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1、危重患儿营养支持,吉林大学第二医院小儿ICU科赵晓琦,主要内容,1、营养支持的定义；2、危重患儿能量代谢的特点；3、危重患儿治疗对其消化系统的影响；4、如何判断患儿营养状态；5、危重患儿营养支持的途径；小结,一、营养支持的定义,营养支持（nutrition support）：是指经口、胃肠道、肠外途径为患者提供较全面的营养素。营养支持分为肠内营养和肠外营养。,二、危重患儿能量代谢特点,危重患儿代谢改变甚为复杂且因为年龄跨度大、疾病种类繁多、个体差异很大等诸多因素，可以是创伤、感染、营养不足、饥饿或器官功能障碍带来的代谢改变。,应激后代谢改变的主要特征是能量、蛋白质的消耗和需求增加，因此重症患儿
2、多为高分解代谢状态，其分解代谢高于合成代谢、只有在重度营养不良或器官功能不全时机体内贮存的脂肪、蛋白质已高度消耗，难再有燃料供机体应用而出现低代谢率。,1、高分解、高代谢特点：,应激,高峰,消退,3-5天,应激后7天,脂肪贮备减少消瘦,高分解、高代谢,葡萄糖,脂肪,蛋白质,肝糖原迅速消耗,生成减少,糖异生,肌红蛋白消耗,大量脂肪分解,低血糖,肌力下降脱机困难,免疫力下降低蛋白血症,脂肪贮备减少消瘦,2、应激性高血糖和水、电解质紊乱应激性高血糖在PICU中普遍存在，如将血糖7.7mmol/L定义为高血糖，在PICU需要机械通气的患儿中约67%发生过高血糖，而合并呼吸衰竭和循环衰竭的患儿中约有90
3、%以上曾有高血糖，先天性心脏病术后患儿中高血糖的发生率为84%应激时体内盐皮质激素代谢紊乱、机械通气时若湿化不足、腹泻、感染等均可导致水、电解质代谢紊乱。并且当应激时，机体的细胞功能严重损伤，细胞膜上的泵功能及水代谢出现障碍，也是导致出现水、电解质代谢紊乱的重要原因。,应激,儿茶酚胺（正肾、付肾）分泌增多,胰高血糖素、胰岛素、皮质醇分泌增多,糖原分解异生增加,应激性高血糖,胰岛素抵抗,3、热量需求增加、液体特点,注意：1、在心力衰竭、大手术、严重脓毒症、烧伤情况下，热量需要分别增加525%、20%30%、4060%和100%。发热时体温每增加1，热量需增加12%。2、自然呼吸时呼吸做功占总耗能
4、的2%5%，新生儿可达10%。机械通气患儿每日的静息能量消耗平均约为45kcal/kg。不同通气模式的呼吸功消耗不同。应用控制性指令可使呼吸功消耗降至最低，但存在人机对抗时耗能可增加20%30%。,按单位体重计算，小儿年龄越小，对液体的需要量越大。生理状态下新生儿和儿童的液体需要见以下表格,注意：多种情况可影响机械通气患儿对液体的需要量。1、机械通气通气时，若加温、湿化良好，则经呼吸道的不显性失水极少。2、急性呼吸窘迫综合征患儿有肺间质水肿。3、多脏器功能障碍者可有脑水肿、充血性心力衰竭、肾功能障碍等。,三、危重患儿治疗对其消化系统的营养,除了疾病本身外，多种治疗措施如机械通气、某些药物等对消
5、化系统功能均有一定影响。,1、机械通气,机械通气,腹胀,中心静脉压增高,静脉回流受阻,胃肠静脉充血门脉高压,胃肠功能障碍,胃潴留,组织酸中毒胃黏膜H+和CO2浓度升高,机械通气过程中消化道的并发症包括：侵蚀性胃食管炎、胃食管反流、应激性溃疡、胃排空障碍、肠道细菌过度繁殖和肠黏膜屏障受损引起的肠源性感染、肝酶或胆红素水平增高、胆囊排空障碍、无症状的胰淀粉酶和胰脂肪酶增高。,四、营养状态判定,五、危重患儿营养支持的途径,重症患儿营养支持的目的，是适时补充适当的营养物质，逆转急性蛋白质能量营养不良所致机体变化，恢复患儿抵抗力和修复能力，提高原发病治疗效果，改善预后。营养支持主要取决于患儿的胃肠功能状
