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1、膝关节半月板损伤,病理解剖,位置： 股骨两髁与胫骨平台之间 膝关节的股骨和胫骨之间有许多韧带 连接前后交叉韧带和半月板韧带. 性状：月牙形纤维软骨 内侧半月板较大，C形 外侧半月板小而厚，近O形 周缘较厚，中央薄而游离 作用：减少摩擦和震动，使压力均匀分布,病理解剖,营养供应： 无血液供应，营养主要来自滑液 仅在与胫骨髁边缘处接连的周边，能从滑膜得到血液供应 因此，其游离缘一旦破裂（即半月板损伤），很难自行修复,病因,膝关节完全伸直时，内外侧副韧带处于紧张 状态，关节稳定。当足部稳定，膝关节呈半 屈位时，半月板后移，此时若突然将膝关节 伸直同时做旋转活动，半月板受到外力的挤 压和研磨，可发生破
2、裂。日常劳作、生活中，挑、抬重物，或骑自行 车匆忙下车站立不稳之际；或在激烈的足球、 篮球等运动中，运动员拼抢时，都可能发生,病因,半月板损伤。长期从事蹲位或半蹲位工作， 如汽车修理工，反复蹲下起立，半月板磨损 严重，也会损伤。半月板损伤必备的四因素：膝的半屈，内收 外展，挤压和旋转我国多为外侧半月板损伤，因为中国人外侧 盘状半月板多，易受损破裂，多见于运动员，矿工，搬运工，男性多于女性，多数病人有明确的膝外伤史,症状,1.急性期 受伤后关节剧痛，不能自动伸直，不能负重行走，关节肿胀，有积血 休息2-3周后，肿胀渐消，关节功能逐渐恢复，但可再发（出现膝部疼痛和肿胀，比首发轻）2.慢性期 膝关节
3、隐痛，时轻时重，走路感到关节不稳，可出现以下症状：,临床表现症状,1）关节弹响 2）膝无力：行走时突然出现 3）关节交锁：膝关节活动时，在稍屈位突然 感到有异物卡在关节内，锁住关节，不能屈伸且伴疼痛。经自行活动或牵拉下肢，听到弹响声后解锁，关节又能伸屈自如。,体征,急性期不宜进行膝关节检查，慢性期股四头肌萎缩，膝关节间隙处的压痛是半月板损伤的重要诊断依据。常用试验： 1.膝过伸试验 2.膝过屈试验 3.研磨试验 4.McMurray征,检查方法,需要时可行关节内充气，碘水注射或双重X造影，或作关节镜检查。常规方法是摄膝关节X光片，还可行膝关节造影。因为半月板是软骨结构，在常规X光片上是不显影的
4、，可向关节内注入无毒的造影剂或气体，充满半月板以外的间隙，使半月板显示出来，看有没有破坏的迹象。CT或磁共振检查，不需使用造影剂，也没有痛苦，但价格较高。,处理原则,急性期 不易明确诊断，主要用非手术疗法 卧床休息，局部用消肿止痛的中药外敷，若关节内积血较多，应在严格无菌条件下穿刺抽血，加压包扎，并用长腿石膏托制动慢性期 密切诊断后保守治疗无效，应及时做撕裂的半月软骨切除术，以防发生创伤性膝关节炎，尽量使用膝关节镜手术，以便术后尽快复原,手术治疗方法,使用多年的半月板切除术已不被采用，而代之以：1缝合术靠近滑膜的边缘部位的裂伤，因存在血运，可于损伤后直接缝合，能够获得满意的愈合。无血运部位的裂
5、伤，亦有行缝合的报道，但例数少，效果尚不确实。2部分切除术是目前治疗半月板损伤的主流。所谓部分切除术即指将破损的部分去除，尽量保留未损伤部分，以保留半月板的部分功能。术后不制动，早期活动关节。,手术治疗方法,3半月板同种异体移植术对那些无法保留的半月板，切除后使用同种异体的半月板移植，动物实验很成功，亦见有临床应用报道，但其前后角的固定是一难题，且供体来源有限，限制了临床的应用。半月板缝合术和部分切除术均可在关节镜完成操作。其术后反应轻，膝关节功能恢复快。,护理病历,左膝内侧半月板 损伤病人,一、一般资料,姓名 李金彪 性别 男年龄 40职业 司机民族 汉籍贯 北京婚姻 已婚文化程度 高中住址
