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1、认识小儿外科常见疾病,泰安市妇幼保健院（市儿童医院） 小儿外科,前言,小儿外科是临床医学中一个较新的学科，小儿外科从成人外科分出来，现已发展成为一个独立的专业，它的工作范畴：从出生到14周岁的小儿所有的外科问题。因小儿与成人一样，各个系统，各个器官均可能患疾病，而且还有各种先天性畸形。因此，小儿外科应包括：小儿普通外科、小儿微创外科、胎儿新生儿外科、小儿泌尿外科、小儿脑外、小儿心胸外科、小儿骨科等。,内容概要：,小儿腹股沟斜疝、鞘膜积液、隐睾急性肠套叠先天性巨结肠包茎、包皮过长、隐匿阴茎急腹症手术图片,腹股沟斜疝(疝气、小肠气、气蛋),指疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向
2、前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管外环（皮下环），并可进入阴囊，称腹股沟斜疝。,小儿鞘膜积液（水蛋）,在妊娠期，小儿的睾丸从腹膜后下降时，带有两层腹膜进入阴囊，这两层腹膜就叫鞘膜。在正常情况下，这两层膜之间有少量液体，可以起到减少睾丸在阴囊里移动时的磨擦作用。在腹股沟内环以下、睾丸之上部分称为腹膜鞘状突，于出生前逐渐闭合形成一纤维索。假如腹膜鞘状突在出生以后未闭或睾丸部鞘膜囊内液体超过正常量，即可形成各种类型的鞘膜积液。,鞘膜积液透光试验,胚胎学与病因,胚胎早期，腹膜在腹股沟内环处向外有一袋形突出，即腹膜鞘状突。它沿睾丸引带下降，鞘状突须有睾丸紧随其后下降，于胎儿8个月时，睾丸到达阴囊，鞘突盲
3、袋就将睾丸的大部分包裹。在出生前，鞘状突从内环开始逐渐向外向下闭合，萎缩成纤维索，遗留睾丸部分形成睾丸固有鞘膜腔，与腹膜不再相通。,病因 2,鞘状突的闭塞发生停顿，迟缓或不完全，则就有发生疝的可能。小儿腹股疝几乎都是先天性的，它的疝囊后壁与精索紧贴。据报道，1岁以内约57%的婴儿存在鞘状突未闭。而成人的斜疝常在鞘状突闭塞之后，因腹股沟区解剖结构薄弱，腹膜受腹内压力而外突形成疝囊。,诱因,并不是所有的鞘状突未闭的小儿都发生疝，只有在诱因存在的情况下才可能发生.腹内压增高疝的诱发因素如：小儿剧烈哭闹 长期阵咳 便秘 排尿困难等。,进入疝囊的腹腔脏器：男孩，较多见的是小肠，盲肠和阑尾有时也可能进入疝
4、囊。女孩，则较多的是子宫及附件，而且，发生嵌顿的几率较高。在小儿，滑动疝很少见。,斜疝的治疗,手术治疗是唯一的选择，疝发生后几乎没有自愈的可能。手术方式：传统疝囊高扎术（小切口）、腹腔镜疝囊高位结扎术（微创）。手术年龄：6个月以上即可生后发现。但对于疝反复嵌顿，严重影响生长，女孩的斜疝则应尽早进行手术治疗。问题：疝气带（袋）能不能治愈疝气？,手术方式的选择,传统手术：不需要进入腹腔，费用较低，我的手术切口一般1.5厘米，但是术后一部分患儿局部水肿血肿较重，不能探测对侧是否有斜疝。微创腹腔镜手术：与传统手术比较，腹腔镜手术保证了腹股沟管生理完整性，避免对其的解剖，也就避免了在术中精索、输精管以及
