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1、,老年患者围术期疼痛管理,首都医科大学宣武医院兰飞,目录CONTENTS,老年患者病理生理学特点,1,23,4,围术期疼痛机制、对老年患者生理功能的影响ERAS在老年患者围术期的体现关注老年患者术后内脏痛,老年患者的病理生理学特点,（一）神经系统,1、大脑平均重量明显下降 , 神经元数量减少15%50%2、神经元缩小，脑内密度减少30%,3、脑血流下降10%20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降4、神经递质,受体减少,5、神经系统整体功能，信息处理，整合能力均明显减退,（二）心血管和植物神经系统,1、心肌纤维化致弹性减退、心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、,CO、SV、射血分数、氧输送（DO2）等均减少
2、,2、动脉硬化，SVR升高，血压升高,3、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足,4、动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退5、窦房结功能减退，容易发生心律失常,6、副交感神经系统张力增高、受体反应下降7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。,8、心室舒张功能减退，对于高容量的耐受能力下降,（二）心血管和植物神经系统,（三）呼吸系统,1、胸廓弹性减少，呼吸肌减弱，肺泡气体交换面积减少,2、解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织减少，肺顺应性下降,3、肺活量（VC）减小，残余气量增加；FEV1下降,4、肺泡弹性回缩减退，通气/灌流失调，肺血流减少，PaO2下降,5、缺氧性肺血管收缩（
3、HPV）反射能力下降；6、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应的能力减弱,（四）其他,1、肾重量减少约20%，功能性肾小球数量减少，肾血流量下降，,肾小球滤过率下降，整体肾功能减退,2、肝重量减少，肝血流也减少，肝功能也下降,3、血浆肾上腺素和去甲肾上腺素升高，未表现肾上腺功能亢进4、体温调节机制减退，易致高热和低温,围术期疼痛机制、对老年患者生理功能的影响,脊髓丘脑束,外周神经元,背角,脊根神经节,局部炎症因子,递增传入,递减调制,外周伤害感受器,损伤,手术导致疼痛的机理疼痛,内分泌反应水电解质代谢异常水钠潴留,心功能影响交感神经兴奋性增强心肌氧耗增加,肺功能影响肺不张肺炎,术后高凝状态促血栓形
4、成深静脉栓塞肺动脉栓塞,胃肠道影响恶心、呕吐麻痹性肠梗阻,外周或中枢敏化慢性疼痛,围术期疼痛对老年患者生理功能的影响急性疼痛,ERAS在老年患者围术期的体现,术前咨询和,应激,培训,减少 缓解 运 肠内疼痛 动 营养锻炼降低并发症发生和促进康复,生长因子,ERAS Enhanced recovery after surgery）Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS概念的文章控制术后病理生理和康复的多模式方法中，认为ERAS包括如下要素：控制术后状况,镇痛设计原则ERAS理念,满足创伤导致的重度疼痛的控制Pain Management镇痛相关不良反应发生率最低Low Complica
5、tions,重视术前疼痛控制Preoperative analgesia有利于患者早期下地活动Early Mobilisation, 将疼痛及治疗带来的心理负担降至最低 最大限度地提高生活质量,老年患者围术期疼痛管理的总体目标原则 持续、持久地消除疼痛，防止转为慢性疼痛 控制药物不良反应,1、多种方式镇痛2、多个作用靶点联合3、多部门合作4、全程疼痛管理5、按需给药,如何体现？,多模式镇痛, 1、作用机理作用中枢，提高痛域 2、药物选择,（1）阿片类（2）曲马多,（3）选择性的COX-2抑制剂,（4）不推荐应用非选择NSAIDS，术前停用 7-10天, 3、用药方法：伤害性刺激发生之前,术前超
6、前镇痛, 1、麻醉医生疼痛管理的重要主导者，也是合作者 2、手术医生（1）微创操作,（2）伤口周围浸润麻醉（3）止血带的应用,术中疼痛管理,1、冰敷,2、中枢与外周联合止痛用药，不同镇痛技术联合,3、术后早期康复,术后疼痛管理,1、中枢与外周镇痛药,-阿片类或奇曼丁+NSAIDs（COX2）,2、静脉与口服镇痛,3、局部与全身镇痛结合,多模式镇痛,关注老年患者术后内脏痛,原因,疼痛,炎性痛,切口痛内脏痛,术后疼痛原因,Visceral Pain,内脏痛,？,？-备受关注,镇痛理念转变切口痛Incisional Pain炎性痛Inflammation Pain,多模式镇痛术毕前局麻药局部浸润麻醉
7、麻醉前PCEA PCNA选择性抑制COX-2表达的NSAIDs-超前镇痛,内脏痛,STIMULI缺血空腔脏器扩张炎症肌肉痉挛牵拉,CHARACTERISTICS牵涉痛弥散难以定位自主及运动反射增多肌肉皮肤痛觉过敏,DorsalHorn,STT,InternalOrgan,Kappa,THERAPUTIC TARGETS受体激动剂5-HT拮抗剂神经肽拮抗剂,DRGneurokinin5-HT,THALAMUS,CH3O,O,内脏痛N-CH3HO,OKAPPA RECEPTOR,羟考酮MU,羟考酮,药代动力学,血流动力学,用法,快,2-3min起效时间3.5h消除半衰期,优点,低0.7% 速脂溶性
8、极少 降低活性代谢产物,羟考酮,药代动力学,血流动力学,用法,对血压心率影响小皮质醇和睾酮的下降，抑制手术产生的应激不导致组胺释放不抑制副交感神经,总结,血流动力学,用法,治疗内脏痛,羟考酮独特优势,免疫抑制作用,药代动力学弱,低,药物滥用风 不 险 影响 欣快、成瘾,优点不引起,临床试验,Staahl C et al. Pain. 2006;123(1-2):28-36.,人体疼痛模型羟羟考酮VS吗啡食道刺激探头模拟内脏痛,人体疼痛模型,临床试验食道接受热刺激,羟考酮对食道热刺激的镇痛作用明显强于吗啡Staahl C et al. Pain. 2006;123(1-2):28-36.,Pla
9、cebo (white)Morphine (grey)Oxycodone(black)*P 0.05 vsplacebo,临床试验,人体疼痛模型,食道接受机械刺激,羟考酮对食道机械刺激的镇痛作用明显强于吗啡Staahl C et al. Pain. 2006;123(1-2):28-36.,Morphine,Oxycodone60 min after drug administration,Placebo,P0.05,Preemptiveoxycodoneissuperior！,腹腔镜胆囊切除术应用羟考酮(0.1mg/kg）,超前镇痛有效减少术后内脏痛！,总结,老年患者围术期疼痛管理目标要确切,开胸食管癌根治术提倡多模式镇痛模式关注老年患者的内脏痛，提高患者术后生活质量,WE ARE JUST ON THE WAY,THANK YOU,
