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1、护理查房目的,12/22/2022,主要内容,糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性并发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。,酮症酸中毒定义：,12/22/2022,高血糖,酸中毒,酮症,DKA,忘记服药或注射胰岛素,严重疾病或手术期间处理失当,高血糖情况下剧烈运动,饮食过量,DKA诱因,酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质。糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。
2、 当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。,DKA发病机理：,12/22/2022,DKA临床表现：,三多一少症状加重；糖尿病症状加重烦渴、尿量增多、疲倦乏力等。,12/22/2022,DKA临床表现：,消化系统症状 食欲不振、恶心、呕吐。呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深快，呈库斯莫氏（Kussmonl）呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。,12/22/2022,DKA临床
3、表现：,神志状态 有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失，甚至昏迷。脱水症状 脱水量超过体重5时，尿量减少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重15以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷。,12/22/2022,DKA临床表现：,特殊表现 腹痛（特别是儿童）：少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。 低热 白细胞升高,12/22/2022,DKA实验室检查,1一般检查 尿糖：强阳性。 尿酮：阳性。 血象:白细胞、红细胞压积及血红蛋白可增高。 2生化检查 血糖：167333mmo
4、l/L。 血酮：可超过86mmol/L。 血PH值，CO2CP。 PH7.1 或CO2CP10mmol/L 重度酸中毒 PH在7.17.2 或CO2CP在1015mmol/L 中度酸中毒 PH7.2 或CO2CP在1520mmol/L 轻度酸中毒 血清电解质：钠、氯化物 。 K。 血尿素氮、肌酐 。 血清淀粉酶、丙氨酸转氨酶。,12/22/2022,DKA抢救措施,1、补液，恢复细胞内、外液容量；2、补充胰岛素；3、补钾；4、纠正酸中毒；5、抗感染;6、监测病情；7、消除诱因，防治并发症。,首要！极其关键！,12/22/2022,基本资料：抢2床、DIOUMESSY、男性、32岁、诊断：糖尿病
5、酮症酸中毒 病案号：01367231 主诉、病情及治疗：患者于2017年09月16日23时10分，因1小时前在机场突发头晕、四肢乏力由机场120送入我院。来时患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，呼吸深大，全身皮肤潮湿，测血压112/63mmHg,心率82次/分，呼吸17次/分，血氧饱和度98%，测末梢血糖为HI（120车上测末梢血糖32.1mmol/L）,立即开放静脉通路、采血、心电监测等治疗，急查血常规、凝血、急诊生化及血气分析。既往史：糖尿病数年，自行注射胰岛素 过敏史：否认各种评分:MEWS评分1分、跌倒坠床评分3分,病例概述：,12/22/2022,辅助检查阳性结
6、果： 末梢血糖: HI 血气分析: Ph 7.194葡萄糖 32mmol/L 乳酸 4.3mmol/L钠 130mmol/L 氯 97mmol/L 碳酸氢盐（实际）12 血常规:白C 13.1 10*9/L 中性粒C百分比 0.835 血红蛋白 125g/L 急诊生化:尿素氮 11.1mmo/L 肌酐118.8 umol/L 尿酸 428umol/L,12/22/2022,诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA）,12/22/2022,1、酸碱失衡2、低效性呼吸形态 3、活动无耐力4、有体液不足的危险 4、潜在并发症：肺水肿、肾衰竭,护理问题,12/22/2022,护理措施,1、一般处理：绝对卧床休息
7、，仰卧位，抬高床头，床栏加护。 2、饮食护理：糖尿病饮食。 3、用药护理：快速建立两条静脉通路，一条是生理盐水500ml快滴， 余 400ml时加入Kcl 10ml静滴，另一条是生理盐水250ml静滴，NS50ml+RI50u以6ml/h泵入。注意观察补液的速度、量及血糖情况。 4、病情观察： 1）密切观察患者意识、头晕、生命体征变化。注意监测末梢血糖情况， 做好血糖的测定和记录。 2) 观察患者呼吸形态及呼出气味，是否有烂苹果味。 3）注意监测末梢血糖情况，做好血糖的测定和记录。 4）定时测定血钾、钠、氯、钙，防止电解质平衡紊乱。 5）观察并准确记录出入量，防止严重失水。,12/22/202