5、膀胱的损伤和阴囊血肿，同时腔镜手术于腹腔内清楚暴露腹股沟管，可以达到真正下意义上的疝囊高位结扎，切口小（小于0.5厘米）、手术时间短、术后恢复快（以年长儿更为明显）、可同时发现并处理对侧隐性疝。尤其对于传统手术术后复发病例，腹腔镜手术优势更为明显。两种手术后的复发率无明显差异。,鞘膜积液与腹股沟斜疝手术方式相同,斜疝术前及术后需注意的问题：,术前：合理的安排小儿的生活起居，避免便秘，及哭闹等，观察腹股沟肿块情况，选择合适的时间进行手术治疗。术后：做好创口局部的护理，保持清洁干燥，避免小便浸湿，创口的愈合需7天左右。尽量避免使腹内压增高的因素，以防复发。,隐睾,睾丸未能按正常发育过程自腰部腹膜后
6、下降至阴囊，称为隐睾，包括睾丸缺如、睾丸异位及睾丸下降不全。,左侧隐睾图片,隐睾诊断及手术,诊断：1.体格检查（注意健侧睾丸代偿性增大情况） 2.B超检查手术时间：隐睾一旦确诊，患儿6个月后即可手术，最晚不能超过2岁。手术方法：传统开放手术、腹腔镜手术（我院优势）腹腔镜手术优点：1.可以在确诊的同时进行手术治疗；2.可以更高位的松解精索血管及输精管，最大可能地将睾丸无张力下降到阴囊内最低位置；3.手术操作精细，分离范围小，最大限度减少精索血管神经的损伤，保护睾丸血供；4.切口小，术后恢复快。,隐睾属于我院先天性结构畸形救助项目，在治疗技术及治疗费用上，我院外一科均有优势。术后：术后需1个月复查
7、，此后每3个月复查1次，直至术后2年。,定 义,肠套叠（ Intussusception ）： 是指某段肠管及其系膜套入邻近的肠腔内引起的急性肠梗阻的症状，是婴儿期最常见的急腹症之一。有原发性和继发性两类。原发性肠套叠多发生于婴幼儿，继发性肠套叠则多见于成人。绝大数肠套叠是近端肠管向远端肠管内套入，逆性套叠较罕见，不及总例数的10%。,分 类,慢性肠套叠： 一般多发于年长儿及成人，且慢性肠套叠多为肠道存在器质性病变而引起的继发性套叠，因为发生率占小儿肠套叠的0.8%。急性肠套叠： 急性肠套叠是婴儿期的一种特有疾病，一岁以内多见，占60%65%，以410个月婴儿多见，2岁以后随年龄增长发病率逐年
8、减少，5岁罕见。男婴发病率较高，男女之比为2-3：1。且肠套叠一年四季均有发病，以春末夏初发病率较高，可能与上呼吸道感染及淋巴病毒感染有关，夏冬次之，秋季较少见。,目前病因尚不明确，可能与下列因素有关 饮食改变（出生后410个月，正是添加辅食及增加乳量时期，也是肠套叠发病的高峰期。）回盲部解剖因素（婴儿期回盲部游动性大，回盲瓣过度肥厚，小肠系膜相对较长。）病毒感染（与肠道内腺病毒与轮状病毒感染有关）肠痉挛及自主神经失调遗传因素,病 因(Etiology),病理（Pathology）,肠套叠的方向： 一般肠套叠是顺行的与肠蠕动方向一致，近端套入远端内，极少数可逆行。,常见病理型,临床表现,婴儿肠
9、套叠（多为原发性）,阵发性哭闹,呕 吐,腹部肿块,果浆样血便,肛门指检,全身状况,临床表现,儿童肠套叠,与前上相比症状不典型，多表现为不全肠梗阻，起病缓慢。,诊断（Diagnosis）,1.根据肠套叠四大主要症状： 阵发性腹痛（哭闹）、呕吐、便血 、腊肠样肿块。 一个或两个症状均要考虑该病，三个可确诊。,2.辅助检查：B超：在其横断面上呈大环套小环的特征，即“同心圆征”。表现为：外圆为均匀的低回声环带（系鞘部的肠壁回声），外圆内又有一个小低回声环带，形成内圆。内外圆之间为高回声环。而在纵断面上侧呈“假肾征”。钡餐造影：在小儿的肠套叠中的应用是无价值的，而且是禁忌作此检查。原因：小儿肠套叠是小儿
