产科常用手术课件.ppt

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1、产科常用手术,盐城市第一人民医院妇产科卞书春,剖宫产,前 言,产 科 学 史 剖宫产术史 剖 宫 产 术 产科实践顶峰 产 科 质 量 剖宫产术率 产 科 质 量 围产儿病率及死亡率 孕产妇病率及死亡率,剖宫产术指征 剖宫产术率 剖宫产术式,剖宫产术最有争议问题：,极为广泛，很难归纳传统分法： 母 体： 产前出血、 高血压病 产道梗阻、 心脏疾病 宫颈肿瘤、 血管病变 胎 儿： 脐带脱垂、 头盆不称 异常胎位、 多胎妊娠 母 一 胎： 头盆不称、 高血压病 （权衡利弊） 社会因素： 责任与经验,剖宫产术指征,掌握指征，适时手术，利多弊少指征不当，术不适时，有弊无利,警语,最重要：缺乏恰当的剖宫

2、产指征,剖宫产术禁忌症,古 典 式 腹 膜 外 子 宫 下 段注 意： 切忌 作为一个产科工作者： 熟练剖宫产技术 准确掌握各术式,剖宫产术式,“常规”,纵： 正 中 midline 旁正中 paramedian 优 点：快速、简单、易娩出 缺 点：美容差、腹壁疝 横： pfannenstiel Chesney改良式 Maylard改良式 优点：弥补纵切口缺点 缺点：纵切口优点,相关问题,腹壁切口：,横、纵、 、 、 强调：当机立断 随机应变,子宫切口：,个人意见：不能强求统一 国 家 地 区 民 族 医 院（技术、设备、病种）,剖宫产术率,各异,出 血损 伤仰卧位低血压综合征羊水栓塞D I

3、C血 肿感 染,剖宫产术并发症,术前估计失误术中处理不当术后观察欠细,发生并发症根本原因,剖宫产出血,传 统：胎儿娩出后24h内，出血量 500ml现主张：胎儿娩出后24h内，出血量 100ml or 产后红细胞压积减少10%以上 or 出血后需要输血治疗者 客观、准确、方便,产后出血定义：,术中异常出血,术后早期出血,术后晚期出血,一术中异常出血 1、宫缩乏力：最常见 原 因： 产程延长 子宫过度膨胀（双胎、巨 大儿、羊水过多） 胎盘早剥 前置胎盘 疤痕子宫 经产妇,机 理： 子宫平滑肌收缩及缩复功能或消失 胎盘附着面血管关闭功能下降 子宫切口血管关闭功能下降 大量、持续出血,处 理： 宫缩

4、剂（催产素、麦角、米索、卡孕栓、PG F2 ） 手法按摩 检查胎盘胎膜 压迫两侧子宫（扭转子宫） 迅速缝合子宫切口 输血 手术：骼内A结扎术：40% 费时、难度大 宫 腔 填 塞 ： 争议 子 宫 切 除,基本处理,进一步处理,分段子宫血管结扎,推荐,1、左侧子宫血管结扎： 结扎左侧子宫A. 位置：子宫下段上半部分 手法：托起子宫、显露阔韧带无血管区 缝扎：四指引导or眼观，肌层2cm左右 肠线or吸收线，单线2、右侧子宫血管结扎：同1,3、子宫A.下行支结扎： 下推膀胱 位 置：切口下3cm左右 适 应 征：前置胎盘or胎盘植入4、单侧卵巢血管结扎（盆漏斗韧带） 视情况结扎左or右5、对侧卵

5、巢血管结扎,判断准确、迅速 重视产程延长剖宫产（胎盘不宜手剥、过早牵挂） 自然娩出比手剥出血减少1/3 前置胎盘定位，选子宫切口 及时输血 及时缝合切口 提出子宫 观察阴道口出血 催产素：未经稀释iv.可导致短暂但严重低血压,强调,2 子宫切口撕裂类 型： 两侧阔韧带 下端阴道前壁原 因： 切口过小 切口过低 胎头过大 胎头过低 胎位不正 产程延长 手法粗暴,缝合注意： 镇 定 迅速寻找出血点，血管单独结扎 游离输尿管 输尿管导管 切忌大块缝扎,3宫腔内表面局部出血 “”字缝合 环形间断缝扎,4 胎盘、胎膜残留 并非少见 判 断： 宫缩好、仍出血多 检查胎盘 手 探 附件、刮匙、纱布擦 注 意

