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1、武汉地区城市桥梁工程施工管理统一用表武汉市市政工程质量监督站二九年十月 A类 工 程 管 理 用 表工 程 概 况 表编号： 表A1一般情况工程名称建设单位建设用途设计单位建设地点监理单位结构类型施工单位开工日期年 月 日竣工日期年 月 日构造特征其它本表由施工单位填写，城建档案馆和施工单位各保存一份。本表应附工程总平面图、标准横断面图、主要结构图。工 程 开 工 报 告工程名称施工单位工程地点建设单位致 监理单位：根据合同的约定，建设单位已取得主管单位审批建设许可证，我方已完成了开工前的各项准备工作，计划于 年 月 日开工，请审批。已完成报审的条件有： 建设工程规划许可证（复印件） 施工组织
2、设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明） 施工测量放线 主要人员、材料、设备进场 施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件项目负责人（签字）：施工单位（章）： 年 月 日审批意见：审批结论： 同意 不同意总监理工程师（签字）： 年 月 日编号： 表A2本表由施工单位填报，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。施工进度计划分析编号： 表A3工程名称共 页第 页序号分部分项工 程单位数量形象进度完 成投资额（万元）计划开始时 间计划结束时 间备 注实际开始时 间实际结束时 间说明：汇总人审核人填报日期年 月 日本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。项 目
3、 大 事 记编号： 表A4工程名称共 页第 页序号时间内 容建造师（项目经理）整理人本表由施工单位填写，建设单位、城建档案馆和施工单位各保存一份。施 工 日 志编号： 表A5日 期年 月 日施工部位天气状况风 力最高/最低温度突发事件生产情况记录：（施工项目内容、机械作业、班组生产、生产存在问题等）技术质量安全工作记录：（技术质量安全活动，技术质量安全问题、检查验收情况等）建造师（项目经理）记录人本表由施工单位填写，建设单位、城建档案馆和施工单位各保存一份。建设工程质量事故调（勘）查记录编号： 表A6-1工程名称发生/发现日期年 月 日调（勘）查时间 年 月 日 时 分至 时 分勘察地点参加人
4、员单 位姓 名性别年龄职务电话及其他被调查人 陪同调（勘）查人员现场物证照片 有 无 共 张 共 页事故证据资料 有 无 共 张 共 页被调查人签字调（勘）查人本表由调查人填写，各有关单位均保存一份。建设工程质量事故报告书编号： 表A6-2工程名称建设地点建设单位设计单位施工单位工程造价（元）结构类型事故发生时间 年 月 日上报时间 年 月 日经济损失（元）事故经过、后果与原因分析：事故发生后采取的措施：事故责任单位、责任人及处理意见：负责人报告人日 期年 月 日注：1本表由报告人填写，各有关单位均保存一份；2本表报送建设行政主管部门备案。 表A7 武汉市市政基础设施工程竣工验收报告（建 设
5、单 位） 工 程 名 称： 建 设 单 位： 法定代表人： 项目负责人： 武汉市市政工程质量监督站监制一、工程概况：二、执行基本建设程序情况：三、对工程勘察、设计、施工、监理方面的评价： 四、工程竣工验收时间、程序、内容和组织形式情况： 五、工程竣工验收意见：项目负责人： 建设单位(章): 年 月 日 表A8 武汉市市政基础设施工程竣工报告（施 工 单 位） 工程名称： 施工单位： 法定代表人： 总工程师： 项目经理： 项 目技术负责人： 武汉市市政工程质量监督站监制一、 工程建设概况及完成主要工作量：二、 施工过程中发生的质量问题和质量缺陷，相应的处理措施，遗 留问题及其对工程质量的影响。三
6、、 基础、主体结构及关键部位变更设计或设计变更原因，实施及审批手续情况。四、关键部位、重要工序的质量控制措施及自检结果。五、工程质量总体评价。六、有关质量缺陷及其它情况的说明。 项目经理： 年 月 日 七、监理单位意见： 总监理工程师： 年 月 日 表A9武汉市市政基础设施工程竣工验收质量评价报告（监 理 单 位）工程名称： 监理单位： 法定代表人： 总工程师： 总监理工程师： 武汉市市政工程质量监督站监制一、监理准入手续办理、项目监理组成及监理工作情况。二、重要工序及分部分项工程质量验收情况汇总。三、工程质量缺陷、施工过程中的质量问题的整改复查情况。四、监理抽检、见证取样检测及送检成果统计及