10、的急腹症，钡剂下行缓慢，不易到达回盲部，而且在回盲部显示不清，诊断率低。,:,诊 断,2.辅助检查：钡灌肠：可见到钡剂充盈套入部的远端，钡柱的远端呈杯形或新月形充盈缺损，在钡柱的压力下，套入部向回盲部退缩。复位的标准为：钡剂充盈盲肠及末端小肠一定高度，并可见钡剂和气体混和价值：由于钡灌肠对小肠型套叠、复杂型套叠诊断率低，复位率不如空气灌肠，而且有穿孔的危险，目前已少用，价值不大 空气灌肠：指由肛门注入气体，在X线透视下观察，如有肠套叠可见到杯口阴影，并能清楚看到套叠头，同时可进行复位治疗。 价值：空气灌肠既可作诊断也可治疗用，准确率达95%-98%，复位率达90%以上，操作设备比较简单，技术也
11、容易掌握，价值好大。,诊 断,2.辅助检查：CT表现：肠套叠的初期，因套叠部较浅，而表现现为肠系膜脂肪环绕的靶样分层肿块。随套入肠段的延伸从肠壁的增厚，出现特征性的层状结构：外筒在cT影像上表现为较簿的膜状结构，中筒为较厚的软组织密度层，越靠近套叠颈部越厚，这 一 现象是由于肠壁翻转引起的血液循环障碍和套入部肠管的轴向蠕动加压所致；内筒多较中筒薄。,:,诊 断,诊断治疗,诊断治疗,1、生命体征观察：肠套叠复位后，患儿大便次数常会照平常增加，并伴存血便，出现这种症状与肠套叠后肠管水肿，肠粘膜出血，梗阻解除，肠内容物排除有关，应告知家长不必惊慌，一般术后数日可缓解，但应注意大便次数。如次数增多，可
12、引起脱水，及酸中毒，应及时报告医生，遵医嘱给予抗生素及补液对症治疗。2、密切观察患儿腹痛、呕吐及腹部包块情况。 成功复位后患儿可表现为安静入睡、呕吐消失、不再哭闹，如患儿再次出现烦躁、哭闹等症状，及时通知医生，防止复套。3、饮食指导：复位成功10小时候可实验性给水，患儿无呕吐可进少量流食，而后进低纤维易消化饮食，如进食后再发生呕吐，立即暂停饮食、及时报告医生，遵医嘱再行决定何时给予患儿饮食。,护理措施,先天性巨结肠Hirschsprungs disease,是一种较多见的胃肠道发育畸形，由于直肠及乙状结肠远端的肌层和粘膜下层神经从缺乏神经节细胞，使该肠段平滑肌持续收缩，呈痉挛状态，导致粪便通过
13、障碍，而近端正常的肠管内，因粪便滞积而出现剧烈的蠕动，欲将粪便推入痉挛部肠管，久而久之，形成代偿性扩张、肥厚，形成巨大扩张的肠管。,病理改变,巨视：典型改变： 狭窄段 细小、表面结构无差异 过渡区或移行区 漏斗形 扩张段 肠管异常扩大，肠壁肥厚，质地坚韧，肠管表面略呈苍白。结肠带变宽,肌纹呈纵形条带状被分裂。结肠袋消失，肠蠕动极少。肠壁环形肌和纵形肌失去正常比例(2.2:1)。 新生儿病例二部分口径悬殊不若儿童显著,分型： 1.超短段型 仅直肠末端之34cm 2.短段型 限于直肠远端（8%) 3.常见型 自肛门始，向上可延至乙状结 肠远端（75%） 4.长段型 包括降结肠、脾曲(10%)，甚至
14、大部分横结肠(4%) 5.全结肠型 全部结肠及回肠，距回盲瓣30cm以内（5%） 6.全肠型 全部结肠及回肠30cm以上，甚至累及十二指肠,临床表现：,症状：1.不排胎便或胎便排出延迟 2.腹胀 3.肠梗阻 4.一般情况 体征：腹部膨大，腹壁变薄，可见静脉曲张。可出现肠型及肠蠕动波。左下腹可触及粪块。肠鸣音亢进。肛门指诊可见内括约肌紧缩，壶腹部空虚，手指拔出时，常有气体及稀便排出。 并发症：小肠结肠炎,治疗,1.保守疗法 适用于幼小患儿、诊断未完全明确或全身情况较差、或家属不愿手术者，待小儿体重达810Kg或6m1岁左右再作根治术。 口服润滑剂或缓泻剂 塞肛 开塞露、甘油栓 灌肠（最有效） 温