6、： 子宫纵隔 肌 瘤,5凝血功能障碍 血 液 病：再生障碍性贫血、血小板减 少性紫癜，血管病、白血病 羊水栓塞 D I C 注 意： 轻度羊水栓塞,二、剖宫产术后早期出血 定义：剖腹产术后24小时内子宫、 阴道出血量500ml,病 因： 1、子宫收缩乏力： 最常见 滞产后 未临产 子宫肌壁高度膨胀 药物影响 肌瘤 膀胱胀满 全身疾病,2、胎盘、胎膜残留 3、裂伤 4、子宫切口出血,处 理 针对病因 补充失血 注 意： 禁忌用纱布填塞 准确估计出血量,三、剖宫产术后晚期出血 定 义： 剖宫产后，超过24小时，子宫出血量400ml. 多发生术后2-6周,病 因： 胎盘附着部位子宫内膜修复不全 感染

7、为主 病理区别 切口愈合不佳和/或感染 胎盘、胎膜残留 绒毛膜上皮癌：极少,处 理： 去除病因 止血、补血 消炎 介入栓塞治疗： 成功率高（85-90%），设备要求高 子宫切除,催产素引产,胎头吸引术及产钳术,胎头吸引器及产钳都是用牵引的方法协助胎儿娩出的器械。胎头吸引术较易掌握，并较安全，是目前使用较多的一种助产方法。,一、手术适应症,（一）宫缩乏力，第二产程延长；（二）患有心脏病、肺结核、妊高征或有前次剖宫产史等，不宜产时过分用力者；（三）前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂及胎儿宫内窒息等；（四）持续性枕后位，分娩进展过于缓慢；（五）剖宫产胎头娩出有困难时，可用产钳协助。,二、手术条件,（一）宫

8、颈口必须开全，否则易造成产道撕裂；经产妇组织松软，必要时在宫口近开全时即可进行手术；（二）儿头必须“衔接”，头的位置越低，手术越安全；（三）胎膜未破者，应在手术前刺破;（四）必须为活胎儿，死胎可等待自产或穿颅。,胎头吸引术,一、术前准备,患者取膀胱截石卧位，消毒外阴、导尿，不作会阴切开者一般不需麻醉。初产大都需切开会阴。手指聚拢如圆锥状，涂消毒浸润剂慢慢伸入阴道，进一步检查宫颈口开大情况及儿头位置的高低及方位。胎头方位多由检查前囱门的部位或耳廓的方向来确定。阴道较紧者，可用手指在阴道内轻轻来回旋转扩张，便于胎头通过。,二、手术步骤,在一手引起下，将吸引器徐徐送入阴道，紧贴儿头颅顶部。注意勿夹住

9、阴道软组织、宫颈或脐带等。,放入吸引器,开始稍向下牵引,平牵,向上提牵,牵引时若听到“嘶嘶”声，说明漏气，可能与放置或牵引方向不妥有关，可稍螺旋移动吸筒，或重新抽出一些空气后再牵。牵引方向也可稍予改变。必要时取下重新放置。,胎头吸引可造成胎儿头皮水肿，但多在产后24小时内消失。但负压过大，或吸引时间过长、吸筒吸附位置不当，可产生头皮水泡、脱皮或头皮血肿，须较长时间才能消退、愈合。严重时，胎吸可造成胎儿颅内出血，应加以预防。,产钳术,产钳曾是唯一用来牵出活胎儿的器械，较胎头吸引器难于掌握，若使用不当，可造成母婴创伤。目前，多在胎头吸引术未成功时，才考虑应用。,一、产钳术分类,根据儿头在盆腔内位置

10、的高低，分为高位、中位及低位产钳术。,高位系指儿头未衔接时上产钳，危险性大，已不采用。胎头衔接后上产钳，称中位产钳术。目前也很少采用。儿头颅顶骨最低部位（不是先锋头的最低部分）降达会阴部时上钳，称低位产钳术。儿头显著于阴道口时上产钳，为出口产钳术。尤其是出口产钳术，困难多较小，较安全。,二、术前准备,同吸引术。均需会阴侧切，且切口宜大。,三、手术步骤,产钳分左右两叶，操作时左手握左叶，置入产妇盆腔的左侧，右叶反之。手术分为产钳的置入、合拢、牵引与下钳几个步骤。术前必须导尿。现以枕前位的产钳术为例介绍。,（一）置入,置入前先检查器械。先放钳的左叶，后放右叶，才能扣合。用左手握右叶，涂上润滑剂，右

