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1、病 例 讨 论,病 例,梁某，男性，64岁主诉：间断胸闷、心悸4个月。现病史：患者自述近4个月无明确诱因间断出现胸闷、心悸，并伴有心前区疼痛，疼痛性质描述不清，偶伴有后背部疼痛，伴有头晕、气短，无黑矇及晕厥，无恶心、呕吐，上述症状持续数小时可自行缓解；院外曾口服“倍他乐克、振源胶囊、稳心颗粒”，胸闷、心悸仍间断出现，为系统治疗入院。,病 例,既往史：高血压病史7年，口服替米沙坦，血压控制欠佳；冠心病病史4年，2017年行冠脉CT检查：左前降支近段混合性斑块，管腔狭窄约30%，右冠混合性斑块，管腔狭窄约30%，规律口服“拜阿司匹林肠溶片、立普妥”；阵发性房颤病史4年，未系统治疗；肺结节病史3年；
2、1997年、2017年先后因摔倒后患肋骨骨折，予保守治疗。,病 例,入院后查体：体温：36.5，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压：142/72mmHg，无创血氧饱和度：98%一般状态可，意识清，营养中等，无贫血外观，口唇无发绀，咽部无充血，颈软，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心界正常，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。,病 例,入院后检查结果：肝功、肾功、机查四凝、血脂、血尿酸、甲状腺功能测定、肌钙蛋白、心肌酶均大致正常。彩超（肝胆脾胰肾）：肝囊肿、肾囊肿，胆脾胰声像图未见异常。胸部CT:双肺小结节，双肺少许条索灶。头
3、颅CT：可疑腔隙性脑梗塞？,病 例,病 例,入院后心电图：,病 例,临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压病 心律失常 阵发性心房颤动 肺结节,病 例,病情变化：入院当日2时04分患者再次出现胸闷、心悸，心电图：,1、患者病情变化时心电图诊断？快速型心房颤动。2、房颤心电图的特点？心房颤动简称房颤，是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常心电图表现：P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不规则。,问题,3、快速型房颤的治疗？血流动力学稳定的快速房颤，如果患者没有预激综合征建议应用受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔、普萘洛尔）或非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）
4、、洋地黄以减慢心室率；对于伴旁路的房颤，建议静脉应用胺碘酮以控制心室率。血流动力学不稳定的快速房颤给与电复律。,问题,病 例,给予对症治疗后，复查心电图：,问题,4、房颤转复后怎么维持患者的窦性心律？没有一个药物在维持窦律方面是完美的，维持窦律成功的定义是房颤发作的次数和每次发作时间减少以及发作的严重性减轻。（1）房颤转复后合并有心衰的患者，优选胺碘酮维持窦性心律。 （2）I类抗心律失常药物应避免应用于房颤转复后合并有心肌缺血的患者，以避免室速和室颤的发生，可以选用受体阻滞剂维持窦性心律。 （3）若无器质性心脏病，优选I c抗心律失常药（心律平）；若合并有高血压且伴有左室肥厚，可考虑胺碘酮。,
5、房颤患者卒中风险平估CHADS2评分,HA-BLED评分系统,问题,5、临床上口服抗凝药物的选择？1、华法林：维生素K拮抗剂2、新型抗凝剂：a、直接凝血酶抑制剂：达比加群酯 b、直接Xa因子抑制剂：利伐沙班,问题,6、房颤的病因？高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢、心包炎等，诱发因素：饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染。,7、患者恢复窦性心律后为什么还会出现胸闷、心悸症状呢？考虑患者紧张、焦虑，后给与加用盐酸舍曲林/左洛复 50mg/日抑制焦虑状态。一周后患者不适症状明显减轻。,问题：,一级预防：就是预防诱发房颤的病
6、因。如戒烟限酒、避免不良情绪，适当运动、防治肥胖、积极控制血压、血糖，改善睡眠呼吸暂停综合征等，倡导健康的生活方式。,房颤的三级预防,二级预防：就是早发现、早诊断、早治疗房颤。学会摸脉搏、数脉搏，发现脉搏不齐是及时就诊，特别是有心脏病或心血管病易患因素的患者，必要时做长程心电图。尽量早期恢复正常节律包括药物、电复律、消融、手术治疗等，防治房颤诱发房颤。,房颤的三级预防,三级预防：对于房颤复律无望要及时预防其并发症，防治血栓形成、血栓栓塞、减轻临床症状、防止心脏结构与功能恶化。包括室率控制，预防血栓塞、防止心脏重构等。,房颤的三级预防,1、需要进行电生理检查。2、需要植入心脏起搏器的缓慢型心律失常。3、植入ICD或导管消融的心律失常。4、存在心力衰竭或血流动力学障碍者。,房颤患者的转诊指征,谢 谢,
