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1、相关知识回顾,胆石症， 指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病 近年来随着生活水平的提高，人们饮食结构发生变化，胆石病的发病特点也发生了改变。胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。胆固醇结石以城市高于农村，胆管结石则为农村高于城市,胆石症定义,分类,按结石成分: 胆固醇结石（多见） 胆色素结石 混合型结石 按部位分: 胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石,肝内外胆管结石,左右肝管汇合部以下的结石为肝外胆管结石（肝总管结石和胆总管结石） 左右肝管汇合部以上的结石为肝内胆管结石,。,病因,胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果胆道感染胆道梗
2、阻胆囊功能异常代谢因素 胆汁中胆固醇增高、成核因子等胆管异物，如虫卵或成虫的残体其他 遗传因素、雌激素水平也可能与胆囊结石的形成有关,病理生理,胆囊结石 胆囊炎 胆管炎 梗阻性黄疸 胆源性胰腺炎 胆囊癌胆管结石 肝胆管梗阻（胆汁性肝硬化、门脉高压） 胆管炎 胆源性胰腺炎 肝胆管癌,胆囊结石的临床表现,腹痛：胆绞痛、放射痛、上腹部隐痛右上腹触及肿大而有触痛的胆囊，右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张黄疸（Mirizzi综合征）米里齐综合征30%的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手术时发现的结石称为静止性结石,肝外胆管结石临床表现,继发性结石原发性结石 临床表现： 1、一般平时无症状或仅有上腹不
3、适 2、结石造成胆管梗阻可有Charcot三联证 （腹痛、寒战高热、黄疸）,肝内胆管结石的临床表现,肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关， 左侧比右侧多见可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适急性胆管炎症状：寒战高热和腹痛长期梗阻甚至导致肝硬化：黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭,辅助检查,术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实质的病变。B超是首选检查方法，一般估计诊断准确率为50%-70%，可作为临床诊断的线索，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查。CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，诊断符合率为5
4、0%-60%，与B超联合应用，一般提供可靠的依据。X线胆道造影(包括PTC、ERCP、TCG)是用于肝内胆管结石诊断的经典方法，PTC、ERCP、TCG的诊断符合率分别为80%-90%、70%-80%、60%-70% ，一般均能作出正确的诊断。 MRCP（核磁共振胆胰管造影）可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点。,治疗方式,非手术治疗：1.应用抗生素，应根据敏感细菌选择用药，经验治疗可选择胆汁浓度高的、主要根据革兰氏阴性细菌的抗生素。2.解痉。3.利胆，包括一些中药及中成药。4.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。5.加强营养支持
