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1、第二章 康复医学评定,高宇 讲师第三军医大学第三临床医学院康复理疗学教研室,教学目标,了解：1康复评定方法的基本要求2临床常见异常步态及原因分析3言语功能评定、肌电图、诱发电位检查的基本知识 掌握：1肌力、肌张力、关节活动度、步行周期、日常生活活动的概念及英文2肌张力评定、徒手肌力评定、巴氏指数评定,康复评定临床诊断,临床诊断,是指医生给病人检查疾病，并对病人疾病的病因、发病机制作出分类鉴别，以此作为制定治疗方案的方法和途径。,截肢,脑卒中,康复评定,Rehabilitation evaluation / assessment客观、准确地评定功能障碍的原因、性质、部位、范围、严重程度、发展趋势
2、、预后及转归，为制定康复计划打下基础,肉眼观察,评定方法,设备,量表,徒手,躯体功能,评定内容,社会功能,言语功能,认知功能,举例：躯体功能,上肢功能下肢功能（含步态分析）关节功能肌肉功能（含痉挛与弛缓）脊柱和脊髓功能协调与平衡功能,感觉与知觉（含疼痛、失认症、失用症）姿势反射与原始反射日常生活活动能力心肺功能泌尿功能和性功能,第一节 运动功能评定,肌张力评定肌力评定关节活动范围的评定步态分析平衡与协调功能评定感觉功能评定心肺运动试验,一、肌张力评定,muscle tone定义：肌肉组织在静息状态下的一种不随意的、持续的、微小的收缩（紧张度）,检查方法,触摸法：肌肉的硬度被动活动法：伸屈肢体时
3、感知的阻力反射检查法：痉挛-反射亢进,异常肌张力,肌张力增强：高于正常痉挛(spasticity)强直(rigidity)肌张力降低：麻痹(paralysis)肌张力障碍：如痉挛性斜颈,痉挛性斜颈,Ashworth评定法,0级：无肌张力增加I级：受累部分被动屈伸时，ROM之末突然卡住，然后释放或出现最小的阻力II级：通过ROM的大部分时，阻力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地移动III级：进行被动ROM检查有困难IV级：僵直，受累部分不能屈伸,Ashworth评定法（修订）,I+级：肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM后50%范围内突然出现卡住，当继续把ROM检查进行到底时，始终有小的阻力
4、,二、肌力评定,Muscle power肌力：机体随意运动时肌肉收缩的力量肌力评定：肌肉的最大收缩力或最大肌力（maximal muscle power),A.徒手肌力测定法（MMT）,0级 零(zero,O) 无肌肉收缩1级 微缩(trace,T) 可触及肌肉收缩，但不能引起关节活动 2 差(poor,P) 能完成全关节范围活动，但不能抗重力3尚可(fair,F) 能抗重力完成全关节范围活动，但不能抗阻力4 良好(good,G) 抗一定阻力，比正常差5 正常(normal,N)正常,肱二头肌肌力测试（演示）,B.简单器械的肌力测试,要求：3级以上肌力；借助专用器械握力：握力计捏力：捏力计背力
5、：背力计,C.等速肌力测试,借助专门设备（等速设备）优点：测试准确可靠缺点：设备昂贵,三、关节活动范围测定,ROM(rang of motion)：关节活动时所通过的运动弧主动ROM：Active rang of motion,AROM被动ROM：passive rang of motion,PROM通常所说的ROM是指PROM测定方法：徒手、器械,A.徒手测试,优点：简单易行缺点：粗略估计，不准确,B.量角器测定,通用量角器方盘量角器电子量角器（E-LINK）,量角器测量肘关节活动度（演示）,测量方法注意事项,四、步态分析,步态(Gait)：人类步行的行为特征步行(walking)：双下肢交
6、互移动的过程步行周期(gait cycle)：一侧下肢从足着地到再次着地的时间过程，分支撑相、摆动相,评定方法,肉眼观察足印法步垫测定法三维步态分析,步垫测定法,三维步态分析,运动捕捉与分析系统（运动学）,三维测力台（运动力学）,表面肌电图（电生理学）,五、平衡与协调功能评定,平衡(balance,equilibrium) ：指身体所处在的一种姿势状态，并能在运动或受到外力作用时自动调整并维持姿势的一种能力。,姿势(posture)：指躯体的一种非强制性、无意识状态下的自然状态,A.平衡分类,静态平衡：坐、站立时保持稳定的状态动态平衡：自动态平衡、他动态平衡,B.平衡评定法,肉眼观察量表法：B
