发100元，迟报1例扣发50元，漏登1例扣发10
6、元；导致上级部门检查不合格或造成不良影响的，加倍扣发；若造成传染病传播的，根据传染病防治法有关规定，各级人员承担相应责任及处理。5、各科室医师要认真填写门诊日志、出入院登记，登记不完整、不清楚或漏项按医疗质量目标管理责任书进行处罚 6、责任报告人发现传染病时，在抢救处置患者的同时应及时、规范填写“传染病报告卡”，幷登记报告。传染病网络直报制度为进一步加强传染病疫情信息管理，确保本院的疫情报告管理工作的效率与质量，为疾病预防提供及时准确的监测信息，结合本院实际情况，制定工作制定如下：1、传染病报告实行首诊医生负责制，医务人员为责任报告人。2、责任报告人在发现法定传染病后根据诊断结果，按照规定时限
7、及时填写传染病报告卡进行报告，发现漏报的及时补报。3、防保科应及时收集、审核传染病报告卡，进行错项，漏项等检查，如发现上述问题，立即向报告人核实，补充，订正。4、网络直报人员收集到传染病报告卡后，按照规定的时限和程序通过网络直报系统进行实时报告。5、已报告病例如果诊断发生变更、死亡时，责任报告人应及时进行订正报告，幷重新填写传染病报告卡，卡片类别选择订正项，幷注明原报告病名。6、责任报告人和网络直报员应严格保护传染病病人、病原携带者、疑似病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料。7、传染病报告卡及传染病报告记录应按有关规定保存，保存期三年以上。8、传染病责任报告人、疫情管理员、网络直报员不
8、得瞒报、缓报、谎报传染病疫情，网络直报人员应对网络直报系统的账户密码等资料妥善保管。传染病防治培训制度1、疫情管理人员、网络直报人员，要积极参加各种有关传染病知识培训，全面了解有关法律法规及其规章制度。2、对全院医务人员每年进行一到两次传染病相关知识培训。3、新入院的医生和实习生必须进行传染病相关知识培训，经考试合格后方可上岗。4、培训内容主要包括：传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法传染病报告信息管理规范，传染病诊断标准等。5、疫情管理人员和网络直报人员应接受上级疾控部门的培训，经考试合格后方可上岗。 门诊日志登记规范一、门诊部各科室对就诊
9、病人要详细登记门诊日志。二、门诊日志要按照日志规定的项目填写详细、完整、内容要保证真实可靠。三、对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标志（用红笔填写），并在规定时限内及时上报。四、对疑似传染病和确诊的传染病病例，要登记其具体内容（如：姓名、性别、年龄、发病日期、诊断日期、工作单位、家庭详细住址等），14岁以下儿童要登记家长姓名、电话号码，学生要登记病人所在学校、班级等内容。 五、科室制定管理制度，专人负责传染病自查，要经常（每周至少自查1次）核查所登记的门诊日志，发现问题及时补充、改正。 六、每月对门诊日志核查无误后，交防保科备案保存，以备后查。突发公共卫生事件与传染病疫情信息报告制度一、
10、为做好突发公共卫生事件与传染病疫情信息报告工作，成立疫情信息报告管理小组，分工明确，责任到人。二、防保科对全院疫情报告工作进行日常监督检查指导，做好全院疫情登记统计汇总上报工作，保存好有关原始资料，每月进行一次全院检查，将检查结果上报院领导。三、各科室负责人为本部门疫情报告自然负责人，负责管理监督首诊医师做好日常登记报卡工作，领导本部门疫情管理员进行疫情报告管理幷有记录每月进行两次科室自查。四、各科室负责人疫情管理员、首诊医师对突发公共卫生事件和传染病不得隐瞒、谎报或授意他人隐瞒、谎报。首诊医生为法定责任疫情报告人，应及时，完整、准确上报疫情，同时做好相应登记、记录工作，防止漏报、误报情况发生
11、，具体要求如下；1.在遇初诊传染病病例时，应按要求填写相应的传染病报告卡同时做好相应登记工作并上报防保科，由防保科上报疾病预防控制中心。若确诊结果与初诊不同，应及时报出“订正报告卡”。2.发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应立即报告并填写传染病报告卡，防保科立即报告县疾病预防控制中心及院领导，幷于2小时内将传染病报告卡通过网络报告。3.发现乙类传染病和丙类传染病也应尽快填写传染病报告卡，防保科在规定时限内进行网络直报。4.科室医务人员发现某种传染病就诊数突然增多，有可能发生暴发、流行，短期内就诊