7、汇总。五、对工程总体质量及重要部位的安全及使用功能的评价，对施工 单位竣工报告的审查意见。六、对工程竣工资料的审查意见及其它需说明的问题。总监理工程师： 监理单位法定代表人（签章）： 年 月 日 表A10 武汉市市政基础设施工程竣工验收质量检查报告（勘 察 单 位）工程名称： 勘察单位： 法定代表人： 总工程师： 项目负责人： 武汉市市政工程质量监督站监制工程名称工程编号建设单位工程类别勘察工作主要参数及标准：勘察文件变更情况及对原设计的影响：对设计及施工单位正确使用勘察成果的质量评价：项目负责人： 勘察单位法定代表人（签章）： 年 月 日 表A11武汉市市政基础设施工程竣工验收质量检查报告（
8、设 计 单 位） 工程名称： 设计单位： 法定代表人： 总工程师： 设计负责人： 结构专业设计负责人： 武汉市市政工程质量监督站监制工程名称工程编号建设单位工程类别工程主体功能主要设计指标及设计标准：设计变更情况及对原设计功能的影响：对工程施工总体质量是否达到设计目标的评价：项目负责人： 设计单位法定代表人（签章）： 年 月 日 表A12 竣 工 验 收 证 书工程编号: 工程名称: 施工单位: 资质等级证书号: 武汉市市政工程质量监督站监制施工单位人员经理（法人代表）总工程师公司技术部门负责人公司质检部门负责人项目经理项目技术负责人工程名称工程地点工程造价(万元)施工决算(万元)开工日期完工
9、日期合同工期竣工日期验收范围及主要工程量存在问题及处理意见工程质量自评结论参加竣工验收单位意见建设单位项目负责人 (盖章)设计单位项目负责人 (盖章)勘察单位项目负责人 (盖章)监理单位总监理工程师 (盖章)施工单位项目经理 (盖章)设施管理单位管理负责人 (盖章)竣工验收时间年 月 日 表A13武汉市市政基础设施工程质量保修书（施 工 单 位） 工程名称： 建设单位： 施工单位： 建设单位 项目负责人： 施工单位 法定代表人： 武汉市市政工程质量监督站监制一、 保修范围及相应的保修期限。二、 保修责任及其他需说明的问题。建设单位（盖章） 施工单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 表A14房屋
10、建筑工程和市政基础设施工程竣 工 验 收 备 案 表工程名称： 建设单位： 工程名称工程地址工程规模 （万元）工程类别结 构类 型规 划 许可证号施工许可证或开工报告号监 督注册号开工日期 年 月 日竣工验收日 期 年 月 日 单 位 名 称资质等级负责人联系电话建设单位勘察单位设计单位施工单位监理单位监督机构 本工程已按建设部和省建设厅有关文件规定进行了竣工验收，备案条件具备，备案文件齐全，现报送备案。建设单位： （公章） 负责人： 报送时间： 年 月 日竣工验收备案文件清单内 容份数验证情况备 注1、开工报告2、工程质量监督手续文件（报监注册书、监督计划书等）3、建设单位验收报告及其附件（
11、1）建设单位验收报告（2）施工许可证（3）施工图设计文件审查意见（4）施工单位的竣工报告（5）监理单位的工程质量评价报告（6）勘察、设计单位的质量认可报告（7）规划部门的许可文件（8）市政设施管理部门的认可文件（9）档案部门认可文件（10）验收组人员签署的同意工程验收的文件（11）竣工工程技术资料（管理资料、质保资料、评定资料）由武汉市城市建设档案馆保存（12）有关市政基础设施的专项质量检测和使用功能试验资料4、施工单位签署的工程质量保修书5、备案工程无拖欠工程款证明单6、其他文件 上述竣工验收备案文件于 年 月 日收讫 （章）备案管理部门负责人经办人日期注：1、本表用不易褪色的蓝黑墨水填写清
12、楚；2、本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；3、本表一式三份，一份报市建设行政主管部门、一份由质监站存档、一份在建设单位保存。备案管理部门意见： （公章） 年 月 日B类 技 术 管 理 用 表编号： 表B1施 工 组 织 设 计（施 工 方 案） 工程名称： 工程编号： 施工单位： 项目经理： 编制日期： 武汉市市政工程质量监督站监制施工组织设计（施工方案）审批表审 核 部 门、人 员 及 意 见审核部门姓 名职务（职称）审 查 意 见施工单位工程技术质量管理安全管理计划预算材料设备文明施工部 门 会 签 意 见 年 月 日审 批 意 见 (施工单