11、手作引导，缓缓送入阴道。儿头位置低者，用食、中二指作引导即可；位置较高者，须将手的大部分伸入阴道作引导,开始置入时，钳与地面垂直，钳的凹面向着会阴部，经阴道后壁轻轻插入，在右手的引起下，顺骨盆的弯度慢慢前进，边进边移向骨盆左侧，放到胎头的左侧面。放妥后取出右手，此时叶柄与地面平行，可用左手的无名指及小指托住或由助手托住。然后以同样方法，用右手握产钳的右叶，在左手的引导下慢慢送入阴道，置于儿头的右侧面。,置入产钳左叶,置入左叶矢状剖面示意图,托住左叶导入右叶置入右叶,开始置入时，钳与地面垂直，钳的凹面向着会阴部，经阴道后壁轻轻插入，在右手的引起下，顺骨盆的弯度慢慢前进，边进边移向骨盆左侧，放到胎

12、头的左侧面。放妥后取出右手，此时叶柄与地面平行，可用左手的无名指及小指托住或由助手托住。然后以同样方法，用右手握产钳的右叶，在左手的引导下慢慢送入阴道，置于儿头的右侧面。,合拢,合拢,合拢,（二）合拢,如两叶放置适当，即可顺利合拢，否则可略向前后上下移动使其合拢，并使两柄间始终保持约一指尖宽的距离，不要紧靠，以免过度压迫胎头。若合拢不易，表示放置不妥，应取出重放。合拢后注意听胎心音，倘有突变，说明可能扣合过紧或因夹住脐带所致，应松开详细检查。,（三）牵引及下钳,合拢后如胎心音正常，可开始牵引。牵引应在阵缩时进行，用力应随宫缩而逐渐加强，再渐渐减弱。阵缩间歇期间应松开产钳，以减少儿头受压，并注意

13、听胎心音，牵引方向随儿头的下降而改变。开始钳柄与地面平行（头位置较高者，应稍向下牵引），两手如所示方向用力。当枕部出现于耻骨弓下方，会阴部明显膨隆时，可改用单手缓缓向上提，助儿头仰伸娩出。,儿头“着冠”后，可取下产钳。取钳顺序与置入时相反，先下右叶，再下左叶，然后用手助儿头娩出。要注意保护会阴。,双手用力方向示意图,向上提牵,头着冠时下产钳,先下右叶,再下左叶,四、注意事项,缩宫素临床应用,前 言,1,现代产科医生应用最广泛 不合理、不正确应用危害性（母、婴） 是美国 FDA（U.S. Food and Drug Administration） 批准的、唯一可用于胎儿存活引产的子宫收缩剂 完全

14、了解药代动力学、临床作用的必要性,缩宫素（Oxytocin）,1906年 Dale SH 发现 iv 垂体后叶提取物可引起妊娠猫子宫收缩1909年 Bell WB 用垂体后叶素治疗剖宫产妇女子宫收缩乏力1911年 Hofbauer J 用垂体后叶素治疗滞产1915年 Gaines WL 发现刺激乳房可反射性分泌垂体后叶素1927年 Hofbauer J 用垂体后叶素引产1928年 du Vigneaud V 鉴定了垂体后叶素1948年 Theobald 首先报道 VD 垂体后叶素用于引产1953年 du Vigneaud 明确了缩宫素氨基酸序列1955年 du Vigneaud 获诺贝尔奖,缩

15、宫素的生理和药理缩宫素引产合适剂量缩宫素引产的适应症和禁忌症缩宫素引产的并发症,主 要 内 容,缩宫素生理,2,下丘脑视上核及室旁核 N 细胞合成 垂体后叶贮 存、释放（喷射、搏动） 是一种九肽激素 谷门冬半胱脯亮甘 异亮酪半胱,缩宫素的产生,非结合形式存在于循环代谢：肾脏、肝脏缩宫素酶（酪半胱链）迅速降解：胎盘合体滋养细胞产生妊娠：缩宫素酶活性增加 缩宫素清除率上升血浆中缩宫素半衰期：5-17 min各种刺激调节释放：乳房、下生殖道感觉、宫颈扩张、雌激素（孕酮无）,缩宫素的代谢,直接 收缩间接 刺激蜕膜花生四烯酸、 PGF2 产生和 释放子宫收缩. PGF2又增加缩宫素敏感性子宫收缩,缩宫素