12、多例同一病症的不明原因的疾病等突发公共卫生事件时，应立即报告科主任，确定后上报防保科，防保科再向分管副院长或院长上报，同时防保科应在2小时内向县卫生局报告，幷立即采取相应卫生处理措施。五、为了保证疫情报告质量，各科室部门工作人员要认真按规范做好门诊日志、病房住院登记、化验室化验结果登记、放射科X线首诊活动性肺结核病例登记以及各种传染病登记工作，幷将资料保存3年备查。六、各科室、每个医务人员都要充分认识疫情报告工作的重要性和严肃性，认真做好疫情报告工作。新生儿预防接种登记报告和使用管理制度1、由妇产科负责乙肝、卡介苗预防接种管理工作，按实际需要定期领取新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡及乙肝疫
13、苗、卡介苗；并做好疫苗出入库登记。2、在产房出生登记本上登记出生儿童接种乙肝、卡介苗具体情况。特殊接种禁忌要注明。3、规范填写新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记本和新生儿首针乙肝疫苗、卡介苗接种登记台账，4、每月5日前向防保科及县疾控中心报告上月出生儿童乙肝、卡介苗常规接种情况。疫苗、注射器和冷链管理制度1、健全疫苗、注射器领发保管制度，建立疫苗、注射器领发台帐，出入库账物相符，登记必须有名称、数量、生产单位、批号、有效期、进出数量、结余数量、领取人签名等。2、疫苗的运输、贮存和使用要严格按照有关的温度要求进行。按照疫苗的品种、批号分类整齐码放，疫苗纸箱(盒)之间、与冰箱冰柜壁之间均应留有冷气
14、循环通道。使用疫苗按照“先短效期、后长效期”和同批疫苗按“先入库，先出库”的原则，存放要整齐，包装标志明显，疫苗之间留出冷气循环通道。疫苗过期应及时做好报损手续。3、冷链设备做到专人管理，经常擦拭保洁，定期保养，建立维修、温度记录。每日2次观察冰箱、冰柜运转温度并做好相关记录。5、冰箱和冰柜应安放在干燥、通风、避免阳光直射、远离热源的地方，后部要留有空间，底部要垫搁架，电源线路与插座应专线专用。存放疫苗的冰箱和冷库严禁存放其他物品。新生儿基础免疫接种管理制度1、由妇产科负责乙肝、卡介苗预防接种管理工作，接种工作人员应当具备执业护士、执业医师、执业助理医师等资格，并经过县级卫生行政部门组织的预防
15、接种专业培训，考核合格后方可上岗。2、预防接种全部严格按照无菌操作进行，使用一次性注射器或自毁型注射器。3、预防接种地点使用前须用消毒液对接种台面进行消毒清洁，接种室需紫外线灯照射消毒并做好登记。4、接种前须确认本次接种的疫苗，填写接种记录。5、接种前核对疫苗的品名、批号、效期等。无标签或标签不清，过期、安瓿破裂、变色、有凝块或异物的疫苗严禁使用。6、接种时核对姓名、接种疫苗名称。检查一次性注射器包装是否完好，是否在有效期内。按接种技术规程和疫苗说明书进行接种。7、一次性注射器使用后按医疗废物管理规定处理。8、接种后须观察30分钟。9、活疫苗开启后半小时、灭活疫苗开启后一小时未用完应废弃。 产
16、科预防接种人员职责与工作制度1、严格遵守岗位职责，严格执行操作规程，穿戴工作服、帽、口罩、持证上岗，有专人负责，并备有抢救药品。严禁无预防接种资格人员从事预防接种工作。 2、严格执行冷链管理制度，专人负责，冰箱温度记录齐全，每天2次，帐苗相符。 3、接种前严格履行登记、询问、检查和接种前告知程序，告知书签字后附病历，发现有禁忌症和当前健康状况异常的不予接种或暂缓接种。4、接种时，严格按预防接种技术操作要点，卡介苗皮内接种，乙肝疫苗肌肉注射。 5、 预防接种一律使用一次性注射器，使用前检查失效期、包装有无破损。 6、 及时填写新生儿乙肝、卡介苗接种证和登记册，每月5日之前向防保科市疾控机构上报新
