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1、第五章、 接诊流程 完整有序的接诊流程是实现医患有效沟通的重要保证 医生在接诊中，必须按照一定的程序完成规定的接诊流程，这即是确保准确收集病患信息正确诊断与治疗疾病的基础，也是建立医患良好关系的重要手段与方法，不完整或无序的接诊除了难以正确诊察疾病之外，还会因为程序缺乏规范而为医患纠纷埋下隐患。因此，医生尤其是初期接诊的医生必须建立流程的概念，完整、有序地按照接诊流程诊察疾病。 一般认为，接诊流程包括以下几个方面：一、 接诊前的准备 医生接诊前的准备工作往往不被列入接诊流程，但是，从一些医患纠纷或医患信任障碍来看，有些是由于没有重视接诊前的准备工作造成的，因此，接诊前的准备工作也是建立医患信任
2、并进行有效沟通的重要组成部分。接诊前做好准备工作包括以下几个方面：1、 接诊环境的准备就诊环境对医患沟通具有非常大的影响。医院环境是患者就医时的第一感受区域，医学研究表明，优美舒适的环境可以对人的心理能产生良性影响，不仅可使医护人员心情舒畅、精力充沛，增进健康，也可使患者及家属树立战胜疾病的自信、增强对医院和医生的信任感。医院环境的准备包括视觉环境、嗅觉环境、听觉环境等。 视觉环境：心理学研究表明，人接受外在信息的80%来自于视觉。首先是布局要协调，如门诊大厅宽敞、明亮、清洁、淡雅，设置简易而雅致的装饰，摆放生气盎然的利于身心健康的花木和装饰等，可以使患者及其家属产生舒心、豁朗的感觉，增强对医
3、院和医生的信任。其次是注重颜色效应。正确使用颜色，可以消除疲劳，抑制烦躁，控制情绪，调整和改善人的机体功能。一般认为，浅蓝色和淡绿色能吸收噪音的高音区，使人恬静、舒适；奶油色给人柔和悦目、宁静的感受；蔚蓝色基调舒缓心血管病人情绪；绿色基调的手术室给人以生命的希望。 嗅觉环境：保持院内空气的新鲜度,配置相应的通风换气设施，控制怪异的、甚至令人窒息的气味弥散；病房适宜的温度冬季为1822 ，夏季1924 ，相对湿度为50%60%，应根据季节因地制宜地调节室内温湿度，使病人感到心境愉悦。调节病房内温湿度，增加空气中的含氧量等。其他如应该在医院或诊疗区内禁止吸烟、及时清除消毒剂、刺激药品、伤口处理及汗
4、渍造成的不良嗅觉适应等。 听觉环境：包括以下几个方面：医院应严格控制噪音，噪音会影响患者情绪，增加治疗难度或引起不必要的冲突；医护人员要做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作动作轻并及时劝阻患者及其家属的大声喧哗或吵闹等行为举止等；对声源强弱不同的科室、病人宜分置安排，以免互相影响，如ICU病房应远离门诊和一般病房等适时播放一些优美轻快的音乐，对舒缓紧张，焦虑，烦躁等不良情绪也有一定的作用。其他如挂号、交费、取药多处排队、长时间候诊等，极易使患者产生烦躁情绪，成为影响医患有效沟通的障碍。诊室环境也是影响医患沟通的重要因素之一，明亮、整洁、有序是对诊室最基本的环境要求，其次是尽可能安静，能够保证患者
5、个人隐私不被泄漏。医生最好是与患者1对1的谈话，不会有人突然闯入干扰，如果是多人接诊的房间，应该在诊桌、诊床四周挂上窗帘。中医针灸往往是诊疗同在一室，针灸治疗又需要消毒并刺入患者皮肤，因此，患者对于针灸诊室的要求更加严格，包括诊室墙壁是否洁净、诊桌、诊床是否洁净以及摆放位置是否合理、各种诊察器械的摆放是否有序、盛放针灸治疗的用具是否洁净等，都会成为患者是否能够安心接受针灸治疗的影响因素。经过调查，发现医生与患者处于直接面对位置时，患者易于紧张与不安（图1）。医生应与患者处于90度的位置在座位上接诊患者（图2）因此，诊桌的摆放位置应该考虑患者的心理感受而尽可能使患者心身放松。诊察床或针灸治疗床除