16、对子宫的收缩作用,直接血管和平滑肌松弛 表 现：大剂量缩宫素 iv 低血压、 冠脉灌注下降、心搏停止 (尤其在麻醉状态下).抗利尿作用：1%. 过量 VD 可致水中毒,缩宫素对子宫外器官作用,外周血水平比非孕期轻度增加、程度不一（“脉冲”式释放）孕晚期 第一产程第二产程、第三产程达高峰第一产程：外周血浓度VD .4-6mU/min自发宫缩中有胎儿组织产生（脐A.V测定）,孕妇体内缩宫素的情况,分娩发动和进展过程中缩宫素的生理过程是复杂而且不全理解。但不管怎么样，缩宫素在分娩中起关键作用，这是清楚的。 缩宫素刺激富含受体的平滑肌收缩 缩宫素刺激蜕膜前列腺素释放，进一步增加收缩 缩宫素对平滑肌敏感

17、性部分与雌、孕激素水平有关 缩宫素对平滑肌缩宫素受体水平有调节功能,缩宫素与分娩,持续 VD.缩宫素药代动力学,3,缩宫素半衰期短肌注、鼻腔内、口腔给药是可以的存活胎儿的引产 持续 VD 缩宫素是唯一可行的方法,起 始： 4-6 mU/min (2.5 U/500mL、5 mU/mL)Amico et al: 达恒定浓度为 VD.40 minCrall et al: 观察 VD.缩宫素 120 min 子宫活性快速增加最初10min 子宫活性达平台期VD.40minSeitchik et al: VD.缩宫素6mU/min 95% 出现宫口扩张Blakemore et al: 最大剂量 8.6

18、 4.7mU/min,持续 VD.缩宫素引产适应症,4,妊 高 征胎 膜 早 破绒（毛）羊膜炎预见胎儿有危险: IUGR、过期、溶血 胎盘功能不良母 体 因 素: 糖尿病、肾脏病、心脏病 慢性肺疾病,持续 VD.缩宫素引产禁忌症,5,宫颈成熟度 ：Bishop4分,引产失败高胎儿肺成熟度估计胎儿对宫缩承受能力孕 龄母体情况PROM 后 VD.缩宫素时间:多主张 24h 后,考虑因素,方 案 2： 起始： 2mU/min 递增： 每15min 增加 2mU/min 最大： 40mU/min 方案 2 优于方案 1,方 案 3： 起始：6mU/min 递增：每 20min 或 40min 增加 6

19、mU/min 最大：40mU/min 过度收缩发生增加,方 案 4： 起始：0.5 mU/min 递增：每 60min 增加 1,2,4,8,16 mU/min 最大：40 mU/min,方 案 5：经验方案 起始： 1-2 mU/min 递增： 每 30min 增加（1,2,4,8,16 mU/min） 最大： 40 mU/min,方 案 6：推荐方案 起始：4-5 mU/min（5 U/500ml,10 mU/1ml,8D/min） 递增：每 30 min 增加4-5 mU/min 最大：40-50 mU/min 持时：8-12h,最 大 剂 量： 文献报道不一 16 mU/min -42

20、2.4 mU/min 大部分认为30-40 mU/min 安全影响效果因素： 宫口扩张：2cm 较大剂量 产 次：初 产 较大剂量 孕 龄：36W 较大剂量 体 重：肥 胖 较大剂量,胎头吸引可造成胎儿头皮水肿，但多在产后24小时内消失。但负压过大，或吸引时间过长、吸筒吸附位置不当，可产生头皮水泡、脱皮或头皮血肿，须较长时间才能消退、愈合。严重时，胎吸可造成胎儿颅内出血，应加以预防。,最 大 剂 量： 文献报道不一 16 mU/min -422.4 mU/min 大部分认为30-40 mU/min 安全影响效果因素： 宫口扩张：2cm 较大剂量 产 次：初 产 较大剂量 孕 龄：36W 较大剂

21、量 体 重：肥 胖 较大剂量,注 意,最 大 剂 量： 文献报道不一 16 mU/min -422.4 mU/min 大部分认为30-40 mU/min 安全影响效果因素： 宫口扩张：2cm 较大剂量 产 次：初 产 较大剂量 孕 龄：36W 较大剂量 体 重：肥 胖 较大剂量,子宫体部或切口不明者：一次剖宫产、次次剖宫产子 宫 下 段：可试产、VD 缩宫素引产 Flamin et al: 230 例前次剖宫产 41% VD 缩宫素引产 79% 阴道分娩Horenstein et al: 257 例 VD 缩宫素引产69% 阴道分娩,先人工破膜观察 2h 决定是否 VD 缩宫素 66% 破膜后