17、生儿乙肝、卡介苗接种报表。医院感染管理委员会会议制度一、会议时间每年至少召开两次会议，遇重大感染管理问题应随时召开。两次会议一般安排在一月和七月召开，以便总结上一阶段的工作，讨论下一阶段的工作重点，以及商议需要解决的重要事项。二、会议形式1、全体会议：主任委员和至少2/3的委员应参会。2、扩大会议：可邀请相关人员参加。三、会议准备1、感委会主任与感控办商定会议的主要内容，拟定会议大纲，对大纲内容逐条落实。2、对上一阶段的医院感染管理工作进行总结，介绍工作进展情况，监测与控制的效果和存在的问题。3、列出委员们讨论的议题内容：下一阶段的工作重点、下一步需要推行的医院感染预防与控制措施的重要性和依据
18、，尽可能多的为委员提供有关该措施的指南、论文等资料。评估推行该措施可能遇到的问题，并提出解决问题的方案，如人员、设施、院内成本核算方面等。4、将会议有关资料发给委员，以便委员熟悉资料，征求其负责片区的意见。四、会议记录包括参加人员、时间、地点、讨论的主要事项、形成的决议，有感控办记录存档。五、反馈与落实将会议纪要汇报院长。经委员会讨论通过的较重要的议题，以医院文件的形式下发。医院感染管理委员会工作制度一、在医院感染管理领导组领导下，开展医院感染管理的各项工作。二、对重点科室、重点部位定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，提出指导性意见。三、落实医院感染的培训，不断强化医务人员的无菌观念
19、，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。四、做好医疗废物管理工作，对全院各科室医疗废物分类、收集、运送情况进行监督、检查、指导。五、督促传染病的管理，预防和控制其在医院内的传播。六、发生医院感染暴发流行或感染突发事件时，及时向医院报告，并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。七、院级感染管理组织经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。各督查组定期组织成员，依据本院感染管理制度和督查项目进行感染管理质量督查与考核，对消毒药械、一次性医疗卫生用品的储存、使用及使用后的处理进行监督检查。将检查结果形成材料向感
20、染办报告，便于感染办统计、分析，形成反馈材料汇报感染管理委员会及将检查情况反馈到科室及相关部门。八、科室感控小组负责组织本科室工作人员落实医院感染预防与监控工作，分析本科室预防控制措施的有效性与医院感染发生情况，及时有针对性的采取相应措施，对存在的不足进行整改。医院感染管理委员会办公室工作制度1.在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。2.制定医院感染管理计划，并组织实施。3.监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况及医疗废物管理制度的执行情况。4.及时调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按医院感染监控要求上报院领导和院感染管理委员会。5.对医院感染发病情况
21、进行监测，并及时汇总、分析、比较、反馈监测结果，发现医院感染暴发或流行趋势时及时采取控制措施并上报医院感染管理委员会。6.定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测，及时与科内分析超标项目发生原因并制定整改措施，并督导落实情况。7.对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上报医院感染管理委员会。8.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理（特别对围术期 抗菌药物的使用进行规范和督查），协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施；定期汇总医院感染病例标本的细菌真培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素提供参考。9.定期开展全院各级各