6、了洁净、床单按期更换消毒之外，其高低位置对医患沟通也有影响。针灸床的高低原则是患者在仰卧位时与医生座位治疗时眼睛处于基本平行的水平，过于低矮的床或者是医生站位对患者处于居高临下位置时，会使患者产生心理压力和不安感觉（图3）。因此，医生应该尽可能坐位接诊患者，这样可使患者心身放松。（图4） “作为医生需要不断提醒自己，在看病人时，应当坐下来，哪怕只是30秒钟，病人会因此放松，更容易交流思想，至少感到医生愿意花时间对他的病人有兴趣。这是医生的基本哲学。”美国著名医学家、人文主义者奥斯勒(WOsler)随着医院竞争的激烈，患者选择余地加大，之前通过各种渠道了解医院信誉水平采取就诊的人越来越多， 因此
7、，医院、诊室陈旧、狭窄，墙壁、墙角灰尘满布，甚或蚊虫苍蝇到处横飞，诊桌物品摆放杂乱无章，室内温度闷热、声音嘈杂、酒精、艾灸味道过于浓郁等，都会使患者产生不安感觉，或放弃就诊或勉强就诊但心中忐忑不安，医生也难以得到患者的信任，因而影响医患之间的有效沟通与交流。2、接诊医生的仪态仪表准备一个人的外表对人际之间的沟通是非常重要的，有研究认为，84的人对另外一人的第一印象来自于外表，如精神状态、身材外貌、衣着打扮、言谈举止等。对于医生来说，应该更加强调仪表风范的重要性，因为医生在第一时间给予患者印象的不是医学知识的多寡和医疗技术的高低，而是仪态仪表。如果医生在初诊时留给患者的第一印象不良，医生在整个接
8、诊过程中会因患者不安、缺乏信任而难以全面、准确收集病患信息，因为患者绝不情愿把自己的内心世界向一位他不信任的人敞开，也有的患者因为已经挂号而无可奈何，勉强应付完问诊后拿着处方又去找别的医生。因此，医生必须保持整洁、端庄的仪表仪态。接诊前要检查衣着打扮是否得体，白大衣、袖口、领口、鞋袜等是否洁净，指甲是否剪整，头发、面部是否洁净、口腔有否异味等。（图5）1、 精神是否饱满2、 白大衣是否整洁3、 衣帽是否洁净4、 袖口是否洁净5、 头发是否梳理6、 面部是否洁净7、 手指是否洗净8、 指甲手否剪整9、 鞋袜是否洁净10、 口罩是否洁净11、 鞋子是否整洁12、 服饰是否得体 作为学生必须养成接诊
9、前检查仪表仪态的良好习惯，很多院校在实训环节中，设置了医生仪表仪态实训室，学生在进入模拟诊室接诊之前，利用5分钟时间对白大衣是否整洁、头发是否梳理等逐一进行自我检查，这种训练对于这些未来医生养成良好习惯是非常重要的。3、接诊医生的心理准备接诊医生尤其是第一次接触患者的医生，容易出现自我感觉良好或过度紧张的心理。自我感觉良好者往往以为经过多年的学习，已经具备了相应的理论知识与技能，接诊患者必然会得心应手，缺乏对实际接诊患者难度的心理准备，等到患者真正来到面前时，才发现原来背诵的理论知识几乎不知如何使用。例如，背诵如流的“一问寒热，二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸”，到实际时已经不知从何问起
10、。有些紧张过度的学生一见到患者坐到自己面前就脑中一片空白，或满脸通红，或手脚冰凉，或抓耳挠腮，问诊不知从哪里开始，也忘记了问诊顺序，东一榔头，西一棒棰，毫无章法可言。这样的接诊难以得到患者的信任，也难以与患者进行有效的沟通与交流。接诊医生的心理准备是非常必要的，实习医生要从一开始就养成接诊前进行相应心理准备的良好习惯，要清楚地知晓理论与实践是有距离的，理论需要在实践中反复运用才会成为临床实际能力，对于初期接诊容易紧张的医生，则应通过反复模拟训练等方式克服紧张的心理。 一般在临床接诊中，应该做好应对以下几种患者的心理准备。 具有恐惧心理的患者有些患者因为对医生、疾病或治疗方法不了解而存在恐惧心理