22、宫缩加强、进展了解羊水量、质、性 缩宫素敏感性上升、缩宫素用量下降3-4min 一次宫缩为宜监护：胎监、B 超（胎位、羊水）,先人工破膜观察 2h 决定是否 VD 缩宫素 66% 破膜后宫缩加强、进展了解羊水量、质、性 缩宫素敏感性上升、缩宫素用量下降3-4min 一次宫缩为宜监护：胎监、B 超（胎位、羊水）,判断：胎监、B超（胎位、羊水）、体重内诊2-3min 一次宫缩为宜 宫口近全或二产程1-2min为宜方案 6,病史、全身查体、胎监、B 超宫颈成熟度判定,宫颈成熟过早 早产宫颈成熟过晚 过期妊娠 产程过长 引产困难或失败 母儿均有害,Bishop宫颈评分,宫颈消失：未消失 2-3cm 消

23、失 30% 1.5cm 消失 40-50% 1 cm 消失 60-70% 0.5cm 消失 80% 0.5cm宫颈质地：硬鼻尖（软骨样） 中口唇 软粘糕宫口朝后：Sacvalos，难产可能，约 20% 临产后 难产,宫颈条件判断,Bishop 评分： 9分 加任何刺激，4h内分娩 8分 引产无失败率 一旦宫缩，宫口即开而分娩 7分 1-2天内分娩，初产 86%，经产 94% 6-7分 引产失败率约5% 6分 引产失败率约 20% 以上， 先促成熟 2分 3-4天内不可能分娩，不能预测 分娩日期,宫颈评分预测分娩,起 始： 0.5mU/min 递 增： 0.5，1，2，4mU/min 间 隔：

24、每60min 时 间： 持续 12h 以上或晚上,宫颈 Bishop4分 VD 缩宫素方案,监护避免频繁肛查、阴道检查,宫颈 Bishop 4分 VD.缩宫素方案,起 始： 0.5 mU/min 递 增： 0.5，1，2，4，8，16，20mU/min 最 大： 16-20mU/min 间 隔： 40-60min 宫 缩： 每 2-3min，持60-90 sec 时 间： 持续 12-18h 或晚上,子宫收缩过强： 频率间隔 2min 持时 90sec 伴或不伴胎心的改变子宫收缩过强处理： O2、左侧卧、较、iv 特普他林 0.125mg(terbutaline)许多情况下，VD.缩宫素开始后

25、产程进展顺利，随后可降低速度或停滴 原因： 内源性缩宫素上升（母、胎） 缩宫素受体或活力改变 缩宫素敏感上升 缩宫素诱发前列腺素释放缩宫素 VD.过程中，若破水（自然、人工），则浓度应下降 1mU/min 以上,注 意,5%GS、10%GS、生理盐水、平衡液推荐：生理盐水、平衡液理由：GS 总量与缩宫素剂量和脐血 Na+ 水平负相关 5%GS 1000ml + 缩宫素 5u 孕妇、新生儿血 Na下降，渗透压下降 液2000ml时更明显 新生儿低 Na 新生儿黄疸增加 3-4倍,持续 VD.缩宫素引产液体,水中毒子宫收缩过强子宫破裂胎盘早剥宫颈撕裂急 产胎儿宫内窘迫致紧急剖宫产引产失败而剖宫产新

26、生儿高胆线素血症：早产多见产后子宫张力缺乏长时间应用产后出血长时间应用,持续性 VD.缩宫素引产并发症,一般说，合理应用发生严重并发症不多见，危险主要有：,方 案 1：,起 始： 1mU/min 持 时： 10sec 递 增： 1mU/min 间 隔： 8min 最 大： 20mU/min 维 持： 1mU/min,脉冲式VD.缩宫素引产,方 案 2：,起 始： 1mU/min 持 时： 30sec 递 增： 每 30min 增1-2mU/min 间 隔： 5min 最 大： 20mU/min 维 持： 1mU/min,脉冲式 VD.缩宫素引产,持续 VD.缩宫素引产 高度有效、安全 大量应用时出现抗利尿、心血管影响不重要 小剂量应用能产生有效宫缩，避免付作用 及时观察母体、胎儿情况,小 结,8,人工破膜引产术,破膜后羊水流出，宫腔容积改变，发生子宫动力学改变而启动宫缩。,会阴切开缝合术,为产科常实行的手术，目的在于扩大阴道口，以便为初产妇实行助产手术及加快阴道自然分娩，避免阴道出口复杂裂伤。,臀位助产术,臀位助产术,自然分娩臀位部分牵引臀位完全牵引,剖宫产术后阴道分娩,剖宫产术后阴道分娩,剖宫产后阴道分娩，对前次子宫下段剖宫产、且此次无剖宫产指征的孕妇，是较安全的分娩方式，国外报道成功率为65%80%。再次剖宫产孕妇病死率是阴道分娩的2倍。,谢谢！再见！,