22、类工作人员预防、控制医院感染知识与技能的培训学习，并进行考核。10.对一次性物品、消毒药械的使用及用后处理进行监督。11.及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。医院感染管理知识培训制度一、制定年度培训计划。二、按培训计划，采取多种形式对全院职工进行医疗废物处理、医院感染政策、法规和职业防护相关等知识的培训和考试。三、全院医务人员、工勤人员必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育，培训内容根据各类人员的知识结构和职责，有所侧重。四、对新进人员进行岗前培训与考核，考核合格再上岗。五、感染管理人员必须加强医院感染的业务学习，不断进行知识更新。六、临床科室每季
23、组织本科室人员进行至少1次医院感染知识的业务学习和讨论，根据各科室医院感染发生的情况和特点，提出有针对性、可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。七、医院对监控人员有针对性地组织业务学习或开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状，探讨当前医院感染发展的新动向。八、对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。医院感染管理质量控制管理规定为有效的预防院内感染的发生和控制院内感染的传播，更好地掌握医院感染发病情况，监测活动，及时发现流行趋势，预防院内感染暴发事件的发生，保障患者安全、医疗安全，促进学科发展，持续改进工作质量，作以下规定：一、建立医
24、院感染管理质量考核体系，制定不同科室医院感染管理质量考核项目和标准（见医院目标责任书），以及奖惩制度，由感染管理工作组通过定期、不定期的方式深入临床科室进行督导考核，发现问题，针对存在的问题和高危因素指导有效整改，达到质量持续改进的目的，并将考核结果纳入科室医疗质量管理系统。二、奖惩规定：（一）科室医院感染管理出现下列问题实行经济处罚（罚款方式为从科室绩效工资中扣除）：1、消毒灭菌效果与环境细菌学监测缺1次扣发50元。2、医疗废弃物不严格分类收集锐器造成人身损伤每次扣发50元；发生流失、泄漏、扩散造成意外事故的，当事科室扣发500元并承担相应责任。3、医院感染病例规定时间内不及时报告填表，每例
25、扣发50元；发生散发医院感染病例病程超过1周或患者出院后仍未报视为漏报甚至瞒报，每例扣发100元。4、感染监控小组不能发挥监、控、管作用，月报表不按时填报，每次扣发50元：发现相似医院感染病例（流行趋势或暴发）未及时上报，未及时采取有效防控措施扣发200元，造成不良后果的还应承担经济损失的50%与相应责任。5、接受上级卫生行政部门检查时出现问题，并给医院造成不良影响的扣发500-1000元。6、质量持续改进：发现问题要求整改未执行扣100元，整改不力扣发50元。7、感染预防与控制知识培训缺1次扣发50元。8、传染病病人不按规范归口收治1例扣发100元。（二）医院根据以下条件对各临床科室进行感染
26、管理综合评价，每年评出三个“医院感染管理先进集体”予以奖励和通报。1、认真执行医院感染管理工作制度，各项医院感染控制措施落实到位，完成医院感染管理目标要求。2、严格按各种感染管理规范进行操作，积极配合开展医院感染控制工作，无迟、漏报、谎报、瞒报。3、监测护士和监控医师每月查验各种感染管理登记本，登记和监测项目齐全、合格、有效。4、组织学习医院感染相关知识，研究本科室消毒隔离、医院感染控制、抗菌药物合理使用等工作，有记录。5、工作组督查月考核成绩优秀。6、积极协助医院感染管理相关工作，在感染管理中产生积极作用。7、否决项：发生重大医院感染事件，造成不良后果；因医院感染产生医疗纠纷、争议，造成不良
27、后果。（三）对在感染管理工作中有突出贡献、积极研究开展感染控制新方法、新技术、起到学科带头作用的个人给予奖励。医院感染管理质量控制管理补充规定为了进一步完善医院感染管理制度，更有效的落实医院感染管理相关法律法规与规范，实时监测医院感染，及时控制院内感染，结合本院具体实施现况，经讨论，决定对医院感染管理作如下补充规定及调整，增设以下单项处罚项目，如有违反每次扣发50元：（1）着装、操作不遵守无菌原则与手卫生规范；（2）诊疗器械、用品的清洗、消毒、灭菌方式、方法不符合要求；（3）无菌用品过期使用或未一人一用，一次性医疗用品未一人一用；（4）医疗废物处理不规范；（5）未使用有效的消毒药、械及未进行消