6、 海淀区皂君庙东里 30楼1301,入院日期 2002.11.14入院方式 步行病历采集日期 11.19病历记录日期 11.19病历陈述者 本人可靠程度 可靠主管医生 袁燕林主管护士 王娟,二、入院原因,主诉：左膝疼痛、活动不便1年，加重半年余 现病史：患者1年前因爬山劳累，一个月后无任何诱因感到左膝关节疼痛，后渐感活动受限，在附近医 院就诊摄片检查未发现骨折等异常，给予“活血止疼、芬比得”等药物内服外用治疗，效果不明显。半年前左膝疼痛明显加重，有绞锁卡压，活动后卡压松解，左膝关节有打软现象，不能下蹲，有弹响，不能骑自行车，影响日常生活。前不久在人民医院门诊行MRI检查，报告为左膝内外侧外半月
7、板撕裂，诊断为左膝内侧外半月板损伤，建议住院治疗，于14日予以收入院行关节镜诊治。发病以来无发热史，无其他关节肿痛史。,三、日常生活型态及自理能力,（一）饮食形态： 普食，一日三餐，每餐主食 二两米饭，喜食甜，口味偏咸；每日饮水 约2400毫升，体重无明显改变（二）休息与睡眠形态： 每日睡眠6-7小时，多 梦，晨起后精神不好（三）排泄形态： 大便1-2次/天，为成型软便， 偶尔便秘；小便每日45次,约300-500毫 升，色淡黄清亮（四）自理能力及日常活动 完全自理,四、既往健康状况,（一）既往病史：否认肝炎、结核病史，否认 高血压、心脏病、糖尿病、肾炎等慢性 并史。否认其他外伤史。（二）过敏
8、史：青霉素过敏（三）家族史：否认家中类似疾病患者，否认 家族遗传病史。（四）个人史 出生于北京，否认疫区久居史， 否认毒物接触史。抽烟每日1包半，不饮 酒，已婚，有一子，配偶及子女体健。,五、心理社会评估,（一）感知与认知能力：感知觉良好，思维清晰， 语言沟通能力好，善于表达（二）情绪状态：情绪稳定（三）对健康与疾病的理解和期望：对自身所患 疾病有部分了解（四）重大应激事件及应对情况：无（五）社会评估：有部分工作压力；家庭和睦， 邻里关系好，公费医疗,六、身体评估,体温：36.5 脉搏：76次/分 呼吸：20次/分 血压：120/70mmHg 患者一般情况好，发育正常，营养中等，神志清楚，自动
9、体位，查体合作，无病容。皮肤、粘膜无黄染，无苍白、紫绀及出血点，无水肿，皮下结节，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅大小正常，无畸形，毛发分布正常。眼眉无稀疏、脱落，眼睑无浮肿，结膜无苍白、充血，巩膜无黄染。角膜透明，眼球无震颤，无突出或凹陷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。,六、身体评估,鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇红润，无发绀及苍白。舌苔薄白，伸舌居中，无震颤。齿龈无肿胀或出血点。牙列齐。扁桃体不大，咽轻度充血，可见淋巴滤泡。声音无嘶哑。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，双侧对称，未触及肿物或血管震颤，未闻及血
10、管杂音。颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张。胸廓外形正常。双侧呼吸运动对称，语颤正常对称，未及胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，未及抬举感，无震颤，未及心包摩擦感，心界不大，心律齐，78次/分，,六、身体评估,心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，肝、脾、胆囊肋下未及，Murphys sign（）。 叩诊鼓音，肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩痛（），移动性浊音（）。肠鸣音正常，4次/分，振水音（）。脊柱四肢无畸形及活动受限。双下肢无水肿，双侧桡动脉、股动脉，肱动脉
