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1、糖尿病酮症酸中毒的急救与护理,糖尿病,糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和胰岛素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。严重时可导致急性代谢紊乱，常表现为糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷。,糖尿病酮症酸中毒, 糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）是糖尿病的急性严重并发症中最常见的一种。 它以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒、脱水和电解质紊乱等为主要生化改变的临床综合征，多见于型糖尿病病人。,糖尿病酮症酸中毒,一、 【诱因和发病机理】 1诱因（1）感染：是最常见最主要的诱因，特别是
2、型糖尿病病人，常伴有严重的全身感染，如皮肤、气道、泌尿道等的急性化脓性感染。（2）各种应激因素：急性心肌梗死、急性脑血管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严重的精神刺激等。（3）饮食不当、胃肠疾患：尤其伴有严重呕吐、腹泻、高热时，常导致严重失水和进食不足而DKA。,1诱因（4）胰岛素治疗中断或剂量不足或发生胰岛素抗药性。（5）拮抗胰岛素的激素分泌过多：如大量使用糖皮质激素、胰高血糖素、皮质醇增多症。,糖尿病酮症酸中毒,2.发病机理（1）糖代谢障碍：由于各种因素造成胰岛素相对或绝对不足的加重，周围组织不能正常利用葡萄糖，使血糖增高，细胞外液呈高渗状态，造成机体失水、电解质丢失和细胞内脱水，循环
3、血容量减少。一般来说，血糖每升高56mmolL，血浆渗透压增加L，血钠下降27mmolL。此时，增高的血糖由肾小球滤过时，可比正常的滤过率高出510倍，极大地超过了近端肾小管回吸收糖的能力，多余的糖便由肾脏排出，带走大量的水分和电解质，这种渗透性利尿作用必然使有效血容量下降，机体处于脱水状态。,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病酮症酸中毒,（2）脂肪和蛋白代谢紊乱、大量酮体生成：胰岛素缺乏严重时，不仅影响糖代谢，还可抑制肌肉蛋白质和脂肪的合成。由于胰岛素缺乏，抑制脂肪酶的活动作用减低，脂肪分解加速，游离脂肪酸迅速增加，酸性代谢产物和酮体生成加强加速，首先出现酮体体内堆积导致酮症， 进而酸碱平衡严重失调造
4、成酮症酸中毒，最终因中枢神经受损而引起昏迷。,病情进一步恶化将引起：组织分解加速；毛细血管扩张和通透性增加，影响循环的正常灌注；抑制组织的氧利用；先出现代偿性换气过度，继后pH值下降，当pH7.2时，刺激呼吸中枢引起深大呼吸(Kussmaul呼吸)；pH7.0时，可导致呼吸中枢麻痹和肌无力，呼吸渐浅而缓慢。,糖尿病酮症酸中毒,（3） 水、电解质代谢紊乱：高糖血症与高酮血症均有明显的利尿作用，酸中毒则引起恶心、呕吐、腹泻以及深大呼吸，导致脱水和血容量不足，严重者出现末梢循环衰竭，进而引起肾功能不全。另一方面，酮体结合钾、钠等离子，促进它们从尿中排泄。而且，代谢性酸中毒导致细胞内外钾、氢 离子交换
5、增加，使血钾呈现假性增高。当酸中毒纠正后，细胞外钾又重新返回细胞内，造成低钾血症。,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病酮症酸中毒,二、【临床表现】,糖尿病症状加重：烦渴、多饮、多尿、疲乏无力等。消化系统症状：常见食欲不振、恶心、呕吐，少数病人可出现广泛性腹痛、腹肌紧张及肠鸣音减弱，常被误诊为急腹症。呼吸系统症状：深大呼吸、呼气有酮味（烂苹果味）。,脱水和休克：,脱水量超过体重5时，尿量减少，皮肤粘膜干燥、眼窝下陷。,脱水量超过体重15时，由于血容量减少出现循环衰竭征象，如脉搏细速、血压下降、四肢厥冷。神经系统症状：有明显的个体差异，早期感头晕、头痛、精神萎靡，渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失。重度病人