28、毒灭菌效果监测；（6）消毒灭菌物品、医务人员手及空气采样培养不合格；（7）院内感染病例在发现有感染征象时（其中、II类手术切口于手术3天后切口愈合情况不好）未做细菌学检测和药敏试验。（8）经验性使用抗菌药3天以上未做细菌学检测和药敏试验。医院感染病例的监测制度一、感控办、检验科及临床科室负责对病人进行医院感染监测，以掌握本院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、常见病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。二、感控办已采取前瞻性监测方法为主、进行全面综合性监测。三、各临床科室应登记、汇总、分析本科室的院内感染率、感染部位、危险因素等，以便及时发现流行趋势，有针对的采取预防措施，预防
29、医院感染暴发。四、感染管理医疗组定期或不定期深入各病房及重点科室，对院内感染发病情况进行调查，督促科室如实登记院内感染病例，分析全院的感染发病情况，及时向医院感染管理委员会及相关科室、人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率。监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。五、每年对监测资料进行评估，在全面综合性监测的基础上根据本院感染病例发病特点、高危因素等适时组织重点科室、部门开展目标性监测。每年尽量开展1项目标性监测，监测目标包括呼吸机插管、静脉留置针、手部卫生学、抗菌药物合理应用等。 六、我院医院医院感染发病率应低于8%；一类切口手术部位感染率应低于1%。 医院感染病
30、例诊断与报告制度根据医院感染管理条例和规范，为有效的预防院内感染和控制感染发生率，更好地掌握医院感染发病情况，决定对院内感染病例开展监测活动，以期及时发现流行趋势，预防院内感染暴发事件的发生，对医院感染病例的监测制定以下制度：1、医院感染报告包括所有的医院感染病例，医院感染暴发流行，无菌操作所致的感染等，均以书面形式报告。2、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，及时诊断医院感染病例，分析医院感染的危险因素，掌握本科室医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。3、院内感染诊断标准执行卫生部制定的医院感染诊断标准
31、。4、各级医师为医院感染病例的责任报告人，要熟练掌握院内感染诊断标准，及时留取标本送检，对医院感染病例做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗。5、经治医师发现可疑院内感染病例时，首先向本科室医院感染管理小组负责人报告，科内进行讨论确定是否为医院感染，明确诊断后，于24小时内将感染病例监测信息填表报告医院感染管理办公室，经治医师为责任报告人，负责对报表的审核、把关并签字。科室医院感染管理小组应及时组织经治医师、护士配合感染管理工作组一起积极调查发病原因，寻找感染源和传播途径，控制蔓延，采取有效防范措施。6、对疑似医院感染的诊断，当时不能确诊者要密切观察病情变化，并作进一步的分析及检查，作好讨
32、论记录，讨论后能确定的按本制度第4条的规定进行报告，仍不能确定的报告感委会予认定或排除。7、发生的医院感染属于法定传染病的，严格按相关规定报告和处理。8、各科室人员对院内感染的发生要引起重视，不得谎报、瞒报，要控制漏报率。医院感染暴发流行报告制度1.当出现医院感染暴发、流行趋势时，经治医生或检验科医生应立即向本科室医院感染小组负责人报告。2.科室医院感染小组负责人确定后及时向医院感控办报告。3.感控办向分管副院长报告，并立即召开医院感染委员会会议及领导小组会议，经确诊后即启动应急控制预案，并向县卫生局和疾控中心（CDC）报告。4.确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和处理。5.