11、、足背动脉搏动一致。双侧膝、跟腱反射对称引出。四肢肌力、肌张力正常。脊柱无压痛。无杵状指，勺状指。双侧Babinskisign(-)，Hoffmanns sign(-),Kernigs sign(-).,骨科情况,脊柱生理弯曲存在，各方向基本活动正常。双膝无肿胀、无明显畸形，左股四头肌轻度萎缩，局部皮温不高，双髌骨活动可，左膝内侧有压痛，双膝关节活动可，无明显感觉到关节内摩擦感，左膝过伸试验呈阳性，浮髌试验阴性，抽屉试验阳性，侧方应力试验（-），侧副韧带无明显松弛，左膝 McMurry征阳性，右膝McMurry征可引出疼痛及弹响，右膝McMurry征阴性，双膝关节ROM 140-0-0，双下肢
12、直腿抬高试验阴性，感觉正常，双拇伸肌力V级。双侧股四头肌肌力V级，足背动脉可及，各足趾活动自如。余未见异常。,七、实验室及其他检查 心电图：正常 治疗原则:抗炎治疗八、护理计划疼痛:与病人手术伤口有关 目标:2日内病人主诉伤口疼痛减轻或消失 措施:1.评估病人疼痛的程度,观察伤口包扎情况及 末梢血运,若出现循环障碍,应全层放松包扎剪 开敷料并报告医生 2.为病人创造安静舒适的环境,操作要轻 3.指导病人学习一些分散注意力减轻疼痛的 方法，如与病友聊天，让病人听听音乐，给,病人采取舒适的体位 4.必要时遵医嘱给予止痛药,晚上睡眠不好 给予睡觉药部分自理缺陷 入厕自理缺陷: 与术后活动受限有关 目
13、标：病人主诉卧床期间基本生活需要得到满足 措施：1.评估病人自理缺陷的程度 2.把呼叫器及病人的生活用品放在病人床 头易取处,以便需要时给以帮助 3.协助病人进餐，入厕增加病人的舒适感知识缺乏: 缺乏术后康复知识,目标:2日内病人能够复述术后康复知识 措施:.评估病人意识状态及病人所能接受知识的程 度。 2.抬高患肢,超过心脏水平15-20cm,以促进静脉回 流,膝关节保持在近伸直位 3.指导病人锻炼股四头肌,防止发生膝关节不稳定 术后第一天即可练习股四头肌等长收缩,第二天应 开始练习直腿抬高,开始可给予暗示和帮助,逐渐 抗重力抬高,然后抗阻力抬高. 4.关节内积液消退后,在仰卧位,坐位,立位
14、逐渐强化膝关节屈伸运动锻炼,九、护理日志,11.19 16:00 病人神清，生命体征平稳，静脉抗炎治疗。患肢感觉，运动，血运好，伤口冰袋冷敷。为病人整理床单位时，病人主诉因疼痛夜间不能安睡，活动不便，并且对术后注意事项了解不多。故当患者休息时要创造安静舒适的环境，指导患者多与病友聊天，或听音乐。白天除抬高患肢，还要扶习步架下地行走20米左右以加强功能锻炼。,九、护理日志,11.20 16:00 病人生命体征平稳，精神好。自述夜间睡眠良好，并且直腿抬高至30个/天，扶习步架下地行走50米左右，无不适。继续静脉抗炎治疗。11.22 16:00 病人生命体征平稳，精神好。已停输液治疗。病人可扶习步架下地行走80米左右，无不适主诉。11.25 病人出院。,十、出院指导,1. 少吃刺激性食物以免影响伤口愈合，每日大量 饮水，按时排便避免便秘的发生。运动量不宜过大。保证足够的休息与睡眠。2. 继续练习将患肢抬高超过心脏水平15-20cm,以 促进静脉回流,膝关节保持在近伸直位，在整个 治疗期间都应强调和指导病人锻炼股四头肌,防 止发生膝关节不稳定，这是获得最佳手术效果 的关键. 循序渐进，逐渐抗重力抬高,然后抗阻 力抬高.,
