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1、浙江省公路建设项目施工统一用表第四部分施工监理常用文件格式样本表式编码代号JB 施工监理常用文件表式目录(一)序号表格号表 格 名 称页次1 附件施工监理常用文件报送范围一览表1-32(JB)101工程开工通知书43102项目开工申请报告54103分项开工申请报告65104施工放样报验单76105分项工程检验申请和是间交验申批表87106施工技术(工艺试验)方案报审单98107分包申请报告单109108承包单位每周(旬)工作计划1110109工地会议记录1211110监理日志(报)1312111材料试验委托单1413112材料半成品质检月报表1514113工程监理报告单1615114工程变更通
2、知单1716115工程变更报告单1817116工程变更通知单1918117建筑材料报验单2019118进场设备报验单2120119标准试验(综合毛体积密度)申核表2221120标准试验(标准击实)申核表2322121标准试验(矿料级配组成)审核表2423122标准试验(水泥砼(砂浆)配合比设计)审核表2524123标准试验(沥青混合配料合比设计)审核表2625124标准试验(稳定粒料(土)配合比设计)审核表2726125月进度报告一般内容2827126月监理报告一般内容2928127月工程(施工)报告一般内容3029128中间交工证书3130129工程移交证书3231130工程缺陷责任终止证书
3、3332131索赔(费用、延期)申请单3433132索赔(费用、延期)审批书3534133在建工程质量事故简报3635134在建工程质量事故书面报告通知书3736135在建工程质量事故处理决定执行通知书3837136工程暂时停工指令3938137工程复工指令4039138驻地(总)监理机构进场情况审批表4140139预应力张拉用千斤顶油压表示标定认证审核表42施工监理常用文件表式目录(二)(计量支付月报表)序号表格号表 格 名 称页次1(JB)201计量支付月报表封面432202计量支付报表传递表443203工程进展表454204中期财务支付证书汇总表465204-1中期财务支付证书47620
4、5合同清单中期支付报表487206清单工程量变更一览表498207清单单价变更一览表509208永久性工程材料价差金额一览表5110209永久性工程材料到达现场计量表5211210扣回材料设备垫付款一览表5312211回扣动员预付款一览表5413212工程计量表5514213计量支付数量汇总表5615214工程计量表汇编封面5716215开工动员预付款支付证书5817216合同价格调整表59注：1、本工程项目或本期支付时不需要的表格可抽去不报。 2、JB212表和JB213表应单独分册装订，用JB214做封面。作为计量支付月报表的附件。施工监理常用文件表工目录(三)(竣工计量支付报告)序号表格
5、号表 格 名 称页次1(JB)301竣工计量支付报告封面602302竣工计量支付报告总目录613303第一册 竣工支付证书目录624304第一册 总说明635305第一册 支付明细表646306第一册 最终付款证书657307第一册 支付汇总表668308第一册 支付货币需求分类表679309第一册 第一章支付(完成)表6810310第一册 计日工支付(完成)表6911311第一册 工程变更支付(完成)表7012312第一册 地方材料价格调整系数表7113313第一册 地方材料价格调整表7214314第一册 价格调整汇总表7315315第一册 保留金扣留及支付一览表7416316第一册 材料预