33、注意事项：(1)凡是在一个病区发病率超过平常或前一年同期水平，视为暴发流行，及时上报。(2)在短时间（7天）内同一病区或某一病人群体中，突然发生3例以上的同种病原体引起的感染，视为流行，及时上报。(3)对一些传播容易或危害性大的医院感染，即使是发生12例也应立即上报。如高度传染性病原体的感染(艾滋病)，多重耐药菌株(MRSA、绿脓杆菌、大肠杆菌、鲍曼不动杆菌等)或对新抗生素出现的耐药菌株的感染(如出现耐万古霉素的微生物)，均应上报。手卫生管理制度根据2011年医院对工作人员手卫生依从性的调查结果显示，我院医务人员手卫生工作需要进一步规范，结合等级医院创建目标，为完善医务人员手卫生管理，促进手卫
34、生依从性的提高，对手卫生管理制度进行修订，本制度适用于全院各科室，自印发之日起执行。一、各科室为落实手卫生管理制度，应配备有效、便捷的手卫生设施： 1、洗手、卫生手消毒应配备的手卫生设施： 流动水、皂液、干手纸巾或烘手机、快速手消毒剂。 手术室、产房、新生儿室、烧伤病房、消毒供应室、口腔科、感染病科等须配备非手触式水龙头。 在适宜的地点布置快速手消毒剂：洗手池、换药室、检查室、治疗车、普通病室、急救室床旁、婴儿室、隔离病房、隔离病床、产房、待产室、产科检查室等。 2、外科手消毒设备设施补充要求： 洗手池应设置在手术间附近，每日清洁消毒； 手消毒剂包装应为一次性，出液器采用非手触式； 应配备手刷
35、（高水平消毒）、干手毛巾（灭菌）、计时装置及洗手流程、流程说明图。 二、各科室每年对医务人员和工勤人员开展手卫生方法与基本原则的培训至少1次，做好记录。要求达到所有工作人员都掌握手卫生的概念、卫生手洗手方法、洗手指征、手消毒指征；外科手术人员及手术室人员还应掌握外科手消毒方法与原则。三、质量控制规定：1、监测：1）感控办组织人员随机到科室抽取人员现场考核洗手法、手卫生基本原则的掌握与执行情况；每季度对手消毒效果进行采样监测，对各科室医务人员手卫生依从性进行调查；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应病原微生物的监测。检查要有记录，对发现的问题要提出整改措施，进行效
36、果追踪。2）手消毒效果监测由感控办组织采样，检验科提供合格试管、完成检测报告。（合格标准：卫生手消毒后监测细菌菌落总数10cfu/cm2；外科手消毒后监测细菌菌落总数5cfu/cm2，且不能检出致病微生物。）3）依从性调查方法：a.随机现场调查工作人员 “两前三后”5个重要时刻（接触病人前、进行无菌操作前、接触病人后、接触病人体液后、接触病人周围环境后）有没有按要求执行手卫生。b.统计科室手消毒剂消耗量(科室本年度每月手消应使用量ml=上一年度住院（检查）人次平均住院日124 ml)。2、奖惩规定：对不按照洗手消毒手指征执行手卫生个人、不能正确完成七步洗手法的个人、依从性过低的科室分别扣发50
37、.00元/次，50.00元/次，100.00元/次。 消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作制度为有效评价我院消毒设备是否正常，消毒药剂是否有效，消毒方法是否合理，消毒效果是否达标，并使监测工作由重视结果到注重过程的目的，规范我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，根据2012医疗机构消毒技术规范作如下规定及要求，即日起执行。 一、各科室、部门按规定的要求开展监测项目，严格遵守规定的监测时限，真实规范采样，完整填写申请单，做好记录。二、各科室、部门对每月监测结果要进行效果评价并将资料妥善保管。对不合格项目要进行原因分析并 制定改进措施，达到不断持续性改进的目的。三、感控办对监测结果采取不定期检测的方式