7、erg平衡量表、Tinnetti量表、站起走计时测试平衡仪：静态平衡仪、动态平衡仪、动静态平衡仪,协调功能评定,协调(coordination)：指人体产生平滑、准确、有控制的运动能力，应包括按照一定的方向和节奏，采用适当的力量和速度，达到准确的目标等几个方面共济失调(dystaxia)：协调功能障碍，分小脑、基底节、脊髓后索共济失调,评定方法,指鼻试验指指试验轮替试验示指对指试验拇指对指试验握拳试验拍膝试验跟膝胫试验,眼-手-足协调器,六、感觉功能评定,浅感觉：痛觉、触觉、温度觉深感觉：运动觉、位置觉、震动觉复合觉：皮肤定位觉、两点辨别觉、实体觉、体表图形觉,七、心肺功能评定,心功能评定肺功
8、能评定心肺联合评定,A.心功能评定,心率、最高心率代谢当量(metabolic equivalent,METS)：梅脱，梅脱是指安静、坐位时每公斤体重、每分钟消耗氧3.5ml 3.5ml/(kg.min)热卡METs 3.5 体重(kg)200,定时间走或跑：min走；12min走；12min跑；min走（心衰）定距离走：200m走（心肌梗死）；10m或20m走（中风）运动负荷试验活动平板试验踏车试验手摇车试验等长收缩试验,B.肺功能评定,最大吸氧量maximal oxygen uptake,VO2max：机体在运动时所能摄取的最大氧量，是综合反映心肺功能状态和体力活动能力的最好生理指标无氧阈
9、anaerobic threshold,AT：体内无氧代谢突然增高（拐点）的临界状态；或血乳酸和乳酸丙酮酸比值在运动达到拐点时的峰值吸氧量（极量运动时的吸氧量）,血气分析呼吸气分析：化学法、物理法,电子肺活量计,肺功能仪,C.心肺功能联合评定,心肺运动试验：cardiopulmonary exercise testing：人体（平板活动）运动时，对反映心、肺功能的主要指标进行定量检测。一般采用心电图监测心功能，呼吸气分析监测肺功能,第二节 日常生活活动能力与社会功能评定,一、日常生活活动能力评定,ADL： activities of daily living，日常生活活动是指人们在每日生活中，
10、为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和独立的社区活动所必须的一系列的基本活动。ADL能力：反映人们在家庭和社区中的最基本能力，因此是康复医学中最基本的评定,ADL分类,PADL(Physical ADL)：躯体ADL(进食、穿衣、保持个人卫生等自理活动、坐站行走等身体移动有关的基本活动）IADL(Instrumental ADL)：工具性ADL（做家务、炊事、骑车、处理个人事务等,ADL评定方法,Barthel指数Pulses评定,Barthel指数,巴氏指数评定，最常用的ADL评定10个项目，4个等级，共100分简单实用、灵敏、信度高，应用最广泛,Barthel 指数评定,ADL项
11、目 自理 稍依赖 较大依赖 完全依赖 进食 10 5 0 0 洗澡 5 0 0 0 修饰(洗脸. 5 0 0 0 梳头.刷牙.刮脸) 穿衣 10 5 0 0 控制大便 10 5 0 0 控制小便 10 5 0 0 上厕所 10 5 0 0 床椅转移 15 10 5 0 行走(平地45m) 15 10 5 0 上下楼梯 10 5 0 0,评定标准,60分 ：生活基本自理40-60分：中度残疾，需要小部分帮助20-40分：重度残疾，需要大部分帮助 20分： 完全残疾，生活完全依赖40-60分的康复效益最大,PULSES评定,P：physical condition（躯体状况）U：upper lim
12、b function（上肢功能）L：lower limb function（下肢功能）S：sensory component（感官功能，包括视、听、言语）E：excretory function（排泄功能）S：mental and emotional status（精神和情绪状态）增加了感官成分、精神与情感状况的评定，比巴氏指数评定法全面，因此，它是一种总体功能评定,评定标准,6分：最佳12分：独立自理生活严重受限16分：严重残疾,二、独立生活能力评定（P75）,FIM：Functional independence measure功能独立性评定量表分两大类，6个方面，每个方面又分2-6项，共
13、18项，分7个等级（完全独立、有条件独立、监护或准备、少量帮助、中等量帮助、大量帮助、完全依赖），合计126分,运动类,I自我照料进食梳洗洗澡上身穿脱下身穿脱如厕II括约肌控制排尿排便,III转移床、椅（轮椅）如厕浴盆、淋浴IV行走步行/轮椅上下楼梯,认知类,V.交流理解表达VI.社会认知社会交往问题处理记忆,评定标准,126分：完全独立108-125分：基本独立 独立90-107分：极轻度依赖72-89分：轻度依赖54-71分：中度依赖 有条件依赖36-53分：重度依赖19-35分：极重度依赖18分：完全依赖 完全依赖,住院效率,住院效率=（出院时FIM评分-入院时FIM评分）/住院天数增加