5、和补充维生素，禁食病人应选用肠外营养。6.护肝及纠正凝血功能异常的治疗，争取在胆道感染控制后才行择期手术治疗。,治疗方式,手术治疗1.胆总管切开取石、T管引流术:可采用开腹或腹腔镜手术。适用于单纯胆总管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。2.胆肠吻合术:亦称胆汁内引流术。主要适用于:（1）胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张；（2）胆胰汇合部异常，胰液直接流入胆管；（3）胆管因病变而部分切除，无法再吻合。3.肝叶切除术:肝内胆管结石反复并发感染，可引起局部肝的萎缩、纤维化和功能丧失。4.胆道镜还可行术中取石。5.肝内胆管结石手术后残留结石的处理。,病例介绍,姓名：林家恂 性
6、别：男 年龄：59岁床号：07床 住院号：1420502入院时间：2016年3月14日平诊收入我科诊断：肝内外胆管结石，急性胆管炎,病例介绍,患者主诉：上腹胀痛伴畏寒、发热3天。现病史：患者与3天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈胀痛不适，未放射至后背，伴畏寒，发热，最高38.5 ，不伴恶心、呕吐，无腹泻。发作时影响食欲。近几日上诉症状反复出现，为求进一步治疗，就诊于我院， 门诊行腹部彩超结果示：胆囊切除术后，左肝内胆管扩张伴结石，胆总管扩张伴结石。门诊以“肝内外胆管结石，急性胆管炎”收入我科。患者自患病以来，精神可，食欲如上诉。大小便正常，体重下降不明显。,病例介绍,既往史：20年前行开腹胆囊切
7、除术。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“糖尿病、高血压、支气管哮喘、心脏病”等疾病，否认过敏史、外伤史，预防接种史不详。,病例介绍,体格检查:入院时生命体征： T:36.2 P：73次/分 R：20次/分 BP:105/65mmhg。一般状况： 发育正常，营养稍差，神智清楚，查体无异常。专科情况： 皮肤巩膜轻度黄染；腹部外形正常，右侧腹部可见一长约15cm陈旧性手术疤痕，腹软，未触及异常包块。右上腹稍压痛，无反跳痛及肌紧张，,辅助检查,术前MRCP : （1）胆总管中下段结石，胆总管扩张 （2）左肝内胆管炎，左肝内胆管扩张，邻近局部肝左叶改变考虑炎症 （3 ）胆囊未见显示肝、肾疾病实验： 白
8、蛋白32.5g/L、钙2.17mmol/L、前白蛋白89mg/L，总蛋白58.6g/L。,手术情况,患者定于3月23日在全麻下行胆总管探查取石，左肝外叶切除术，术前安置胃管尿管。手术过程顺利，生命体征平稳，未输血。 术后安全返回病房，神清合作。腹部切口辅料清洁干燥，深静脉置管固定在位畅，可抽出回血。保留胃管尿管固定在位畅。带T管和两根血浆管在位通畅。皮肤无明显异常。遵医嘱予以心电监护及吸氧，禁食补液抗炎止血保肝治疗。密切观察引流液性状。于3月24日21:32病员诉伤口疼痛，遵医嘱予以特耐40mg肌注后缓解，于3月25日遵医嘱停心电监护及吸氧。拔除尿管。3月28日医生予以拔除血浆引流管。 与3月
9、29日拔除深静脉置管。,护理,术前护理诊断,（一） 护理诊断：知识缺乏 缺乏胆石症的相关知识 护理目标：患者能基本了解疾病相关知识，积极配合做好 术前准备 护理措施： 1评估患者对疾病知识的了解程度，采用口头形式 进行健康教育 2介绍胆石症的相关知识，如疾病的发生发展、病因、临床表现等，让病人了解相关知识，更好地配合治疗和护理 3指导患者合理饮食：宜进低脂肪、高热量、高维生素饮食，忌油炸、油腻食品。要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物 护理评价：患者对本疾病知识基本了解，能积极配合医疗护理工作,术前护理诊断,（二）护理诊断：焦虑与恐惧 与担心疾病预后有关 护理目标 ： 给予
10、心理护理，使患者焦虑缓解 护理措施： （1）鼓励患者说出自己的想法，消除焦虑、恐惧及紧张心理，树立增强恢复健康的信心 （2）向患者讲解医院的环境和病房的管理，及时与家属沟通，使病人能愉快地接受治疗 （3）告知患者疾病相关知识 （4）鼓励患者积极提出问题并予及时解决 护理评价 ：患者焦虑减轻,能面对手术,术后护理诊断,（一）护理诊断 :低效性呼吸型态 与麻醉、切口疼痛、呼吸运动受限有关 护理目标：患者呼吸正常，氧饱和度正常 护理措施： （1）吸氧 （2）病人应平卧, 头偏向一侧, 防止呕吐引起窒息, 及时吸痰, 确保呼吸道通畅 （3）密切观察呼吸、面色、血氧饱和度的变化 （4）病情平稳后改半卧位