6、态。消化吸收功能良好者选用完全肠内营养（total enteral nutrition，TEN），消化吸收功能严重障碍者选择完全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN），介于二者之间则选择部分胃肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）。,完全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）：指经静脉途径输注多种营养素混合溶液，为患者提供必需的营养素和热量。适用于胃肠功能严重受损或基本丧失的患儿。,1、葡萄糖：输注速度一般由24mg/kg.min，如存在应激性高血糖，则可降低糖速，必要时可给予胰岛素治
7、疗。最终提升至6mg/kg.min。,2、脂肪乳：一般从0.51.0g/kg.d开始，若患儿耐受良好，每12天增加0.5g/kg，最大剂量不超过3.5g/kg.d。全天总输入时间不短于16小时，最好24小时匀速输入。脂肪酸的氧化代谢在线粒体内进行。长链脂肪酸必须在肉毒碱参与下才能进入线粒体，疾病状态下因体内肉毒碱消耗增加可导致脂肪酸利用障碍；中链脂肪酸进入线粒体不需肉碱参与，因此利用率高，但不能提供必需脂肪酸。故推荐使用含长链和中链脂肪酸的混合制剂。,长链脂肪酸和间接胆红素竞争性与白蛋白结合，使游离间接胆红素浓度升高，增加胆红素脑病的风险，生后1周内的早产儿、高胆红素血症的新生儿最好不用长链脂
8、肪酸制剂。脂肪酸可抑制血小板凝聚，因此血小板减少的患儿应暂时不用或慎用脂肪乳剂。,3、氨基酸：不可用成人氨基酸代替小儿氨基酸制剂。首次用量0.51.0g/kg.d，若喂养良好，每日每公斤增加0.5g，最大剂量可达3.5g/kg.d。,4、矿物质：小儿宏量元素的需要量如下：常用的微量元素制剂有安达美（kg15），派达益儿（kg15）。,5、维生素：胃肠外营养时脂溶性维生素和水溶性维生素分别由特殊制剂提供，如维他利匹特、水乐维他等。,6、特殊营养素：谷氨酰胺是人体最丰富的游离氨基酸，既可为蛋白质合成提供氮源，又可氧化提供热量，是肠黏膜细胞和免疫细胞的主要能量来源。但无证据表明能减低感染率和病死率。
9、,何时停用TPN？答：若原发病好转，应考虑恢复肠内营养。可先经口、胃管等给予喂养，食物应本着“易消化、渗透压低、少量多次等”原则进行喂养。当经肠道喂养量50ml/kg.d时，可逐渐减停胃肠外营养。,肠内营养（total enteral nutrition，TEN），与肠外营养相比，其具有的优点表现为：维持胃肠道结构和功能的完整；降低肠内细菌移位可能；含有更完全的营养素；无胃肠外营养的某些并发症；容易实施且费用低廉等。,1、肠内制剂：按照蛋白质来源可分为要素型（氨基酸型和短肽型）和非要素型（整蛋白型）两大类。要素型：氮源为游离氨基酸或蛋白质水解物短肽，以不需消化或极易消化的糖类、脂肪为能源，含有
10、全面的矿物质、维生素和微量元素。主要代表物：小百肽（1岁以上使用）、蔼儿舒（03岁使用）、百普力、百普素。,非要素型：氮源为整蛋白。优点是营养全、渗透压低、口感好、对肠黏膜屏障功能有较好的保护作用。用于胃肠功能相对较好的患者。常用如配方奶、匀浆和小安素等。,输注方式：1、间断输注：模拟普通进食，比较方便，但应用血管活性药物或吗啡等镇静剂的机械通气患儿常伴有胃食管反流或胃排空延迟，可能较难适应。2、持续输注：重症患儿持续输注较分次注入更易耐受，常用于胃肠功能异常和幽门后置管的患者。如用鼻空肠管或空肠造瘘管等，一般以125ml/kg.h的速度开始，每12天进行调整。根据患儿的年龄、体重及前一天耐受情况确定每日输入量。,输注量的调整：分次注入时，每次注入结束后其胃内残留量小于每次喂养量50%，则可增加营养量20%30%；持续注入时评估困难，粗略估计胃内残留量2小时喂养量，提示速度较为适中。但胃内残留量增加或出现腹胀、腹泻时，应考虑减量和减慢输注速度。肠内营养的浓度、喂养量和速率须从低值逐渐调节至患者能耐受又可满足需要。,