13、位盖章)总工程师: 年 月 日建设或监理单位审 定 意 见项目总监理工程师:（或建设单位项目技术负责人） 年 月 日表后附审查中所提问题的修改意见。施 工 技 术 交 底 记 录编号： 表B2工程名称交底时间年 月 日交底提要：交底内容：（包括工程中的关键性施工技术问题；保证工程施工质量的施工方法、技术措施和安全措施；施工质量标准及验收规范的有关条文；施工图中必须注意的尺寸、高程、轴线及预埋件、预留孔位置；设计变更的具体情况；质量和安全操作要求等）技术负责人交底人接受交底人本表由施工单位填写，交底单位与接受交底单位各保存一份。图纸会审、设计交底、设计变更、洽商记录汇总表编号： 表B3-1工程名
14、称日 期 年 月 日序 号内 容 日 期备 注注：图纸会审、设计交底、设计变更、洽商记录附后。图 纸 会 审 记 录编号： 表B3-2工程名称共 页 第 页地 点记录整理人日期 年 月 日参加人员序号提出图纸问题图纸修订意见技术负责人：建设单位（盖章）技术负责人：设计单位（盖章）技术负责人：监理单位（盖章）技术负责人：施工单位（盖章）由施工单位整理、汇总、各与会单位会签，并经各单位盖章，有关单位保存一份。设 计 交 底 记 录编号： 表B3-3工程名称共 页 第 页地 点日 期 年 月 日交底内容：各单位技术负责人签字建设单位（建设单位公章）设计单位监理单位施工单位由施工单位整理、汇总，各与会
15、单位会签，并经建设单位盖章，有关单位各保存一份。设计变更通知单编号： 表B3-4工程名称工程编号图号建设单位施工单位变更原因变更内容（表后附设计变更图）设计变更人项目负责人设计单位 （盖章）年 月 日校核人主任工程师专业负责人总（或副总）工程师变更设计洽商记录 编号： 表B3-5工程名称分项名称设计单位建设单位监理单位施工单位变更原因变更内容（表后附变更图）审批意见监理单位建设单位设计单位总监理工程师：年 月 日(盖章)项目技术负责人: 年 月 日 (盖章)项目负责人:年 月 日本表应注明原图纸号，有关单位会签并各保存一份。 见证取样和送检计划书编号： 表B4-1工程名称监督注册号施工单位序号
16、取样部位检验试验项目工程数量应取样和送检数量计划取样和送检数量取样/送检率 项目总监： 见证员：年 月 日见证取样送检检验成果汇总表 编号： 表B4-2工程名称： 建设单位： 施工单位： 监理单位： 试验项目应送检试件组 数见证试件组 数符合规范要求组数不符合规范要求组数试 验 单 位取样员见证员汇总人： 校核人： 监理工程师： 汇总日期：见证人员授权书编号： 表B4-3 （质量监督机构） （施工单位） （检测单位）根据建设部建建号文发布的房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取和送检的规定，为保证 （填写工程名称） 工程建设质量，本单位法定代表人（填写法定代表人姓名） 授权 （填写见证人的姓
17、名） 为以上工程试块、试件和有关材料取样和送检的见证人。以上见证人对上述工程试块、试件和有关材料取样送检的代表性、真实性承担法定责任。建设单位（或监理单位）签章年 月 日见 证 记 录编号： 表B4-4工程名称取样日期取样部位取样员样品名称及编号样品数量拟试验内容送检数量见证取样情况记录（应对取样过程进行代表性、真实性评价）见 证 员：年 月 日总监理工程师审查意见总监理工程师：年 月 日见证取样送检委托单编号： 表B4-5 （检测单位）现将 工程下列见证取样试块（试件）送你处检测，请予检查验收。要求提交检测报告时间： 年 月 日序号试件取样编号样品名称样品数量试 验 内 容委托单位： 送检人：年 月 日见证单位： 见证员：年 月 日C类 测 量 记 录 用 表测量交接桩记录编号： 表C1工程或项目名称日 期交桩单位和人员接桩单位和人员情况说明：签字建设单位交桩单位接桩单位监理单位注：本表一式七份，建设单位、交桩单位、监理单位各一份，接桩单位四份。- 42 - 工程定位测量记录编号： 表C2工程名称测量单位