11、，有利于呼吸循环 护理评价 ：术后氧饱和逐渐升高稳定在95%及其以上,术后护理诊断,（二）护理诊断：有体液不足的危险 与术中失血、体液丢失、禁食、液体补充不足有关 护理措施： （1）术后对生命体征的监测十分重要,尤其要观察血压的变化, 术 后24 h 内床边心电监护, 密切观察血压、血氧饱和度及尿量情况, 扩充血容量, 保持内环境稳定 （2）观察切口敷料有无渗血渗液，观察各引流管引流液的颜色及量，及时发现术后大出血的发生 （3）加强巡视，保证静脉补液按时按量输入 护理评价 ：未发生体液不足的现象，生命体征平稳,术后护理诊断,（三） 护理诊断 ： 疼痛 与手术切口有关 护理目标： 疼痛缓解或减轻
12、 护理措施： (1) 评估病人疼痛程度遵医嘱予以止痛药，以减轻病人疼痛 （2）嘱患者咳嗽时捂住切口，遵医嘱予以雾化，稀释痰液，使患者痰易咳出。 （3） 血压平稳后指导半卧位，减轻疼痛，指导其节律呼吸，分散注意力，如听音乐。 （4） 耐心向病人解释疼痛的原因及持续的时间,加强心理护理 （5）提供相对安静的休息环境,治疗护理工 作尽量集中进行,以减 少刺激 护理评价： 病人主诉疼痛有所缓解,术后护理诊断,（四） 护理诊断：潜在并发症 出血 护理目标：患者未出现出血现象 护理措施： （1）严密观察病情变化，术后48小时专人护理，动态观察生命体征 （2）术后血压平稳后取半卧位，术后1-2日卧床休息，不
13、鼓励早期活动， 嘱患者勿用力咳嗽、排便等以免增加腹压 （3）遵医嘱给予止血药， （4） 嘱患者活动时，动作轻柔，避免牵拉引流管， 及时观察 引流液的颜色，性质，量。 护理评价： 患者无出血现象,术后护理诊断,（五）护理诊断：有导管脱落的危险 护理目标：各管道均固定在位引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内 护理措施： （1）妥善固定各引流管 （2）密切观察患者的各引流管引流的颜色、性质、量 （3）严格交接班 （4）定期更换引流袋，严格无菌操作 护理评价：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内,术后护理诊断,（六）护理诊断： 潜在并发症 胆漏 胆管损伤、胆总管下端梗阻、 T管脱出所致 护
14、理目标：患者未出现胆漏现象，T管引流通常 护理措施： （1） 若病人出现腹膜炎的表现或腹腔引流管内引流液为黄绿色胆汁样即可能有胆漏发生。应充分引流, 最好用负压吸引, 以免引起胆汁性腹膜炎，必要时手术 （2）保持腹腔引流管通畅引流, 使用抗生素 （3）静脉营养支持, 以改善病人的全身情况, 促进瘘管的愈合 护理评价 ：未发生胆漏,术后护理诊断,（十） 护理诊断：跌倒/有皮肤受损的可能 护理目标：患者皮肤完整，未出现坠床现象 护理措施： （1）评估患者跌落坠床的危险因素，嘱患者家属陪护好患者 （2）护士加强巡视 ，严格交接班 （3）嘱患者多在床上活动，鼓励患者多翻身 （4）保持床单位整洁干燥 （
15、5） 协助患者翻身 护理评价：患者皮肤完整，未出现坠床现象,出院情况,患者于3月29日治疗好转出院，带T管一根固定在位畅。,出院指导,饮食指导 1、尽量减少脂肪、特别是动物脂肪的食用量，不吃肥肉、油炸食物，尽可能地以植物油代替动物油 2 、限制鱼子、各种蛋类的蛋黄及各种食肉动物的肝、肾、心、脑等胆固醇含量高的食物3、增加鱼、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等富含优质蛋白和碳水化合物的食品食用量，以保证热量供应，从而促进肝糖元的形成，保护肝脏4、多吃西红柿、玉米、胡萝卜等富含维生素A的食物，平时可多饮新鲜蔬菜或瓜果汁，如西瓜汁、橘子汁、胡萝卜汁等，并增加饮水、吃饭的次数和数量，以增加胆汁的分泌与排泄，减轻炎症反应和胆汁淤积 5、避免进食难以消化的食物，戒烟酒及少食辛辣刺激性食物、浓烈调味品，如芥末油等，以免刺激胃肠道，增加胃肠道负担诱发或加重病情,用药管道指导 1、坚持遵医嘱按时服药 2、对带“T”管出院的患者进行“T”管护理指导：妥善固定T管，活动时注意防折叠、扭曲及脱落，每周更换引流袋2次，并注意无菌操作：如有胆汁减少、黄疸、腹痛等不适，要及时就医：行T管造影要遵医嘱进行。一月后复查 3、如出现腹痛、发热、黄疸等不适须马上来医院就诊，腹痛时勿乱用止痛剂，以免误诊，定期复诊,