38、进行核实，避免单纯追求合格率，形成虚采、假报等形式化工作。四、检验科微生物室按监测计划保证提供全院各科室（部门）监测所需合格采样试管、培养皿，按要求做到培养时限准确、中和剂添加正确、报告结果规范。五、感控办对全院重点科室（部门）的消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作负责监督、并开展随机抽查采样监测。各科室应积极主动配合，不得在随机抽查采样中找借口、推诿等影响工作正常采样。非结核分枝杆菌医院感染预防与控制制度一、认真贯彻落实医院感染管理办法、消毒管理办法及医院各项医院感染管理规定，严格执行各项技术操作规程及无菌技术操作原则。医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，严格遵守无菌技术操作
39、规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染。二、加强医疗用品的消毒灭菌工作。凡进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品首选压力蒸汽灭菌，避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。如果使用戊二醛，消毒时间不少于30分钟，灭菌时间不少于10小时。使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具和用品不重复使用。 三、严格医疗用水、无菌液体和各种化学消毒剂的监测和
40、使用。各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，并避免患者共用，开启的溶媒和配制好的药品4小时内使用，无菌液体开启后超过24小时不得使用。需要使用液体化学消毒剂时，保证其使用方法、浓度、消毒时间符合要求，每季度对使用中的液体化学消毒剂的浓度进行监测。氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置使用无菌水，每日更换。 四、加强NTM病例的诊断及监测工作。及时发现，早期诊断非结核分枝杆菌感染病例：（一）同时具有以下两项条件者可诊断为NTM感染：PPD-NTM皮肤试验阳性。缺乏组织、器官受到结核分枝杆菌感染的依据。（二）具有以下条件之一者为NTM病可疑者，须进行NTM检查：经近规抗结核治疗无
41、效的结核患者或标本涂片抗酸染色仍阳性者。标本涂片抗酸杆菌阳性而临床表现与结核病不符者。标本分枝杆菌培养阳性，但菌落状态、生长情况与结核杆菌复合群不同者。显微镜检查有异常的分枝杆菌。初治结核患者首次分离的分枝杆菌对抗结核药物耐药。有免疫缺陷症、白血病、肿瘤而长期应用免疫抑制剂、糖尿病等已排除结核病的肺部感染。医源性或非医源性软组织损伤、手术后伤口长期不愈找不到原因者。（三）NTM肺病：具有呼吸系统症状或伴全身症状，有X线胸片显示的肺部病变，已排除其他疾病，在确保标本无污染的条件下，具有以下条件之一者可诊断为NTM肺病：痰NTM培养3次均为同一NTM菌。痰NTM培养2次为同一NTM菌，1次痰涂片抗
42、酸染色阳性。支气管灌洗液NTM培养阳性。支气管肺活检物NTM培养阳性。肺活检见与NTM病变相似的肉芽肿，痰NTM培养1次阳性。（四）肺外NTM病： 有局部或伴全身症状，经检查有肺外组织、器官病变，已排除其他疾病，在确保标本无污染的条件下，病变组织NTM培养阳性，即可诊断。NTM淋巴结炎应与其他细菌所致的化脓性淋巴结炎、结核性淋巴结炎、猫抓病、传染性单核细胞增多症等相鉴别，PPD-NTM皮试有区别价值。 特别是发生聚集性、难治性手术部位或注射部位感染时，应当及时进行非结核分枝杆菌的病原学检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床及时应用抗菌药物，有效控制非结核分枝杆菌医院感染。
43、六、一旦发现非结核分枝杆菌医院感染病例，住院医师应立即报告科主任，并于24小时之内填写医院感染病例登记表上报医院感染管理科；出现非结核分枝杆菌感染暴发事件时，应在2小时内严格逐级上报。七、NTM病人住单人间隔离，门口挂接触隔离的警示，专人护理，严格限制出入房间的人员。所有出入房间的人员必须严格防护，穿隔离衣、戴口罩 、帽子、手套，床头置速干免洗手消毒剂，严格执行手卫生及手消毒，一患一洗手。物体表面及地面定时清洁消毒；病人用后的器械或物品单独处理。八、根据标准预防原则，执行按需防护和接触隔离。凡接触到患者伤口、溃疡面、侵入操作或病人的粘膜、任何其他可能接触到患者血液/体液（伤口分泌物、痰、尿液、