11、，例如，不少准备接受针灸治疗的患者由于担心进针疼痛、皮肤感染、艾灸烫伤等而紧张不安。对于这些患者，医生就要通过说明与告知能够帮助患者放松。首先，转移患者的注意力。另外，对患者进行支持和安慰，帮助他们克服恐惧感。当遇到源自想象出来的恐惧感时，应弄清问题所在，并假设最坏的情况已经发生了，如问“如果它真的发生了会怎样?”，这样可以使患者战胜假想出来的恐惧。还可以让患者做深呼吸，放弃可怕的想法，多考虑愉快的事情。 情绪不佳的患者当与生气的患者打交道时，要清楚患者针对谁生气，生气是由于受挫还是要掩饰内心的沮丧的情绪。医生是否可以容忍，患者生气是否会影响接诊工作。对付生气的患者时，应首先承认他的愤怒，并表
12、现得不以为然，例如，“你如果要生气，没关系，我不会在意。”医生还可以接着说： “我很愿意将你介绍给其他医生，这样能让你感觉好些” 。愤怒的患者往往认为自己患病是不公平的、倒霉的，伴随疾病的折磨，常感到莫名的恼火再加上看病路远不便、就医环境较差、经济负担沉重、家庭关系紧张、社会偏见认识、疾病无法治愈等因素，更容易产生无名之火。此时，如果医护人员在检查或治疗过程中，直接或间接地给患者增添一些痛苦(虽然有些是难免的)，就会引起患者的愤怒情绪。加之有些医务人员对患者缺乏尊重或沟通不畅，医护人员就可能成为患者的愤怒发泄目标，医患冲突由此产生。 异性患者所谓面对异性，主要是指女性患者。女性患者由于生理构造
13、和功能的关系，常常表现出一些与男性患者不同的心理状况。例如有的女性有压抑心理，由于我国传统风俗影响及患病部位的特殊性，许多妇科疾病患者不愿意在一些公开的场合诉说自己的病情，有时因害怕别人讥笑，而有意地隐瞒病情，甚至连自己的亲人也不告诉，形成一种沉重的压抑心理。羞怯的心理，有些女性患者在诊断治疗过程中表现出由于自尊而产生的羞怯心理(脸红、眼向别处看、腼腆等)，而患上某些隐私性疾病更易羞涩，在男性医务人员面前表现得则更突出。脆弱的心理，女性患者对疾病的感受更敏感、细心，遇到困难情况时常常哭泣。女性患者往往在发病后产生较多的联想，表现出十分强烈的情感。随着病情的恶化，易表现出明显的恐惧、忧愁等情绪，
14、而且情绪波动较大。对待疾病的预后担心程度也较男性为重。这种情况下，作为医生要尊重女性，体现关怀，要有意识地为女性患者着想，尽量满足她们的合理要求。对于女性患者的检查应当遵守相应的特殊规定，如男医生对女患者的隐私部位检查必须要有第三人在场等。其次，作为医生，表情严肃，语言诚恳也是必不可少的要求， 医务人员特别是男性医务人员，在接诊女性患者时，必须思想端正、举止端庄、表情严肃、语言诚恳，切不可与患者调笑戏耍，也不可指责训斥、鄙视和嘲笑她们。接诊交谈中，不能让患者感到医务人员有轻浮或不负责任的表现，要注意做到严肃而不呆板。再次，要解释细致，消除顾虑，医生对女性患者提出的有关问题，要耐心细致地解释。由
15、于女性患者经常考虑子女、家庭、工作和生活，所以她们的疑虑相对地多一些。医生要科学地予以实事求是的解释，讲清情况和问题，以消除患者不必要的顾虑，积极地配合治疗。女性医务人员要利用自己的性别优势，用现身说法和对比例子的方法来解释。对中医报有疑虑或过高期望的患者有些患者在西医院治疗一段时间后，想要寻求中医药治疗，但又对中医的治疗方法抱有很多疑虑，譬如怀疑中医脉诊的科学性，担心中医疗效慢，能否达到治愈的目的等等，如果遇见此类问题，要求医生不能激烈的反驳患者，要跟患者讲明中医的科学性。另有些患者对中医十分信任，并且期望过高，有的是道听途说，如认为中医药是灵丹妙药，无毒无害、无副作用，此时医生在感谢患者对
