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1、慢性阻塞性肺疾病（ Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD ）一、概述：1. 概念： 慢性阻塞性肺疾病： 是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，确切病因不十分清楚，认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 慢性支气管炎：指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳，则可诊断。 阻塞性肺气肿：由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁
2、和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。“破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。 阐明 COPD 与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿之间的关系，当慢性支气管炎或（和）肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断COPD，如患者只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，而视为COPD的高危期。支气管哮喘与COPD的区别，一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化等不属于COPD。 2. COPD 的危害性： COPD的患病率和死亡率均高，并有逐年上升趋势，国内发病率更高，中国的基数相当大。 COPD的致残
3、率高，给患者和家庭带来巨大的痛苦。 COPD还造成巨大的社会和经济负担。1990年，在疾病经济负担中，COPD排在第12位，估计到 2020年将排到第 5 位。 二、病因及发病机制：1 吸烟：是重要的发病因素 2 职业性粉尘和化学物质，如烟雾、过敏原、工业及室内空气污；3 空气污染，大气中二氧化硫、二氧化氮等损伤气道粘膜及其细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加，为细菌感染增加条件；4 感染，是COPD发生发展的重要因素之一，病毒、细菌和支原体是本病急性加重的重要因素；5 蛋白酶 - 抗蛋白酶失衡，蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制作用，其中1-抗
4、胰蛋白酶（1-AT）是活性最强的一种，两者平衡保证肺组织结构正常，蛋白酶增多或抗悼蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿； 6 其他因素，如机体内在因素、自主神经功能失调、营养和气温突变等都有可能参与COPD的发生、发展。三、病理改变：COPD 病理改变主要表现为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的病理改变。COPD的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿病理变化，支气管粘膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成； 缓解期粘膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿成，杯状细胞数目增多肥大，分泌亢进，腔内分泌物潴留，基底膜变厚坏死，支气管腺体增生肥大，腺体肥厚与支气管壁厚度比值常大于0.550.79(正常小于0.
5、4)。1 气道粘膜纤毛倒伏、变短、不变、粘膜和部分脱落，导致功能障碍2 气道炎症，急性发作期大量中性粒细胞，严重者为化脓性炎症，粘膜充血、水肿、变性坏死和溃疡形成；3 气道重塑，基底部肉芽组织和机化纤维组织增生导致管腔狭窄，炎症导致气道壁的损伤和修复反复循环发生，修复过程导致气道壁的结构重塑，胶原含量增加及疤痕形成；4 肺气肿的病理改变为肺过度膨胀，弹性减退，外观表面可见多个大小不一的大泡，镜检见肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大泡，血液供应减少，弹力纤维网破坏，细支气管壁有炎症细胞浸润，管壁粘液腺及杯细胞增生、肥大，纤毛上皮破坏、纤毛减少，有的管腔纤细狭窄或扭曲扩张，管腔内有痰液存留，细支
6、气管的血管内膜或增厚或管腔闭塞，按累及肺小叶的部位，可将阻塞性肺气肿分为小叶中央型、全小叶型及介于两者之间的混合型三类，以小叶中央型为多见；小叶中央型是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区；全小叶型是呼吸性细支气管狭窄引起所属终末肺组织，即肺泡管-肺泡囊及肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内，有时两型同时存在一个肺内稳称混合型肺气肿，多在小叶中央型基础上，并发小叶周边区肺组织膨胀。正常大体肺组织 COPD 患者的肺组织 电镜下正常气道纤毛 电镜下 COPD 患者气道纤毛改变 四
7、、病理生理：五、临床表现：结合临床实例讲授，强调症状的不典型和普遍性， 慢性过程，进行性加重。 1、症状：起病缓慢、病程较长。慢性咳嗽，常晨间明显，终身不愈；咳痰，多为白痰，晨间明显，急性期脓性；气短或呼吸困难，早期劳力时出现，逐渐加重，发展至日常活动受累，是COPD标志性症状；喘息和胸闷，重度患者或急性加重时出现；其他，晚期患者有体重下降，食欲减退等；2 、体征： 肺气肿体征，视、触、叩、听诊六、实验室及特殊检查：1、肺功能检查：强调肺功能检查在诊断、病情严重程度评估和疗效判断中的重要地位。尤其是 FEV 1/FVC 、 FEV 1% 预计值以及肺总量和残气量等指标的临床意义。2、肺部影像学