6、出现意识障碍，甚至昏迷。,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病酮症酸中毒,三、【实验室检查】,1尿糖、尿酮体尿糖通常为至，可有蛋白尿和管型尿，尿酮体强阳性。 2血糖、血酮体 血糖多数在16.728.0 mmol/L（300500mg/dl）。血酮体增高，严重时可超过4.8 mmol/L（50mg/dl）。,3. 血浆电解质钾、钠、氯可低下、正常或增高，与脱水、血液浓缩及肾功能有关。血钾初期低，脱水、酸中毒严重时可增高，治疗后补钾不足又可下降。 4血白细胞计数增高，且以中性粒细胞增高为主，由于脱水酸中毒或感染；血细胞压积可升高，提示脱水。 5 血尿素氮与肌酐轻、中度升高，多随病情好转而恢复，但持续升高者预后
7、不良。 6血脂可明显升高，补液后可恢复,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病酮症酸中毒,1.糖尿病病史，感染、外伤、手术、精神紧张等诱因。2.临床表现：口渴、多饮、多尿、疲倦加重，伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快、呼吸伴酮味，后期发展可有血压下降、反射消失、终至昏迷。3.血糖多在，血浆渗透压不高。4.尿酮体阳性或强阳性，血酮体有诊断意义。5.酸中毒和电解质失调。,四、【诊断要点】,糖尿病酮症酸中毒,五、【分级】,糖尿病酮症酸中毒,1补液 纠正失水，改善体液循环和机体的应激状态，是治疗糖尿病酮症酸中毒的首要措施。2胰岛素治疗。3纠正电解质和酸碱平衡失调 补钾、补钠、补碱。4去除诱因、防止并发症 ：防治脑水肿、防
8、治心衰、防治感染、防治急性肾功能衰竭。,六、【急救治疗原则】,目的：降低血糖，消除酮体；恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸过度的释放；纠正水与电解质酸碱平衡失调，恢复受累器官的功能状态。,糖尿病酮症酸中毒,七、【急救护理措施】,1卧床休息，保暖，2保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧。3建立静脉通道，补液、维持水电解质和酸碱平衡，抽取血标本。4. 心电监护，密切观察生命体征，呼吸频率、节律、深度、气味。,迅速补液 补液速度一般应先快后慢，以尽快补充血容量，改善循环和肾功能。要根据血压、心率、末梢循环状态，决定补液量及速度，对老年病人和心功能不全者输液速度不宜过快，宜在中心静脉压监测下调
9、节输液速度，防止出现心力衰竭。前4小时补充失水量1/41/3，前8-12小时补充总量的2/3，其余部分在24-48小时补齐，补液总量按照体重的10%估算。,当尿量40ml/h时，提示严重失水已改善。当血糖降13.9mmol/L(250mg/dl)时，可给予5%葡萄糖溶液500ml加胰岛素6-12U静滴，维持患者血糖在11mmol/L，一直到尿酮体转阴性。补液中密切观察心率、血压、尿量和意识情况的变化，如出现烦躁不安、意识变化，可能为脑水肿的前兆。,糖尿病酮症酸中毒,胰岛素是治疗本病的关键措施。正确使用胰岛素，胰岛素的剂型、用量、速度等，一般酮症酸中毒时只能用短效胰岛素，不可使用中效或长效胰岛素