44、粪便）时均应戴手套,摘掉手套后应洗手。 九、NTM病人的床单、面巾、睡衣、餐具等严格遵照常规清洁消毒处理，做到每日清洁消毒。避免锐器伤，医疗废物单独收集。所有感染性废物均用双层黄色垃圾袋盛装，封闭运送，无害化处理。用过的被服应该在原地打包，不能在病区进行分类或洗涤；污染严重的被服应该使用防渗漏包装袋；污染的被服应严格执行常规被服清洗消毒流程。十、NTM患者出院后（转出或死亡后），对病室及床单位进行终末消毒。一次性医疗用品的医院感染管理规定 为进一步预防和控制医院感染的发生，加强医院对一次性使用的无菌医疗用品的管理，规范医疗行为保证高质量的医疗水平有序的发展，特对我院一次性使用无菌医疗用品管理做
45、如下规定：一、一次性使用无菌医疗用品的需求由科室申报，经医务科或护理部论证审核，并报请业务院长审批后由医院药剂部门进行采购，使用科室不得自行购入。二、采购部门必须查验合格“三证”并备案。负责每次购置的质量验收，查验产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。并详细登记每次入库产品的批号。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。三、科室对一次性医疗用品的存放和保管，应按无菌物品的存放要求，使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。四、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细
46、记录，报告医院感控办、药剂科。五、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用并报告。六、一次性使用无菌医疗用品用后，按医疗废弃物处理。不得混入普通生活垃圾中，不得重复使用和回流市场。消毒药械管理制度一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理，对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时处理。二、药剂科、设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按相关要求登记。三、感控办负责对消毒产品的临床作用进行监测。四、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌
47、握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等，发现问题，及时报告感控办及采购部门科室。传染病管理制度为认真贯彻实施传染病防治法，保证疫情报告的及时性、准确性、完整性和传染病的科学管理，特制定传染病管理制度。一、执行职务的防保科人员、临床药师为传染病责任报告人。二、门诊医生诊治病人，必须登记门诊日志，要求登记项目准确、完整、字体清楚。三、责任报告人发现传染病及时填卡报告。四、责任报告人填写传染病报告卡片应准确、完整、字体清楚，在规定时间内及时交医院指定的疫情管理人员，疫情管理人员通过疫情网络报出。五、诊治传染病病人时，要按规定作好消毒、隔离措施。六、疫情管理人员要按规定作好疫情的收集报告工作，每月一次传染病漏报自查，做好门诊日志、疫情旬报、传染病花名册、自查统计、奖惩情况等资料并存档。七、责任报告人、疫情管理人、医院负责人不履行职责，违反以上规定，按传染病防治法有关规定予以处理。传染病诊断及转诊制度1医院实行传染病预检、分诊制度；2对传染病及疑似传染病病人，引导至相对隔离的分诊点进行初诊；3按照国务院卫生行政部门规定的传染病诊断标准和治疗要求，采取相应措施；对不能确诊的疑似传染病病人应联系会诊，确认后应及时上报县疾控中心，按照规定报告传染病疫情。4按照规定对