16、中医的信任的同时要对患者进行宣教，包括中医药方面的常识，尽可能向病人介绍所患疾病知识，让病人对自己的病情及诊疗、预后有一个了解，有一个恰当的心理准备和期望值。二、接诊初期的导入过去医院或医生对接诊初期的导入工作没有给予足够的重视，认为这些初期工作可有可无，有的把这些工作交给了护士或其他工作人员，而医生基本上没有接诊初期患者导入的概念，见到患者就直接诊察、处方用药。诊察、处方用药固然是医生的主要任务，但是，实践证明初期导入也是建立医患良好关系的重要组成部分，因此医生同样也应该建立初期导入的意识，实习医生更应该从实训阶段开始就有意识地训练自己接诊导入技能。1、导入的目的 除少部分患者外，医生和患者
17、基本上都是互不相识的人，两个素不相识的人初次见面时，都会产生一种不安与紧张得心情。首先是患者对自己的病情感到不安，其次是因对接诊医院和医生的不了解而感到紧张。一般的患者心理是在这家医院，我能得到很好的诊疗吗；如果碰上不认真的医生如何办；医生能很好地理解我的病痛吗？医生方面由于前来就诊的患者病情各不相同，与病人初次见面时，也同样会有不安与紧张，对于初期接诊的医生来说，更是如此，“我能成功的治好这位病人吗？”“如果遇到自己治不了的病该如何办？”等。因此，在接诊的初期阶段，医生首先应做的是尽可能地解除双方的紧张与不安，营造出一个轻松的就诊氛围。导入原则上包括以下几个方面： 寒暄与问候一般可以使用“您
18、好”、“让您久等了”等。根据情况，还可以适当使用如“今天天气真热啊”等语言。这种寒暄与问候可以传达给患者已被医生接纳的心理感受，有助于解除不安和和紧张情绪。英文The way you greet a patient can determine the rest of the consultation.-Bickley 2003(Bickley 2003:14, cited in McCullagh M and Wright R 2008)中文问候患者的方式会决定会谈的其他环节。出处McCullagh M and Wright R. Good Practice . Cambridge: Camb
19、ridge University Press. 2008: 14.英文The initial contact with the patient sets the foundation for the relationship. Be prepared to give your undivided attention. Spend enough time and energy on your greeting to achieve a level of comfort on the part of the patient.- Bickley 2003(Bickley 2003:16, cited
20、 in McCullagh M and Wright R 2008)中文和患者的初次接触会为以后的医患关系奠定基础。努力集中精神，花时间和精力去问候患者以让患者感到满意。出处McCullagh M and Wright R. Good Practice . Cambridge: Cambridge University Press. 2008: 16. 确认患者姓名经常使用的是“您是吧”，需要注意的是必须使用全称，不能使用“老李”、“小王”之类的称呼，因为这是与患者确定就诊契约非常重要的环节，因此，不能使用省略语言。 医生自我介绍在一般医院中医生很少有自我介绍的概念，接诊医生认为，医院大厅或门