10、；主张采用小剂量胰岛素疗法，46/h，一般不需给予胰岛素冲击量，但有人认为若血糖很高，可给予首次冲击量。控制降血糖速度，不宜过快，治疗中应每2h 测血糖1次，根据血糖、尿糖检测结果调节胰岛素用量，了解降血糖的效果，防止血糖反弹.血糖，可将胰岛素减为24/h，并改为5%葡萄糖输入，胰岛素与葡萄糖之比为1：24；,七、【急救护理措施】,胰岛素应用的注意事项,糖尿病酮症酸中毒,如果病情稳定，液体量已经补足，血压正常，也可转为皮下注射胰岛素，在停止静脉滴注胰岛素前1h，皮下注射短效胰岛素一次，使静脉用胰岛素与皮下注射胰岛素有重叠过程，防止血糖反弹；当血酮体正常而pH值仍低于正常，尿酮体仍阳性时，应继续
11、使用胰岛素，同时输入葡萄糖或进食，使代谢逐渐恢复正常。血糖下降过快可能导致脑水肿，应注意避免。,胰岛素应用的注意事项,糖尿病酮症酸中毒,补钾注意事项,七、【急救护理措施】,DKA病人常在治疗14h后发生低血钾，血钾可迅速下降。因此，DKA治疗时，除病人有肾功能不全、无尿或高血钾等暂缓补钾外，一般在开始静脉滴注胰岛素和病人排尿后即可补钾。若有高血钾、尿闭则应严密观察，一旦血钾降低仍需补钾，血钾正常和饮食恢复后仍需口服补钾34天。,补钾时应进行心电监护，根据治疗前血钾水平及尿量决定补钾时机、补钾量，并监测血钾浓度并及时观察尿量变化；严格控制补钾速度，一般静脉补钾速度小于，24h补钾610g。监测心
12、率，严密观察有无心律失常、肠麻痹和肌无力等症状。,糖尿病酮症酸中毒,七、【急救护理措施】,纠正酸碱失衡,通常胰岛素治疗后即可控制酮体的产生，纠正酸中毒。在严重酸中毒情况下才考虑补碱即,酌情给予小剂量5碳酸氢钠液补碱后应监测动脉血气。补碱过程中应严格控制补碱量以及补碱速度。,糖尿病酮症酸中毒,七、【急救护理措施】,病情观察,（1）严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化：,严重酸中毒可使外周血管扩张，导致低体温和低血压，并降低机体对胰岛素的敏感性，故应监测病人体温和血压的变化，及时采取措施。迅速大量补液不当时，还可发生肺水肿等并发症，如发现病人咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中
13、出现上述表现，提示输液过量的可能，应立即减慢输液速度并及时报告医生，必要时可进行中心静脉压监测。,糖尿病酮症酸中毒,七、【急救护理措施】,病情观察,（2）严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及对光反射的动态变化：,补充大量低渗溶液、补碱不当，都有发生脑水肿的可能。如病人经治疗后神志转清，而后又转为昏迷，要警惕脑水肿。,糖尿病酮症酸中毒,（3）监测患者尿量：尿量是衡量病人失水状态和肾功能的简明指标，当尿量40ml/h时，提示严重失水已改善。观察皮肤弹性、温度，估计失水情况。,七、【急救护理措施】,（4）监测血糖、血酮、电解质、血气分析、血 pH，了解酸中毒情况。,（5）注意并发症护理 ：昏迷病人头侧
14、向一边， 防止呕吐物误吸发生吸入性肺炎。按时翻身，防止压疮的发生。观察有无低血容量性休克、肺水肿、脑水肿、感染等并发症的发生。（6）病人的转运和交接、完善抢救记录。,糖尿病酮症酸中毒,病情观察,糖尿病患者及相关人员要掌握糖尿病的基本知识，提高对糖尿病酮症酸中毒的认识。一旦怀疑本病尽早到医院就诊。,【糖尿病酮症酸中毒预防】,糖尿病酮症酸中毒, 2型糖尿病患者：合理应用药物。在合并一些急性危重疾病，如感染、大手术及外伤等应激情况时，要密切监测血糖、尿糖、尿酮体，血糖明显增高和出现应 激情况要使用胰岛素治疗。,1型糖尿病患者：坚持合理应用胰岛素，不得随意减量或中断治疗，以保证血糖处于良好的控制状态。,定期监测血糖，有条件者可行自我监测。在合并应激情况时每日监测血糖。,【糖尿病酮症酸中毒预防】,糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷的鉴别诊断,