8、检查：主要用于鉴别诊断和确定有无并发症。 胸部 X 线：缺乏特异性，可出现肺气肿征象； 胸部 CT ：不作为 COPD 常规检查，主要用于鉴别诊断和科研。3、血气分析：用于判断有无呼吸衰竭、呼吸衰竭 类型和酸碱失衡。4、其他：合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移，强调痰病原学检测的临床意义；七、诊断与严重程度分级：1、诊断：高危因素 + 症状 + 体征 + 肺功能检查（除外其他疾病）不完全可逆的气流受限是 COPD 诊断的必备条件。吸入支气管舒张剂后， FEV1/FVC70%及FEV 180% 预计值，可确定有不完全可逆的气流受限。 少数无明显咳嗽、咳痰症状，而肺功能提示有不完全可逆的气流受限
9、，除外其他疾病，亦可诊断 COPD 。2、 COPD 严重程度分级：3 、COPD 病程分期： 急性加重期：短期内出现咳、痰、喘或气短加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴有发热； 稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。 八、鉴别诊断：1 、支气管哮喘 ，多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，常有家庭或个人过敏史，气流受限为可逆性，支气管扩张试验为阳性。2 、支气管扩张 ，有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血，合并感染时多有多量脓性痰，查本常有肺部固定性湿性啰音，部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。3 、肺结核 ，可有午后低热、乏力、盗汗等结核
10、中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X片检查可发现病灶。4、 肺癌，有慢性咳嗽、咳痰，胸部X片、CT及纤支镜有助于诊断。5、 其他原因所致呼吸气腔扩大，肺气肿是一病理诊断名词，呼吸气腔均匀规则扩大而不伴有肺泡壁的破坏时，如代偿性肺气肿、老年性肺气肿等，临床表现可以出现劳力性呼吸困难和肺气肿体征，但肺功能测定没有气流受限的改变，即FEV1/FVC70%，与COPD不同。九、并发症： 重点讲述严重并发症，如呼吸衰竭 见相关章节 1 、慢性呼吸衰竭 2 、自发性气胸3 、慢性肺源性心脏病十、治疗：（一）稳定期治疗： 突出稳定期的药物治疗，尤其是支气管舒张剂的应用。治疗目标： 防治病因、缓解症状、减
11、慢肺功能衰退、减少急性发作和医院就诊、改善生活质量。 1 、疾病教育2 、药物治疗： 支气管舒张剂：包括短期按需使用和长期规则使用。 2 受体激动剂：短效制剂（沙丁胺醇、特布他林）、长效制剂（沙美特罗、福莫特罗） 抗胆碱能药：异丙托溴铵 茶碱类：氨茶碱、舒弗美 、多索茶碱 90% 。 3 、非药物治疗： 长期家庭氧疗（ LTOT ）：可提高 COPD 慢性呼吸衰竭的生活质量和生存率。LTOT 指征： PaO2 55mmHg 或 SaO2 88%，有或没有二氧化碳潴留； PaO2 50-60mmHg ，或 SaO289%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。LTOT 方法：鼻导管给氧，氧
12、流量1.0-2.0L/min，吸氧时间15h/day，维持在静息状态下，PaO2 60mmHg 和（或） SaO2 90% 。 康复治疗：理疗、呼吸肌锻炼、营养支持、气功等 手术治疗：肺减容术、肺移植术（二）急性加重期的治疗：1 、确定急性加重期的原因和病情严重程度；2 、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗；3 、支气管舒张剂；4 、控制性吸氧：低流量低浓度给氧；5 、控制感染：治疗的关键；6 、糖皮质激素：急性期可考虑短期使用；7 、并发症的处理：详见相关章节。十一、预防：1 、戒烟2 、避免暴露于危险因子3 、改善环境卫生4 、加强体育及耐寒锻炼，提高抗病能力 5 、注意保暖，积极防治呼吸
13、道感染 十二、课后思考题：1 什么是慢性阻塞性肺疾病？2 慢性阻塞性肺疾病的主要病因有哪些？主要的并发症？3 慢性阻塞性肺疾病与支气管哮喘的鉴别要点？4 慢性阻塞性肺疾病严重程度的分级标准？5 COPD 长期氧疗的指征和目的？ 6 病案分析： 男， 66 岁，有反复咳嗽、咳痰史 20 年，活动后气喘史 5 年。有长期吸烟史。近 3 天因受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘加重来院就诊。入院体查：神志清楚，紫绀，呼吸急促，桶状胸，肺部叩诊为过清音，双肺闻及散在哮鸣音，双肺底少许湿啰音，心率 110 次 / 分，律齐， P 2 亢进，无杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。问： 1 该患者的诊断最可能是什么？诊断依据
14、？ 2 该患者应该完善哪些检查？ 3 主要的治疗原则？ 4 病人在入院后第二天经治疗气促有所改善，但第三天突然出现左胸痛，呼吸困难加重，查体：呼吸急促，气管稍右偏，左上肺呼吸音较入院时明显减低，心率 116 次 / 分，律齐。请分析病人出现病情改变的原因，如何证实？参考书籍和文献：1 蔡柏蔷主编呼吸内科学第一版北京：中国协和医科大学出版社， 20002 陈灏珠实用内科学第 11 版北京：人民卫生出版社， 20013 罗慰慈主编现代呼吸病学第一版北京：人民军医出版社， 19994 朱玉珏呼吸病学第一版北京：人民卫生出版社， 20035 National institutes of health. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Update 2003.6 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志,2002, 25 (8)： 4534607 何权瀛 ,赵倩叶,阮健等. 我国部分省市慢性阻塞性肺疾病诊断中肺功能测定情况初步调查 . 中华结核和呼吸杂志,2003, 26 （1）： 39408 程显声 . 李景周 . 张珍祥等 . 慢性阻塞性肺疾病、肺心病人群防治的研究基线资料分析 . 中华结核和呼吸杂志,1998, 12 ： 7497529