8、2,护理评价,1、患者神志清楚、生命体征平稳 2、患者血糖由HI降至27.3mmol/L,12/22/2022,治疗（重点）,（一）补液,1.治疗糖尿病酮症酸中毒成功与否补液是关键。脱水易加重胰岛素抵抗及代谢紊乱，严重者可致循环衰竭，加重代谢性酸中毒。 快速补液，恢复有效循环血量减少，拮抗胰岛素激素释放。有研究显示，未同时使用胰岛素的情况下，仅仅补液纠正脱水，血糖浓度则18mg/h的速度下降，血PH有相应的改善，提示补液的重要性。,怎么补,补液总量按体重10%估计，第一天补液总量3000-8000ml，一般在4000-6000ml，严重脱水可补至6000-8000ml。,原则是先快后慢。对轻中
9、度失水患者，最初2-4小时内予以每小时500ml，以便产生快速扩容效应，尔后每小时250ml。严重失水的患者，初始2-4时应750-1000ml速度输入，以后以每小时500ml。以上输液量速度要根据不断的临床观察及评价指导。,补液速度,补液量,一般病例先用0.9%Nacl，快速有效的扩容，尔后究竟用0.9%Nacl还是用0.45%Nacl，则根据患者血钠浓度和渗透压变化而定，若血钠仍155mmol/L，血浆渗透压330mmol/L，则给予0.45%Nacl.如果低血压或休克，应用生理盐水效果不佳时，也可考虑给一定量的胶体液如右旋糖酐，血浆等。等血糖下降到13.9mmol/L（250ml/dl）
10、，应给予5%葡萄糖生理盐水或5%葡萄糖对充胰岛素，防止低血糖的发生。经较大量输液4小时仍无尿者，可静脉给予速尿40mg。如果病人清醒，可鼓励病人多饮水。,补什么?,（二）胰岛素应用,1、目前主张小剂量持续静脉滴注胰岛素，一般每小时5-10普通胰岛素。,（1）大量基础和实践证明，小剂量（每小时每公斤体重0.1）胰岛素持续静滴有简便、有效、安全，较少引起脑水肿，低血糖，低血钾等优点，且血清胰岛素浓度可恒定达到100-200u/L，此浓度足以饱和胰岛素受体，可使胰岛素达到最大作用效果，再增加剂量收益甚小。（2）因为间歇静脉滴注，使血浆胰岛素浓度波动，易发生低血糖，低血钾，间断肌注或皮下注射、吸收慢，
11、受循环状态影响，易引起迟发低血糖，所以目前最佳方案是持续小剂量静滴。,其原因 ：,2、应用方案,（1）首测血糖13.9mmol/L,可首次静脉推注10-20，继以静脉滴注5-10/h，（普通正规胰岛素）。开始每1-2小时监测血糖一次。理想的血糖下降速度是每小时2.8-5mmol/L，如果达不到此标准，应重新评估患者的脱水程度，确保充分补液，如果仍不行，可增加胰岛素剂量，直至取得满意降糖效果。（2）当血糖浓度降至13.9mmol/L以下时，将原输液的生理盐水改为5%葡萄糖生理盐水或5%葡萄糖，胰岛素用量按3-4克葡萄糖给1胰岛素比例计算，直至酮体消失。（3）当酮体消失后，根据血糖及进食情况调节胰
12、岛素用量，或改为每6-8小时皮下肌注胰岛素一次。,（4）一般应将血糖维持在8.3-11.1mmol/L，以利酮体排出和缓解酸中毒。（5）如果血糖低于5.6mmol/L时仍有酮症和酸中毒，为维持血糖和清除血酮体，可予10%甚至20%的葡萄糖补液，并维持静脉滴注胰岛素。（6）在停用静脉胰岛素前一小时可参照血糖情况，给予皮下注射普通胰岛素8。因为停用静脉滴注胰岛素后，血糖可再次迅速上升，3小时可达16.7mmol/L（300mg/dl）易导致酮症酸中毒复发。（7）对于较轻的病例可采用分次肌肉或皮下注射法。,（三）补 钾,1、糖尿病酮症酸中毒病人体内有不同程度缺钾，平均丢失3-10mmol/kg体重，
13、但由于失水量大于失盐量，故治疗前血钾水平不能真实反映体内缺钾程度，往往治疗前血钾并不低。,怎么补,（1）血钾正常且有尿的患者，于胰岛素治疗开始每升液体中需加KCL1.5g。 （2）血钾5.5mmol/L，暂停补钾。 （5）血钾偏高伴少尿、无尿者，待补液后尿量增加时立即补钾。 （6）治疗过程中应监测血钾和心电图监护，一般第一天补钾（kcl）可达7-15g，钾入细胞内较慢，补钾5-7天方能纠正缺钾。如能口服kcl尽量口服。,（四）纠正酸中毒,糖尿病酮症酸中毒的生化基础是酮体生成过多，治疗应主要用胰岛素抑制酮体生成，促进酮体的氧化，酮体氧化后产生HCO3 酸中毒自然缓解，过早过多的给予碱性药物有害无
14、益，因为：,1. NaHCO3治疗产生CO2增多，容易透过血脑屏障进入脑脊液，引起脑脊液反常性酸中毒，造成脑功能障碍。2.迅速纠正酸中毒，使氧离曲线左移，组织缺氧。3.高渗和钠负荷过多。4.低钾血症发生率增加。,鉴于以上原因，一般不主张过于积极纠正酸中毒。但是严重酸中毒可使心肌收缩力降低，心排量减少，中枢神经和呼吸中枢受抑制，外周血管对儿茶酚胺的敏感性下降，引起低血压，加重胰岛素抵抗。因此为防止严重酸中毒对机体的威胁，当PH7.1，HCO3 15mmol/L补充NaHCO3的同时补钾，以防发生低血钾。,（五）诱因和并发症的治疗,对酮症酸中毒患者的治疗除积极纠正代谢紊乱外，还必须积极寻找诱发因素并予相应治疗，如严重感染、心肌梗死、外科疾病、胃肠疾病。,并发症常为导致死亡原因，必须及早防治，特别是休克、心律失常、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性肾衰等。,糖尿病酮症酸中毒临床指南和诊疗常规.doc,糖尿病酮症酸中毒误诊为急腹症6例分析(1).pdf,参考资料,谢 谢 大 家,