21、诊室外都有介绍，患者自己看就完全可以了，但是，一方面患者未必都看介绍或只是通过看板了解医生，与亲眼目睹不同，另一个更重要的方面是，医生对患者礼貌地进行自我介绍这一行为，间接地向患者传达了一种医患平等的信息。因此，建议医生尤其是实习医生在接诊时进行自我介绍。 实习生在实习时期与患者会面时，往往会有“我是实习生”这样的自我介绍感到犹豫，担心自己如果自我介绍为学生，患者会不会就不再信任自己了。从临床实际来看，患者对于医生的观察是非常认真仔细的，即使实习生不主动介绍自己，也会隐约感觉到谁是实习医生而从心里感到不安而缺乏信任或者不配合诊察，勉强接受后一旦有所差错就会出现埋怨或纠纷。因此，建议实习医生主动
22、介绍自己，这样既可以体现医患平等的理念，也可以求得患者的信任与配合，减少医患矛盾的发生。 说明接下来要进行的事项 任何一名就诊尤其是初诊的患者，都会因为对医生要给自己做什么检查感到紧张与不安。因此，医生需要切脉、腹诊、穴位诊断或触摸肝脾、淋巴结等检查时，要提前对患者说明具体检查的事项，使用“接下来我来切一下脉”、“我要对您的腹部进行一下检查”等，这种导入的方法看起来非常简单，但是缺乏这种导入技巧或习惯的医生却经常忘记，使用“您到床上躺着”、“等一会我检查一下”等语言，患者会因为不知躺下来做什么或即将接受什么样的检查而紧张。因此，为了减轻患者不必要的紧张和不安情绪，医生应该建立在接诊中使用导入技
23、巧后再进入下一步医疗行为的习惯。 三、接诊中期的询问与倾听询问习惯上称为问诊，是中医诊察疾病的重要环节与方法，倾听是问诊的基础，倾听与问诊内容将在后面章节中详细论述。 四、接诊后期的结束方式接诊后期是接诊过程的一部分，此时的医患关系仍然存在，因此，完整、有序的接诊结束方式也是接诊中不可缺少的环节与技能之一。接诊后期包括以下几个环节：1、病历的最后归纳指对目前为止所叙述的最为重要的关键点进行语言上的归纳。如“您一个多月来一直头痛，还伴有头晕，有时还有些恶心，是吗？”、“您这次来医院最重要的目的，是因为想通过针灸治疗治疗您的腰痛，对吗？”等对患者的病历进行归纳并与患者确认。2、再确认再确认是接诊结
24、束时的重要环节，往往通过这一确认，使患者想起一些遗漏的病患信息，询问是否还有遗漏的内容。使用诸如“您还有什么要补充的吗？”等确认语言，可以有效地提醒患者，从而有利于更加全面地收集病患信息。3、给予患者提问的机会尊重患者的表现之一，也是避免遗漏病患信息的问诊技巧之一。4、健康教育在现代医学模式指导下，对患者行为、生活方式与心理情绪等方面的指导与教育已经成为接诊医生重要的职责之一，因此，医生在处方之后对患者的健康教育必须列入接诊流程当中。5、使用结束语言使用“今天就到这吧！”，“辛苦了，多保重”、“没有其他问题了吧，请按时服药”等，当确认患者已没有其他问题时，本次的接诊及医患关系才告正式结束。当然
25、也可以使用“服药一周后再来”等预约患者方式结束本次接诊过程。接诊流程图接诊前准备接诊环境准备医生的仪表仪态医生的心理准备（应对不同类型患者）恐惧心理情绪不佳异性患者对中医存在疑虑对中医期望过高接诊初期的导入寒暄与问候确认患者姓名医生自我介绍说明接下来要进行的事项接诊中期的倾听与询问后期的结束方式病例的最后归纳对接诊内容的再确认给予患者提问的机会健康教育使用结束语言详见第六章 实习医生经常出现的问题（以大问号形式出现？）1、 认为接诊环境尤其是室内环境是医院或护士的职责，不注意室内环境的整洁，诊桌东西放置无序。2、 不熟悉接诊流程或无流程的概念，接诊过程不全或顺序混乱。3、 忘记与患者确认或给患者提问的机会。4、 忘记对患者进行健康教育。 还应该包括什么？条格，单独占一页。