15、生理盐水回流式结肠造瘘术,2、手术治疗,经典的术式：1.Swenon手术2.Duhamel手术3.Rehbein手术4.Soave手术5. 经肛门脱出式巨结肠根治,包茎、包皮过长,概述,包茎：指由于先天性或后天性因素，包皮口狭小，或包皮与阴茎头粘连，使包皮不能向上翻转露出全部阴茎头。包皮过长：包皮能向上翻转露出阴茎头。,可分为先天性（生理性）和后天性（病理性）,先天性（生理性）包茎,可见于正常新生儿和婴幼儿。胎儿阴茎发育完成时，包皮完全覆盖阴茎头包皮内板与阴茎头之间有粘连，因而新生儿几乎都存在生理性包茎。,后天性（病理性）包茎,多继发于阴茎头包皮炎及包皮和阴茎头损伤。包皮口有瘢痕挛缩，无弹性和
16、扩张能力，包皮不能向上退缩，并常伴有尿道口狭窄。,包皮过长,临床表现,包皮囊内常有大量的包皮垢（皮脂腺分泌物及上皮脱屑）堆积于冠状沟，隔着包皮看见呈白色的小肿块，似“肿瘤”。包皮垢可秀发阴茎包皮炎。急性炎症示阴茎及包皮粘膜潮湿红肿，可产生脓性分泌物，小儿疼痛不安、包皮水肿。,临床表现,包皮过紧或包茎患者包皮上翻至阴茎头后方，如后为及时复位，包皮缩窄环阻碍静脉、淋巴管回流，引起阴茎水肿，包皮水肿也使得缩窄环越来越紧，最终导致嵌顿性包茎，可出现包皮、阴茎头缺血性坏死。,保守治疗,对那些患有阴茎头包皮炎的孩子，在感染期间应使用抗生素控制炎症，每天用温水或4%的硼酸水浸泡阴茎两三次。待炎症消退后，先试
17、用手法分离包皮，即到医院通过医生的手法扩大包皮口，将包皮反复试行上翻，使包皮口扩大，显露阴茎头，清除包皮垢，涂抗生素软膏或液状石蜡使其润滑，然后将包皮复原，家长继续用此方法在家中治疗，但要注意上翻时手法轻柔，否则引起疼痛，孩子就不愿合作了。大多数孩子随着年龄增长都可治愈。,保守治疗,5岁以上的孩子：对于5岁以上无症状的包茎男孩，可以实施慢性手法治疗：即每日给孩子清洗外阴后，家长以手指上翻(俗称撸)包皮，逐渐扩大上翻的幅度，坚持数周，使包皮口扩大变松，基本上达到包皮上翻露出阴茎头即可。注意每次上翻的幅度不宜过大，以免疼痛和出血，每次上翻包皮后，均应及时翻下，以免出现包皮嵌顿。若每次清洗外阴后能配
18、合用4%的硼酸液清洗，洗后在阴茎头及冠状沟处涂少许金霉素眼药膏或氧化锌油，效果会更好。待包皮口已扩大变松时，每日用干净的温水或洗澡时清洗一次即可。治疗早期有少许出血无需担心。大部分孩子经过治疗后也可治愈。,手术治疗,先天性包茎： 婴幼儿期如无症状可不必处理，随着年龄增长，阴茎逐渐发育，阴茎头和包皮间粘连吸收，到3岁时，约90%的包茎可自愈。后天性包茎： 因有纤维狭窄环，需做包皮环切术。,包皮环切术（套扎术）,手术指征： 包皮口有纤维狭窄环。反复发作阴茎头包皮炎。 5岁以上，包皮口仍严重狭窄，包皮不能上 翻显露阴茎头。,包皮环切术,包皮环切套扎器,隐匿阴茎,什么是隐匿阴茎？ 隐匿阴茎也叫埋藏阴茎
19、，因为隐匿阴茎同时伴有包茎而经常被非专科医生诊断为包茎而行包皮环切术，从而造成严重的后果，所以在此特别强调一下。隐匿阴茎有下列特点： 1、 阴茎体隐匿于皮下，所以外观阴茎短小。 2、 包皮似一鸟嘴包住阴茎，与阴茎体不附着， 用手握住阴茎同时将周围皮肤后推，可显示正常阴茎体。 3、 排尿或阴茎勃起时阴茎体能外伸，此时长度与正常差不多。 4、 很多肥胖儿因为下腹部尤其耻骨前脂肪堆积时，阴茎可呈隐匿形。,因为隐匿阴茎发病的机理是阴茎体的附着异常，与一般包茎明显不同，而且能明显影响阴茎体的发育和孩子性心理的发育，所以行阴茎整形术，而且因为这个手术的特殊性，所以必须由小儿外科专科医生才能进行。,是一类常