14、了认知类（交流、社会认知）评定更全面、客观，是目前国际上公认的最好的评定方法不足：复杂、需要专门培训、需要费用维护系统,三、生存质量评定,生存质量Quality of life,QOL原本是一个社会学概念生存质量是指个体生存的水平和体验，这种水平和体验反映了病、伤、残者在不同程度的伤残情况下，维持自身躯体、精神以及社会活动 处于一种良好状态的能力和素质，即与健康有关的生存质量（医学领域）,A.评定内容,身体功能心理状况独立能力社会关系生活环境宗教信仰精神寄托.,B.评定方法,访谈法自我报告观察法量表评定,WHOQOL-100量表健康状况SF36健康生存质量表疾病影响程度量表生活满意度量表,第三
15、节 言语与吞咽功能评定,语言language：包括口语、书面语、姿势语（手势、表情及手语等）言语speech：说话的能力,手势语,A.言语障碍,Speech disorder构成言语的各个环节，如听、说、读、写四个部分受损或发生功能障碍属于语言障碍范畴（言语障碍、书写障碍、手语障碍）,常见言语障碍,失语症：dysphasia构音障碍：dysarthria言语失用：apraxia of speech,B.失语症,dysphasia定义：脑部损伤使原来已经获得的语言能力受到损伤或丧失的一种语言障碍综合征,常见失语症,运动性失语（Brocs)感觉性失语（Wernicke）传导性失语命名性失语经皮质运
16、动性失语经皮质感觉性失语完全性失语,评定内容,谈话：语量、说话是否吃力、语调、发音是否清晰、语法是否正确复述口语理解：给予患者一个指令观察是否理解并执行阅读书写,评定方法,波士顿失语检查法西方失语症成套检查法（波士顿失语检查的缩简版）汉语失语检查法,失语症评定与训练系统,C.构音障碍,构音：将已经组成的词转变成声音的过程表现：听理解正常，能正确地选择词汇，能按语法排列词句，但不能很好地控制重音、音量和音调,评定方法,构音器官检查实验室检查：频谱分析、肌电图、 喉镜、电视荧光反射照相术,D. 言语失用,是一种言语运动性疾病由于言语运动器官的位置摆放不当，及按顺序进行发音的运动出现障碍，导致患者随
17、意说话的能力受到影响特点：有意识说话时出现错误，无意识说话时反而正确,十四、吞咽障碍,dysphagia食物不能经口腔进入胃部常见病因：中风、脑外伤、帕金森病,评定方法,临床检查口腔功能评定吞咽试验反复吞咽唾液测试饮水试验摄食吞咽过程检查特殊检查：钡餐造影、内镜,第四节 心理功能评定,康复初期：了解心理损害的方面与程度，为制定康复计划提供依据中期：重复心理评定，根据心理与行为的变化，可判断康复的效果以及估计预后，为修改康复计划提供依据终期：为全面康复提出建议,智力测验,韦氏智力量表：成人、儿童、幼儿智力量表（中国版）成人简易智力测验：精神状态检查量表(MMSE) P86,心理测验系统,第五节
18、电诊断,（针极）肌电图神经传导与反射检查诱发电位,针极肌电图,动态肌电图,检查步骤,观察插入时的电活动观察放松时的自发性电活动观察用力状态下的电活动,检查的是肌肉，反映的是神经检查的灵敏度较高，可查出5%的损害，故报告早于临床或查出亚临床不足：可以定性，难以定量，因其灵敏性太高，选择局限性太强,意义,(二) 神经传导与反射的检查,运动神经传导速度检查（MNCV）感觉神经传导速度检查（SNCV）,1.运动神经传导速度（MNC）,测定方法刺激点1刺激，肌肉记录刺激点2刺激，肌肉记录MNC（刺激点1-2）=距离（刺激点1-刺激点2）/潜伏期（刺激点1-刺激点2）,2.感觉神经传导速度（SNC）,测定
19、方法：顺行法、逆行法（常用）步骤：刺激点1刺激，指端记录SNC（刺激点1）=距离（刺激点1-指端）/潜伏期,诱发电位,广义：所有刺激后产生的电位狭义：躯体感觉诱发电位（SEP）视觉诱发电位（VEP）听觉诱发电位（AEP）事件相关电位（ERP）运动诱发电位（MEP）,诱发电位在康复医学中的应用,作为诊断手段：神经通道是否正常？作为预后判断的手段：昏迷而有脑干听觉诱发电位消失者表示脑干损害，预后不良作为监护的手段：手术中作为疗效评定的手段：诱发电位指标是量化,小结,单项评定主要讲述了肌力、肌张力、关节活动度、平衡、协调、言语、吞咽功能、步态分析、心肺功能评定ADL评定主要讲述了Barthel指数、PULSES评定、FIM评定,