6、付款一览表7517317第一册 开工(动员)预付款一览表7618318第一册 关于违约罚金一项的说明7719319第一册 关于迟付款利息一项的说明7820320第一册 费用索赔一项的说明7921321第一册 关于保证金一项的说明8022322第一册 保留金(退还)支付证书8123323第二册 竣工图总目录8224324第三册 横断面竣工图总目录8325325第四册 工程量清单100章证明文件目录8426326第五册 工程就更文件证明目录8527627第六册 其他计量支付证明文件目录8628328第 册 证明文件一览表8729附件竣工财务决算报告目录(一般内容)88承包单位 监理单位 合 同 号
7、 编 号 浙路(GL)101工程开工通知书 年 月 日致第 合同段承包人项目经理部： 业主已于 年 月 日发出中标通知书，并已签订了施工承包合 同。现根据合同通用条款（41.1）条和投标书附录的规定，正式向您部发出开工 通知书，希望接到本通知书的28天内正式开工。驻地（总）监理工程师（签名） （公章）合同工期自 年 月 日至 年 月 日止，共 日历天施工准备阶段重要技术工作提示1、做好施工测量和工程放样工作（主要有：测量、桩标的保护、标桩位置 变动报告、地面标高的修正等）；2、核实路基土石方工程量；3、核实工程量清单，建立计量支付台帐；4、进行单位、分部、分项工程及施工单元的划分；5、确定分项
8、工程（或施工单元）质量保证资料填报表式目录和表式样本；6、做好标准试验项目的试验及报批工作；7、确定工艺试验方案，并落实实施；8、提供质量自检人员名单和资质证书复印件，供审批；9、落实安全和环境保护措施，准备施工用安全标志牌；10、准备工程项目及首批分项工程开工报告；11、建立工地试验室（向当地质监站办理审批手续）。并建立试验和质量自检台帐；12、其他；堵半线大修工程 公路建设项目项目开工申请报告承包单位：江北交通工程有限公司 合同号： 监理单位：宁波神州交通工程监理有限公司 编 号： 浙路(GL)102 年 月 日申请开工日期计划完工日期共计划日历天 天合同规定工期自 年 月 日至 年 月
9、日止 天承包人主要施工准备工作情况自检说明监理检查意见 主要施工管理人员到位情况 （含合同规定人员替换 情况） 主要施工机具设备 到场情况 主要材料采购意向及 进场情况 质量保证（或IS09002 管理）体系建立情况 安全质量自检机构 建立情况 施工驻地及临时工程 （含借地）设备情况 工地实验室建立及临 时资质报批情况 基准点、线、地面 线复测情况 其他有关情况 说 明附件1、以上自检情况的有关资料共 份。 3、其他：2、合同段工程实施性施工组织设计方案。 项目经理： 技术负责人： 年 月 日监理审批意见试验工程师测量工程师结构工程师道路工程师驻地监理工 程 师签名日期注：合同段工程只有当本表
10、内容审核符合合同或有关要求时，才可进行“分项工程”的开工审批。堵半线大修工程 公路建设项目分项开工申请报告承包单位：江北交通工程有限公司 合同号： 监理单位：宁波神州交通工程监理有限公司 编 号： 浙路(GL)103 上一步中间交工证书编号（如果有）：项目名称路基土石方工程建议开工日期 年 月 日地点或桩号计划完工日期 年 月 日现场负责人施工员质检员施工准备情况说明三通一平”工作已基本结束；各种材料经抽样试验全部合格，料源已全部落实；施工机械设备已基本进场，经调试已可投入施工；人员已全部到位，并进行了施工安全与质量交底；申请本项目开工。请监理工程师审核批准。 承包人： 年 月 日附件序 号名
11、 称说 明1标准试验审批表2工艺试验审批表3到场材料审批表4到场设备审批表5施工进度计划、工艺流程图6质量控制方法和手段7安全生产规程8重要工程施工技术措施9技术交底记录现场监理意见 现场（专业）监理工程师： 年 月 日审核意见 监理工程师： 年 月 日堵半线大修工程 公路建设项目施工放样报验单承包单位：江北交通工程有限公司 合同号： 监理单位：宁波神州交通工程监理有限公司 编 号： 浙路(GL)104 致（监理工程师）： 根据合同要求，业已完成 施工放样工作，清单如下，请予查验。 承包人： 日期：桩号或位置工程或部位名称放 样 内 容备 注 附件：测量放样资料 现场（或测量）监理意见： 监理
