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1、什么叫糖尿病肾病？,广义糖尿病肾病,感染性病变,大血管病变,肾盂肾炎,肾乳头坏死,血管性病变,微血管病变,结节性硬化,渗出性硬化,弥漫性硬化,肾动脉硬化,肾小动脉硬化,狭义糖尿病肾病,什么叫糖尿病肾病？,病理-主要是糖尿病性肾小球硬化糖尿病肾病占尿毒症原发病的1/3,糖尿病肾病糖尿病第一大并发症,尿毒症,糖尿病肾病,糖尿病,糖尿病肾病,糖尿病引起的尿毒症并肾移植,糖尿病肾病的影响因素,糖尿病肾病,年龄,血糖水平,病程,糖尿病类型,各种病因导致的尿毒症,我国目前仍以慢性肾小球肾炎为首发原因,其次为糖尿病,并且由其导致的慢性肾功能衰竭正呈上升趋势,糖尿病肾病发病率,糖尿病肾病,糖尿病肾病,尿毒症,
2、不同国家糖尿病肾病占尿毒症的比例,10%,30-40%,DN患病率和发病率,30年内发生DN的累积率可高达40,10年内出现微量蛋白尿则在2025,1型糖尿病,2型糖尿病,糖尿病肾病发病率,1型糖尿病,2型糖尿病,糖尿病肾病,为什么会得糖尿病肾病？,遗传因素,代谢与血液动力的影响,肾小球滤过屏障功能改变,蛋白质的非酶糖化,1.,2.,3.,4.,多元醇通路活化与肌醇代谢紊乱,高血压对DN的影响,激素和细胞因子,其它介导因子,5.,6.,7.,8.,糖化终末产物,肾小球高滤过肥厚,氧化应激,糖尿病肾病,PKC,多元醇通路活性,TGF-,Ang-,GH/IGF-NO白介素,高血压、高血脂、吸烟,遗
3、 传,糖尿病肾病的发病机制,高血糖,糖尿病肾病病理改变,毛细血管基底膜增多.系膜区大量基底膜物质沉积,基底膜及系膜区的扩张使周围血管受压闭塞、消失，形成致密样结节,弥漫性病变,结节性病变,均质嗜酸性或有空泡的圆形或新月形沉积物组成，多见于严重的结节型和弥漫型肾损害的患者,渗出性病变,糖尿病肾病什么样？,、,早期尿液泡沫多,逐渐水肿,肾功能损害,少尿,尿毒症,临床表现分期,肾小球肥大高功能期,无临床症状肾损害期,糖尿病肾病高危期,显性蛋白尿肾病期,期：,期：,期：,期：,肾功能衰竭期,期：,临床表现,期：肾小球肥大高功能期主要表现为肾脏和肾小球体积增大，肾小球滤过率增高，平均增加2040，用胰岛
4、素控制后几周到几个月可降至正常。这种早期肾小球滤过增加与血糖控制程度密切相关。,期：无临床症状肾损害期此期最早出现于糖尿病发病2年后，有些患者可以长期维持在这一期。肾损害主要表现在肾小球病变，但未引起肾功能下降。通常情况下无蛋白尿及高血压。这一期GFR明显增高，GFR增高程度与肾容积增大成正比。,期：糖尿病肾病高危期 一般出现在糖尿病发病1015年后，微量白蛋白逐年增加，但是GFR仍增高，是预测糖尿病患者发展成临床肾脏病的标记。这一期的患者发展成肾衰的危险性较大，预后也较差。,期：显性蛋白尿肾病期这期患者临床症状很明显，40的糖尿病患者在1525年后发展成这一期。这一期的特点是大量白蛋白尿，U
5、AE200 g/min或持续尿蛋白每日0.5g，为非选择性蛋白尿。多数患者具有高血压，尿白蛋白排泄量500mg/d是晚期肾小球硬化的表现。,期：肾功能衰竭期糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白发展为临床糖尿病肾病，由于肾小球基底膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废，肾脏滤过功能进行性下降，导致肾功能衰竭，最后病人的GFR多10mL/min，SCr和BUN增高，伴严重的高血压、低蛋白血症和水肿。,实验室检查,（一）早期DN诊断 尿白蛋白排出率持续高于20200ug/min或相当于30mg/24h。（二）临床期糖尿病肾病期 这一期的特点是大量白蛋白尿，UAED200ug/min或持续
6、尿蛋白每日0.5g，为非选择性蛋白尿，GFR开始下降，平均每月下降1ml/min。,（三）肾功能衰竭DN诊断 GFR不断下降，多10ml/min，BUN和Scr伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。（四）尿常规检查 主要为蛋白尿，为大、中分子蛋白尿，如有合并尿路感染或肾乳头坏死，则可有较多白细胞和镜下血尿。,诊 断,临床糖尿病肾病糖尿病患者持续性蛋白尿0.5g/24h,早期糖尿病肾病尿蛋白定量为0.150.5g/24h，尿白蛋白排出率为15200ug/min,诊断较困难者，应结合其他器官的糖尿病微血管病损情况。必要时可行肾活检,1.,2.,3.,鉴别诊断,糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别D
7、N肾综常有糖尿病病史10年以上DN常同时有眼底改变DN常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病等前者尿检查通常无红细胞前者每有水肿、高血压和氮质血症对检别诊断有困难者，应做肾活检,糖尿病肾病的防治, 控制高血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下： 空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl） 餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl） 糖化血红蛋白应6.2%,糖尿病肾病的防治,高血压并糖尿病 心血管病死亡率增加2倍以上高血压死亡者 10%患有糖尿病糖尿病患者 44%的死因与高血压有关糖尿病并发症 35-75%与高血压有关,糖尿病与高血压的关系,糖尿病肾病的防治, 控制高血压从高
8、血压出现即应认真进行降压治疗靶目标值如下： 无肾损害时 控制达130/80(85)mmHg 尿蛋白1.0g/d时 控制达130/80mmHg 尿蛋白1.0g/d时 控制达125/75mmHg,选用ACEI药物的原则,对肾脏组织渗透力强 抑制肾脏局部RAS作用强 能够双通道排泄 肾功能不全时药物不易蓄积,糖尿病肾病的防治, 控制高血脂控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目标值如下： TC HDL-C TG LDL-C理想 1.1 4.5 * 单位：mmol/L,糖尿病肾病的防治,-饮食治疗,糖尿病饮食，使血糖控制在良好的水平,少吃盐，避免高血压并积极控制高血压,适当控制蛋白质的摄入量,1.,2.,
9、3.,饮食成分,碳水化合物60%（淀粉）,脂肪30%,低蛋白10%,膳食纤维20-30g,盐3g,足够的热量摄入：3035千卡/千克体重/日,糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案： 肾功能正常 0.81.0g/kg/d CCr25ml/min 0.6g/kg/d CCr25ml/min 0.3g/kg/d + 开同 热量均需达3035kcal/kg/d,低蛋白饮食,油、盐、糖,适量,鱼、肉、蛋,100g200g,奶及奶制品,200g300g,蔬菜、水果,300g400g,粮、豆,400g 500g,脂肪的供给,饱和脂肪应少于总能量的10%饮食中胆固醇300毫克/日多不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸=1.5:1.0,