20、见的、以急性腹痛为主要表现、常需要紧急手术处理的腹部疾病的总称。它具有发病急、变化快、病情重、可威胁生命等特点。,外科急腹症,儿科特点：,急腹症在小儿外科住院的比例较高，可因病情复杂、表现不典型、病史不清、疼痛部位不确切、查体不合作等极易误诊而延误手术时机，使得其死亡率、并发症率未能降到理想水平。尽可能早期诊断和掌握恰当的手术时机对提高小儿急腹症的治疗水平具有积极意义。,一、常见外科急腹症 早期诊断与手术时机,在小儿常见的外科急腹症有:外伤、炎症、梗阻、穿孔、绞窄、出血等类型。,1、腹部创伤,此类疾病的诊断要点:1、发病前有明确的外伤史，在小儿多属闭合性损伤(常见于高处坠落、车祸等)。2、腹痛
21、及其他症状、体征随之而出现，可有进行性加重。3、发病前无类似病史。,若受伤部位在上腹部，伤后很快出现急性失血症状和体征，腹胀、腹有轻压痛、移动性浊音为阳性，即应考虑属肝或脾破裂。可经生命体征和血红蛋白监测、腹腔穿刺和床旁B超检查证实。,在经适当输血抗休克治疗后，病员生命体征平稳者可行保守治疗，并应密切观察。伤后早期即表现失血性休克、经抗休克治疗病情仍难稳定者应及时手术止血，不能除外胰腺、消化道裂伤穿孔等复合伤者也应及时手术。,肝、脾破裂的治疗:,若伤后出现持续性腹部剧痛、急性腹膜炎体征和严重的全身反应时，应考虑腹部空腔脏器穿孔。可经腹腔穿刺抽出消化液、尿液，X线片见膈下游离气体等。此病易发生休
22、克,威胁生命，一经确诊即应手术探查。,2、 急性炎症类疾病,诊断要点:1、腹痛一般较缓和，初期隐痛或持续性胀痛，部位不恒定，随炎症的加剧而腹痛逐渐加重，并固定于某一确切的部位。常伴发消化道症状(如呕吐、腹泻等)。,2、随腹痛的加重而全身中毒症状逐渐出现和加重。在小婴儿全身中毒症状出现较早，反应更剧烈。3、腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜激惹征呈现于腹痛部位或全腹，这取决于腹膜炎症的范围和程度。,在小儿，最常见的腹部炎症性疾病是急性阑尾炎。特点：转移性腹痛不明显，可伴有较重的消化道反应和全身中毒症状。小儿阑尾炎因容易穿孔、难以局限，主张一经诊断宜及时手术。,3、急性梗阻类疾病,诊断要点:1、起病
23、急，为阵发性腹部痛， 常伴频繁呕吐。2、腹胀， 肠鸣音亢进。,最常见的腹部梗阻类疾病是急性肠套叠。特点：阵发性哭闹、呕吐，伴果酱色血便及腹部触及腊肠样包块。,凡腹痛或怀疑有肠梗阻的患者，应检查有无腹外疝-嵌顿性疝。,小儿消化道梗阻常见的是胃肠道的先天性畸形，极易导致电解质紊乱、营养障碍、甚至肠坏死等，因而一经诊断宜早期手术。,单纯性粘连性肠梗阻经严格的保守治疗48小时后不缓解，或有全身情况恶化时应及时手术。,4、新生儿急腹症,新生儿急腹症中最常见的是先天性畸形所致的消化道梗阻，其突出表现是呕吐、腹胀和无胎便。,呕吐量大或呕吐物含胆汁时均提示肠梗阻，梗阻部位越低腹胀越重。肠梗阻在未发生肠绞窄及并