12、工程师结论：监理工程师： 日期：注：本单主要用于单位工程（或分部工程）的控制性放样工作。具体的分项工程放样则只需报JS101表即可。承包单位 浙江东阳路桥建设有限公司 监理单位 金华市公正交通监理咨询有限公司 合 同 号 02 编 号 浙路(GL)105分项工程检验申请和中间交验申批表 致监理工程师： 下列分项工程(或单个构件)经审核同意，将于 年 月 日开工，请予 派员全过程旁站和检验。 工程项目 工程地点及桩号 具体部位 检查内容(或主要工序) 要求首次到达现场时间 承包人递交日期时间和签字 现场监理人员收件日期时间和签字 现场监理工程师评论和签字中间交验签认专业工程师签字 年 月 日质量
13、证明资料：名称或代号有无开工报告3.2.4.13.2.4.2试验工程师签字 年 月 日3.2.4.33.2.4.43.2.4.53.2.4.6驻 地 监理 工 程师 审 核签字 年 月 日 承包人收到日期、时间 签字：堵半线大修工程 公路建设项目施工技术（工艺试验）方案报审单承包单位：江北交通工程有限公司 合同号： 监理单位：宁波神州交通工程监理有限公司 编 号： 浙路(GL)106 致监理工程师： 现报上 工程的 施工技术（工艺试验）方 案，请予审核和批准。 承包人（签名、公章）： 日期： 附件：施工组织设计 监理工程师审查意见： 审核人： 日期： 总监代表（或专业监理工程师）审查意见： 审
14、核人： 日期： 总（驻地）监理工程师审查意见： 审核人： 日期： 注：1、特殊技术、工艺方案要总监代表总（驻地）监批准，一般的由专业监理工程师批准； 2、技术、工艺方案批准前是否要专家论证、由总（驻地）监决定； 3、本表由承包人填报一式三份，业主、监理、承包人各存一份。承包单位 监理单位 合 同 号 编 号 浙路(JB)108承包单位每周（旬）工作计划浙江省交通厅工程质量监督站监制本周（旬）起止日期承包人递交日期、签名监理收到日期、签名自 年 月 日起至 年 月 日止计划施工项目施工项目说明申请监理工作安排桩号名称或部位日期检查试验测量监理审核 审核人签名： 日期：注：本表由承包人呈报一式三份
15、，监理审阅后留一份，另一份退还承包人。承包单位 监理单位 合 同 号 编 号 浙路(JB)112材料半成品质检月报表 年 月份 第 页共 页浙江省交通厅工程质量监督站监制 致总（驻地）监理工程师办公室收件人日期、签名序号进料日期材 料名称、规格单位数量用途堆放地点质检资料试验单质保书铭牌（或合格证） 监 审 理 核 工 意 程 见 师 审核人： 年 月 日承包单位负 责填报人填报日期 年 月 日注：本表由承包单位填报一式二份，监理承包单位各留一份。承包单位 监理单位 合 同 号 编 号 浙路(JB)115工程变更报告单 年 月 日浙江省交通厅工程质量监督站监制变更项目名称里程桩号原设计图名称图
16、 号变更等级一般 重要 重大变更原因及内容： 报告人（签字） （公章）： 日期：估计变更金额 元估计延长工期 天专业监理 签字： 日期：驻地监理 签字： 日期：业主代表 签字： 日期：设计代表 签字： 日期： 注：工程变更应按合同条款规定的权限，经审批后以监理工程师的变更通知单内容为准。堵半线大修工程 公路建设项目承包单位 监理单位 合 同 号 编 号 浙路(JB)116工程变更通知单 年 月 日浙江省交通厅工程质量监督站监制变更项目名称里程桩号原设计图名称图 号变更等级一般 重要 重大变更原因及内容： 报告人（签字） （公章）： 日期： 组价及支付方式 天合同价工期变更合同价（元）工 期（天