24、发肺炎等之前均少有中毒症状及腹壁水肿，这有别于腹腔炎性疾病。,梗阻可发生在消化道任何平面，可由消化道本身或壁外病损所致，所以病种多，临床表现差异少，术前做到疾病的准确诊断时有困难，但做到梗阻平面的诊断是需要的。,经仔细询问病史(有无羊水过多、呼吸窘迫、大小便情况等)，全面查体(包括直肠指诊)后再行腹正立位X线平片检查，可解决大部分病例的诊断问题。,除非系不全性梗阻，原则上不宜做上消化道造影检查(特别是钡餐)，以防反流入呼吸道，可选择钡灌肠摄X线片，观察结肠大小、形态等。,如果上腹丰满、胃界扩大，摄片仅见胃泡影，加之呕吐物无胆汁，提示幽门梗阻；发现上腹双气泡征示十二指肠梗阻。,腹胀，多数液平，结
25、肠直肠内无气体，结肠细小示小肠闭锁。检查肛门见直肠肛门正常、拔指后有大量粪便及气体排出，X线平片示全肠道充气则提示先天性巨结肠之可能，必要时做钡灌肠检查。,脐部、右下腹有钙化影示胎粪性腹膜炎所致肠梗阻。,除先天性巨结肠以外，肠梗阻一经诊断经适当胃肠减压及补液后宜尽快手术，防止代谢紊乱加重和肠坏死的发生。,胎粪性腹膜炎因胎儿期肠穿孔时间不同而有不同病理类型，常表现为肠梗阻、游离气腹、局限性气腹或脓肿等，可见腹部钙化影。对有症状者多需手术治疗。,新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）常表现腹胀、呕吐胆汁样物、淡黄色水样便并带血丝，或粘液样血便，重症病例还有心率缓慢、体温不稳、凝血机制和血小板异常等。典型
26、X线片征象是肠壁气肿及门静脉周围气泡征。,本病以保守治疗为主，对重症型病例：、肠梗阻症状加重，经治疗观察 小时无改善。、肠穿孔。、反复大量便血，血压不能稳。、休克症状难以控制者行探查术。,诊断不明确的外科急腹症的手术时机,临床上根据疾病种类、病情来综合考虑确定手术时机，对一时不能明确诊断而病情又较重者，往往需要临床医生首先明确该病例有无外科手术指征，是属于哪一类或哪一器官病变，然后才是选择切口及术中诊断、制定术式等。,小儿急腹症中常见而又急需手术的是炎症类和梗阻类疾病，后者较易诊断。,腹部炎症类疾病在诊断困难者，往往是表现不典型、或就诊晚病情已复杂化，因而常表现为不同程度的腹膜炎体征。它可以继
27、发于多种疾病，但最常见的原发病是急性阑尾炎。,检查病员时让其安静，反复检查对比，可能发现腹部某区域的压痛的，继续观察比较一定时间若腹膜激惹征范围扩大、持续存在于该部位(特别是右下腹)即应考虑手术。,在观察中一旦病儿出现恒定、确切的腹膜炎体征， 都应积极准备手术探查。入院时病员即存在弥漫性腹膜炎、气腹等一系列晚期急腹症表现时，更应积极手术治疗。,腹部查体重要性：脱裤子 （腹股沟）九步触诊法查至少三遍,小儿麻醉：全麻会让孩子变傻吗？,答案肯定是否定的！这是由于人们对全麻不了解所造成的。 麻醉医生不仅提供麻醉，还为手术保驾护航 我们知道，愚笨和聪明均与脑活动有关，其中氧气是主要决定性因素。如果没有缺血缺氧，就不可能对孩子的智力产生影响。 再看看全麻。小儿全麻根据给药途径可分为静脉和吸入两种，以阻断痛觉的传递为目的。但这种阻断是可控而且是可逆的。 随着手术的结束，在麻醉医生的调控下，其中吸入麻醉药99.9会经肺部以原形排出，静脉麻醉药也会在体内转化为无害物质随尿液排出，所以体内不会残留麻醉药。麻醉效果消退后，患儿会如成人酒醒一般得到恢复，不会遗留“影响”。恰恰相反，如果小儿手术不进行麻醉，反而会增加手术危险，甚至因此造成“小儿被吓变傻”, 这绝不是危言耸听！,谢谢！,