17、）此前变更累计此项变更所有变更累计此前累计此项变更所有累计增加减少增加减少增加减少增加减少增加减少增加减少设计代表 签字日期业主代表 签字日期附件说明堵半线大修工程 公路建设项目建筑材料报验单承包单位：宁波市江北交通工程有限公司 合同号： 监理单位：宁波神州交通工程监理有限公司 编 号： 浙路(JB)117 年 月 日监理工程师：下列建筑材料经自检试验符合本工程有关要求，报请验证，并准予进场使用。 承包人： 日期：附件：1、材料出厂质量保证书 2、材料自检试验报告材料名称材料来源、产地材料规格用途（工程或部位）本批次材料数量试样数量抽 检自 检取样地点、日期试验日期、操作人试验结果材料（予计）
18、进场日期 致承包人项目经理部： 现证明上述材料的取样、试验等是符合（不符合）规程要求的，经抽检复查试验的结 果，表示这些材料，符合（不符合）本工程有关要求，可以（不可以）进场在指定工程部 位使用。 试验（材料）监理工程师： 日期：注：本表由承包人填报一式三份。堵半线大修工程 公路建设项目进场设备报验单承包单位：宁波市江北交通工程有限公司 合同号： 监理单位：宁波神州交通工程监理有限公司 编 号： 浙路(JB)118 年 月 日致总（驻地）监理工程师：下列施工设备已按合同规定进场，请你查验鉴证，准予使用。 承包人（签名公章）： 日期：序号设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备注1挖掘机P
19、C2002良好全路段2自卸汽车20T6良好全路段3 致合同段项目经理部： 经查 1、性能、数量能满足施工需要的设备： （准予进场使用的设备） 2、性能不符合施工要求的设备： （由承包人更换后再报的设备） 3、数量或能力不足的设备： （由承包人补充的设备） 请你们尽快按施工进度要求，配齐、配足所需设备，保持适用设备的良好状态。 监理工程师： 日期：注：本表由承包人填报。一般为一式三份。承包单位 东阳路桥建筑工程有限公司 监理单位 金华市公正交通监理咨询有限公司 合 同 号 02 编 号 浙路(JB)119标准试验（综合毛体积密度）审核表 年 月 日浙江省交通厅工程质量监督站监制材料名 称用 途来
20、 源使用地点或桩号承包人试验结果试验规程和方法试验日期项 目各粒级所占重量百分率（%）及材料毛体积密度（g/cm3）综合毛体积密度（g/cm3）试验单编 号40-6020-4010-205-105重量百分率毛体积密度第一次第二次第三次平 均承包人申报意见 技术负责人： 试验人： 年 月 日监理平行试验结果试验规程和方法项 目各粒级所占重量百分率（%）及材料毛体积密度（g/cm3）综合毛体积密度（g/cm3）试验单编 号40-6020-4010-205-105重量百分率毛体积密度第一次第二次第三次平 均监理审核意见 试验监理工程师： 年 月 日注：1、粒径5m的材料用土粒相对密度。 2、本表由承
21、包人填报，一般一式三份承包单位 东阳路桥建筑工程有限公司 监理单位 金华市公正交通监理咨询有限公司 合 同 号 02 编 号 浙路(JB)120标准试验（标准击实）审核表 年 月 日浙江省交通厅工程质量监督站监制材料名 称用 途配合比使用地点或桩号承包人试验结果试验规程和方法试验日期试验来源项 目承载力(CBR)塑性指数IP最大干密度(g/cm3)最佳含水量(%)试验单编 号备注第一次第二次第三次承包人申报意见 技术负责人： 试验人： 年 月 日监理平行试验结果试验规程和方法试验日期试验来源项 目承载力(CBR)塑性指数IP最大干密度(g/cm3)最佳含水量(%)试验单编 号备注第一次第二次平 均监理审核意见 监理确认采用：最大干密度 g/cm3，最佳含水量 % 试验监理工程师： 年 月 日注：本表由承包人填报，一般为一式三份。承包单位 东阳路桥建筑工程有限公司 监理单位 金华市公正交通监理咨询有限公司 合 同 号 02 编 号 浙路(JB)121标准试验（矿料级配组成）审核表 年 月 日浙江省交通厅工程质量监督站监制材料用途使用部位或桩号来源说 明承包人试验结果矿料名称配合比能过下列（方或圆）筛孔的百分率（%）
